医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径

医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径本表满分为分,分值供参考,可能是专家在打分时考虑的权重70分评审内容得分值第一步【参加晨会交接班】评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况

1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况

0.

52.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合，值班医生对护士交接班内容是否进行重点补充，护土长、主任对整个1晨会交接班是否进行点评，对重点特殊患者的诊疗是否提出意见等）

3.现场查看或访谈患者，了解四级手术患者或危急重症患者床旁

0.5交接班情况

4.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、

0.5人员排班是否符合要求等）

5.查阅科室值班人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、

0.5值班时间是否符合要求等）第二步【三级（主任）查房】评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者，参与科主任查房

1.查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理1等）

2.查看医师查房情况（含流程准确、各级医师分工履职，特别是1主管医师或住院医师询问病史、体格检查、问题解决等）

3.查看查房质量情况（含示范互动，特别是上级医师或主治医师1对诊断治疗建议等）

4.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核

25.查阅该患者住院病历，追溯各级医师每周查房次数（住院1时间短者另选病历）以及医疗决策与实施权限是否符合实际情况第三步【查阅病历】

一、根据该患者住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历）

1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况

22.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会1诊意见是否明确

3.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况

14.查阅科室评审期内会诊登记本，包括年度医院大会诊登记、多2学科会诊登记、专家外出会诊（手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等

二、继续检查疑难病例讨论（或多学科诊疗）（若无则另选病历）

1.参加人员到位情况科主任主持（特殊情况下医院领导、医务1部人员主持），多学科专家、护士长及相关人员参加

2.讨论发言质量包括疑难问题是否突出、专家意见是否体现多2学科诊疗、讨论结论与内容是否相符、记录是否完整、主持人是否审核并签名

3.查阅科室评审期内疑难病历（或多学科诊疗）讨论登记本，2追溯讨论质量

三、查看抗菌药物分级管理

1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单，选择相关药物；3从在架病历中随机抽取3份病历，核查抗菌药物使用的合理性（适应证、品规、剂量、疗程、联合）

2.查看病历中抗菌药物的处方权限，包括科室医师技术档案中有2无医师权限目录、医院授权系统中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹

3.查看评审期内科室抗菌药物日常使用、分析、反馈、持续改进2报告，核查病程记录中抗菌药物使用有无临床药师会诊指导，有无适应证与不良反应分析、有无疗效评价

4.查看医院抗菌药物分级（含限制级、非限制、特殊使用级）管1理目录，核查与科室应用是否保持一致

5.查看医院抗菌药物遴选、采购、处方、剂与评价使用流程，药2事委员会年度持续改进简报，抗菌药物细菌耐药指标监测与分析改进等情况

四、查阅新技术和新项目准入与临床应用（若无则从医院技术总清单中选取1项新技术）

1.查看病历与病程记录，追溯新技术和新项目开展与医院科室新2技术清单是否吻合核查技术资质与专业人员范围、实施授权、医疗技术档案、项目清单更新的情况

2.查阅伦理与知情同意资料，有无技术风险、不良反应、替代方2案；查阅医疗技术管理委员会日常监管与问题持续改进决策情况

3.查阅2名以上医师个人技术档案，包括评审期内新技术和新项2目培训、学习、进修、开展应用、年度奖励等情况

4.查阅科室评审期内新技术和新项目总例数、临床应用、不良反2应、投诉、年度奖励情况

5.查阅医院评审期内新技术和新项目临床应用（含项目申报、伦2理评价、审批、开展、再评估）、年度评审奖励情况第四步【现场检查危急重症抢救］

1.查看病危患者病历及抢救记录（若无则另选病历）

（1）查看病情观察、人员到位、急救决策、急救技术、设备设施、1启动时间等情况

（2）查看病情诊断、三级查房、治疗措施等情况1

（3）查看抢救记录完整、及时（6小时内）情况

12.现场查看抢救室设施设备、抢救车内药品（15种）与物品等资2源配置情况

3.查看急救技能考核情况，包括抢救设备使用、急救小组或多学2科诊疗团队救治流程、科间协作等资源紧急调配与绿色通道畅通等情况

14.查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况

5.查看危重患者记录本，了解评审期内科室急危重患者收治范围、2转出转入及救治成功率等情况第五步【死亡病历管理］

1.查看死亡病例讨论记录在科室抽取1份死亡病历，追溯制度落实情况评审期内若无，从其他科室调取1科主任主持、全科人员参加，必要时邀请主管部门负责人、相1关科室人员参加2查阅讨论质量，讨论是否在患者死亡后1周内完成、病情演变1过程及死亡原因是否分析、抢救措施是否合理3查阅死亡病例尸检及器官捐献情况，未尸检的有无原因记录、进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论；查看是否具1有器官捐献条件，与人体器官获取组织Organ ProcurementOrganizations,0P0是否联系，沟通是否到位

2.查看评审期内科室死亡病例讨论登记本，核查死亡病例是否有2讨论、讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实第六步［手术管理］

1.查看病历术前讨论记录包括介入治疗、微创治疗、内镜治疗等有创操作技术1主刀医师主持必要时科主任主持，手术组成员参加术前讨1论时间节点符合要求手术医嘱、手术申请、手术知情同意是否在术前讨论后实施到位2术前检查是否到位、术前准备是否充分、术前诊断是否明确、1手术方式是否清晰、知情同意书是否签署、讨论记录是否完整3明确术前讨论范围，是否经医疗管理部门审定，讨论结果与手2术方式符合程度

2.查阅手术相关记录1手术记录是否主刀医师书写？核查手术组人员的准确性、手1术过程描述的真实性、处理措施的科学性、手术治疗的有效性2麻醉访视记录麻醉师在术前、术后是否及时访视、处1置？3术后观察记录主管医师在术后是否按时记录病情变化、及时1处理各种情况？

3.手术分级管理查看病历记录1抽查3份手术病历，核查主刀医师及各级手术医师资质，是否1符合医院分级目录清单和授权管理2追踪科室手术医师技术档案核查医师开展手术的年限、手术1数量、手术效果、手术质量、安全指标完成情况及年度考核结果3追踪医生手术资质与授权的动态评估和管理情况14查看科室手术、麻醉、镇痛、介人治疗、腔镜诊疗等高1风险技术操作的目录5追溯医院手术分级管理与资质授权制度及其落实情况，查阅手1术分级管理目录第七步【核心制度培训与效果］

1.随机抽查3名员工，考核其对医疗质量安全核心制度知晓情况1含专册、培训、成效

2.查看院科两级对核心制度开展培训、日常督导检查与问题点持2续改进措施的案例注评审专家在内科、外科同步检查评分，取平均分首诊负责制、危急值、临床用血、手术安全核查、分级护理.、杳对制度、病案管理.、电子病历、信息安全、总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖等核心制度融入此表中。