妊娠期高血压疾病诊治的相关问题

妊娠期高血压疾病诊治的相关问题妊娠期高血压疾病hypertensive disordercomplicatingpregnancy,HDCP是产科最常见的并发症，发病率为3%5猊是孕产妇死〜亡的主要原因之一近年来，随着对HDCP研究的不断深入,对该疾病的认识越来越明确，有关HDCP的命名和分类发生变化2000年美国国立卫生研究院National Instituteof Health,NIH的妊娠期高血压工作组Working Groupon HighBlood Pressurein Pregnancy首先引入了HDCP的概念，并废除了“妊娠诱导的高血压pregnancy inducedhypertension,PIH”的概念，对几个关键概念进行了重新定义［1］为此，2002年美国妇产科医师学院American Collegeof ObstetriciansandGynecologists,ACOG进一步完善了有关定义和临床诊治规范［2］随后,英国、澳大利亚、加拿大等国家相继制定了各自的指南我国的《妇产科学》五年制［3］及八年制［4］教材中也作了相应修改这些改进体现了科学的进步,更准确地反映了疾病的严重程度,有利于临床诊治,但不可避免地带来了一定的混乱本文就近年来国际上关于HDCP的命名、分类以及诊治原则作一解读，供各位同仁参考

一、定义和分类一HDCP是以高血压为特点的一类疾病高血压是HDCP的共同特征,包括:高血压患者妊娠和妊娠后出现高血压两大类疾病具体分为妊娠期高血压gestational hypertension子痫前期preeclampsia一子痫eclampsia、妊娠考虑病情的严重程度和胎儿的成熟程度孕龄〈34周的子痫前期患者,胎儿发育不成熟，均需首先考虑可否期待治疗，如病情加重可考虑终止妊娠;孕龄在3436周期间，〜胎儿发育基本成熟，病情稳定,可考虑在密切监测下继续妊娠孕龄在37周后,胎儿已经成熟，应首先考虑终止妊娠对于期待治疗的HDCP,需要密切监测病情、并发症和胎儿在宫内的安危

5.促胎肺成熟:对于需要在妊娠34周前终止妊娠的子痫前期患者,应用糖皮质激素促胎肺成熟有利于提高胎儿的存活率

6.产后处理由于产后大量的细胞外液回流,产后36d循环血容量〜急剧增加，血压可能进一步升高,约25%的子痫前期患者在产后病情加重因此,HDCP的产后处理十分重要主要的处理原则如下产后36d,需要〜密切监测血压的变化和并发症，直到血压恢复正常且并发症得到改善;血压升高者仍需降压治疗对于严重的子痫前期和妊娠期高血压患者,产后需要确认是否存在慢性高血压、隐匿性肾脏疾病和高凝倾向重度子痫前期患者，特别是早发型重度子痫前期患者,2年内或10年后再次妊娠者,子痫前期复发可能高;肥胖者建议控制饮食、减肥，以降低再次发生子痫前期的风险，倡导健康的饮食和生活习惯总之,随着循证医学的发展,有关HDCP的诊断、评估和处理的证据越来越多，诊治的原则和规范越来越明确，如重度子痫前期中硫酸镁的应用、降压药物的选择和应用、地塞米松促胎肺成熟的效果和用法等但是，也有部分论述缺乏足够的循证依据，如HDCP的分类在ACOG的指南中仅为m级证据,在2008年SOGC的指南中仅为HB级证据还有部分内容目前尚在争议中，如在轻度子痫前期中是否需要应用硫酸镁、产后随访和干预等内容有待于进一步研究对于临床医生，循证医学的最大贡献是改变诊治思路，依据证据指导医生的临床行为,切忌根据个人观点随意修改临床处理原则合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期妊娠期发生的高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫等,这类疾病的病因和发病机制不同于慢性高血压，是不同的疾病因此，在思考诊治策略、病因研究等方面需要区别对待

（二）妊娠期高血压和子痫前期妊娠期高血压疾病是指在妊娠20周后出现的高血压，但无蛋白尿,且血压在产后12周内恢复正常子痫前期定义为血压升高，同时伴有蛋白尿的出现根据定义,妊娠期高血压应该为回顾性诊断在妊娠期诊断的妊娠期高血压有3种发展趋势

（1）全部孕期和产后均未出现蛋白尿，产后12周内血压恢复正常，则确诊为妊娠期高血压；

（2）在血压升高时无蛋白尿，但以后随诊过程中，一旦出现蛋白尿，即诊断为子痫前期；

（3）即使全部孕期没有蛋白尿出现,在产后12周血压仍未恢复正常，应该诊断为慢性高血压事实上，约有1/4的妊娠期高血压患者在数天或数周后出现蛋白尿，发展为子痫前期

[2];还有10%的子痫患者抽搐时未发现蛋白尿

[5],10%^20%的溶血、肝酶升高、血小板减少（hemolysis,elevatedliverenzymes,low platelets,HELLP）综合征亦可发生在蛋白尿出现之前[6-7]因此,对孕期血压升高的孕妇，即使尚未出现蛋白尿，仍需警惕病情加重的可能蛋白尿是HDCP病情加重的标志持续、逐渐加重的蛋白尿使母胎的风险急剧增加大量高血压孕妇的肾组织活检研究表明，蛋白尿出现是肾小球病变的特征性表现,临床发生的子痫前期可能是隐匿性病理生理过程的终末表现,这个病理生理过程可能早在胚胎种植期就开始了因此,高血压和蛋白尿是诊断子痫前期的两个必要条件三重度子痫前期随着子痫前期的病情加重，孕妇几乎所有的重要脏器均受到不同程度的影响，如脑、心、肺、肝、肾等重度子痫前期的诊断除了高血压和蛋白尿进一步恶化,还包括那些反映孕妇和胎儿器官损伤的指标在认识重度子痫前期时还需要注意以下几方面

1.在重度子痫前期的诊断中，除了孕妇的指标还包括胎儿的指标在某些子痫前期患者中，孕妇的症状和体征可能不严重，但如出现了胎儿的并发症，临床还是要诊断为重度子痫前期在AC0G2002的指南中，胎儿并发症包括羊水过少、胎儿发育受限和胎儿窘迫加拿大妇产科医师学会Society ofObstetricians andGynecologists ofCanada,SOGC2008的指南中，胎儿的并发症包括羊水过少、胎儿生长受限、死胎、脐动脉舒张期末血流缺失或反流

2.孕妇的血压和蛋白尿不是判断病情的惟一指标在很多病情十分严重时，血压和蛋白尿的改变可能并不明显如子痫抽搐或HELLP综合征患者血压亦可能在140/90mm Hglmm Hg=

0.133kPa以下

3.子痫前期的病情进展缓急不一部分患者在很短的时间内从轻度子痫前期转化为重度子痫前期,亦有部分患者直到分娩仍为轻度子痫前期因此,一旦诊断为子痫前期,就需要定期评估病情,密切监测母胎并发症

4.子痫前期的发病孕龄亦是判断病情严重程度的指标S0GC2008把孕34周前发病也作为重度子痫前期的指标之一［8］四子痫前期的伴发疾病comorbid conditions在评估子痫前期的病情时，除了考虑疾病本身的严重程度,还要考虑妊娠合并的其他并发疾病2008年,SOGC提出了伴发疾病的概念［8］o子痫前期的伴发疾病指除了妊娠因素外合并有其他疾病,导致病情加重,预后不良，尚需要额外的抗高血压治疗,重新制定降压治疗的指征和血压控制范围这类疾病指心血管疾病的主要高风险因素,如1型或2型糖尿病、肾实质或肾血管病变、心血管疾病等五HELLP综合征Weinstein［9］把重度子痫前期发生溶血、肝酶升高和血小板减少称为HELLP综合征血管内溶血的诊断指标包括外周血涂片发现破碎的红细胞和乳酸脱氢酶lactate dehydrogenase,LDH升高，溶血和肝脏受损均可导致LDH升高其他指标包括谷丙转氨酶aspartateaminotransferase,AST升高、胆红素升高

20.5u mol/L和血小板降低〈100X109/L［10］o发生完全性HELLP综合征时，患者预后较差约70%的HELLP综合征发生在妊娠期,30%发生在产后［11］孙瑜和杨慧霞［12］报道，即使是轻度子痫前期患者,亦可能发生HELLP综合征HELLP综合征虽然被认为是子痫前期的并发症，但仍可以发生在子痫前期临床表现不明显的情况下［6］o10%的HELLP综合征患者发病时血压在正常范围Stella等［13］报道了1例HELLP综合征患者无高血压和蛋白尿，以肺栓塞为首发症状，随后发生肝被膜下血肿的病例子痫前期患者中，仅有1项或2项HELLP指标异常者,称为部分性HELLP综合征，这部分患者仍要引起重视［14］与完全性HELLP比较,部分性HELLP的预后相对较好;但与无HELLP的重度子痫前期相比,早产、子痫的发病率明显升高［15］,围产儿死亡率仍明显升高［16］

二、诊断思路

1.判断是否存在子痫前期:根据HDCP的分类，临床根据发病孕龄和是否存在高血压和蛋白尿就能诊断是否存在妊娠期高血压或子痫前期（表Do由于三分之一的妊娠期高血压患者在随后的妊娠过程中可能发展为子痫前期，因此,这类孕妇在全部孕期和产后需要加强母胎监护

2.判断是否为重度子痫前期一旦诊断为子痫前期，需要全面检查,综合评估病情严重程度诊断重度子痫前期的指标除了血压进一步升高（^160/110mm Hg）和尿蛋白加重外,还需要进行一系列的实验室检查和辅助检查，了解是否存在孕妇重要器官和系统的损伤，以及胎儿并发症（羊水过少、脐动脉血流反流或缺失、胎儿发育受限和死胎）

3.是否存在特殊情况:新的分类标准的重大进步在于把母胎并发症纳入到重度子痫前期的诊断指标中，更准确地反映了病情的严重程度但仍有一些特殊情况

（1）妊娠34周前发病的子痫前期称为早发型子痫前期,存在孕期病情加重的可能妊娠34周前发病的妊娠期高血压有50%在以后发展为子痫前期

（2）HDCP合并有其他疾病时母胎预后不良当子痫前期并发心血管疾病高风险因素，如糖尿病、肾脏实质或血管疾病、心血管疾病、系统性红斑狼疮等，病情可能加重,需要重新制定治疗计划,严格控制血压

（3）从轻度子痫前期发展为重度,可能为缓慢的过程,也可能迅速加剧有些患者首次就诊时就表现为严重的疾病；还有些患者已经出现严重的并发症时，血压和蛋白尿的改变仍很轻微

三、子痫前期的预测和预防大量的病因学研究提示子痫前期患者在妊娠早、中期就存在胎盘血管重铸障碍,该理论为子痫前期的预测提供了理论基础为此,许多科学家进行了长期的探索，但是,至今尚未发现理想的能准确预测子痫前期发生的方法尿酸是最广泛应用的预测指标，但其预测子痫前期的阳性预测值仅为33%,临床应用价值尚未得到肯定子宫动脉的多普勒指标在低危人群中预测子痫前期被认为是无效的［2］oS0GC

（2008）推荐根据一般情况、分娩史和本次妊娠的病史特点把孕妇分为子痫前期的高危和低危人群（表2）,并针对不同人群采取不同的孕产妇保健策略［8］当出现1个重要指标或2个一般指标时,子痫前期的发病风险升高24倍,定义为高风险人群在英国，要求在〜妊娠早期初诊时进行子痫前期风险评估，若为高风险人群，需要加强孕产妇保健和监测数十年来,许多科学家针对子痫前期的预防开展了大量的研究,文献报道的预防子痫前期的方法有小剂量阿司匹林［17］、钙剂［18］、低盐饮食［19］、多种维生素（含叶酸）［20］、运动、深海鱼油、维生素C和E等研究对象主要分为低危人群和高危人群针对不同的人群效果不同大部分文献把高危人群定义为孕妇年龄＜18岁、翻身试验阳性、多胎、妊娠前高血压或前次妊娠并发子痫前期史目前针对低危人群预防均不理想，但针对高危人群的预防可能有一定的效果［21］o对低钙的患者补充钙剂（lg/d）,高危人群应用小剂量阿司匹林可以降低子痫前期的发病率［17,22］戒烟、戒酒、围孕期服用多种维生素（含叶酸）有一定的保健效果［23］o高血压疾病患者需要低脂饮食,但是否可以降低子痫前期发生的依据不足肥胖是子痫前期的高风险因素，理论上控制饮食减肥可以降低子痫前期的发病风险，但目前尚无足够的证据［8］

四、治疗HDCP是妊娠相关疾病,妊娠本身诱导妊娠期高血压和子痫前期的发病，加重妊娠前存在的高血压疾病终止妊娠是惟一有效的、针对病因的治疗方式,但过早终止妊娠会导致胎儿并发症增加因此,HDCP的处理原则是控制病情、预防并发症、适时终止妊娠

1.一般处理:对于所有HDCP患者，尚无证据提示低盐饮食、低糖饮食、心脏病健康饮食等可改善血压和蛋白尿相反,一项观察性的研究表明在子痫前期孕妇中低盐饮食不仅不能降低血压，而且使血容量减少，加重病情［24］针对HDCP患者,医护人员往往劝说患者注意休息、减少工作强度、解除紧张情绪，但至今尚无足够的证据表明运动、休息、解除紧张情绪等有利于HDCP对于是否需要住院治疗，观点不同妊娠期高血压患者住院后严格卧床休息可以降低严重高血压RR=O.58,95%CI:

0.38飞.89和早产RR=O.53,95%CI:

0.

290.99的发病率［25］但亦有研究表〜明子痫前期患者住院后并不改善预后［26］o对于重度高血压和重度子痫前期患者,建议住院治疗但是,轻度子痫前期和轻度的妊娠合并高血压患者,S0GC和AC0G均建议门诊随访［2,8］这部分患者需要在医院全面评估病情,排除重度子痫前期和重度高血压疾病门诊随访有留院观察和家庭保健两种形式,采用家庭保健的患者应该有正规的产前家庭监护计划决定是否采用家庭保健的因素包括患者居住地与就诊医院的距离、提供足够的保健能力、患者的依从性、血压的稳定性以及病情稳定无伴发疾病等［26-27］由于我国缺乏相应的产前家庭监护规范，因此,尽量建议住院治疗

2.降压治疗妊娠期高血压较为严重的是子痫前期患者，而大部分严重子痫前期患者的血压在发病前往往在正常范围，因此,子痫前期的血压升高多是急性高血压,无论是否存在临床症状，均需要降压治疗子痫前期患者的血压要求控制在130~155/80~105111nl Hg以下SOGC建议,如有合并症，降压治疗应更加积极,应控制在139/89mm Hg以下［8］常用的降压药有拉贝洛尔、硝苯地平、苯屈嗪等，硫酸镁不作为降压药物使用

3.硫酸镁:硫酸镁是控制子痫发作最有效的药物,在重度子痫前期中应用硫酸镁可以预防子痫发作，但轻度子痫前期患者是否应用硫酸镁目前尚无定论用法:硫酸镁首剂4g静脉推注，lg/h静脉维持;若子痫复发,24g静〜脉推注对于子痫患者,硫酸镁控制子痫复发的效果明显优于苯妥英钠子痫前期患者应用硫酸镁可使子痫发作的风险降低一半RRR.41,95%CI:

0.29~

0.58,且优于苯妥英钠;胎盘早剥的发病率亦明显下降RR=

0.64,95%CI:

0.

530.83但硫酸镁的副作用也明显增加与苯妥英钠比较，〜呼吸障碍明显增加

1.3%与

0.4%,RR=

3.61,95%CI:

1.

0112.91〜在妊娠期高血压和轻度子痫前期患者中应用硫酸镁,子痫的发病率降低，但剖宫产率和孕妇的副作用明显增加因此,妊娠期高血压和轻度子痫前期患者是否应用硫酸镁尚存在争议［27-28］

4.终止妊娠因为胎盘是子痫前期-子痫发病的起源，因此，终止妊娠是治疗子痫前期-子痫最有效的方法但何时终止妊娠需要综合。