广东建筑施工项目安全生产标准化评定申请表

广东省建筑施工项目安全生产原则化评估申请表工程名称:工程地点:施工单位:监督机构:广东省住房和城镇建设厅制工程概况工程名称施工许可证工程地点号ID之（延米）动工日期建筑规模地上层，工程造价万元竣工日期地下层单位名称建设单位法定代表人项目负责人单位名称监理单位法定代表人总监理工程师单位名称法定代表人技术负责人施工总包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证协议造价万元编号单位名称法定代表人技术负责人专业承包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证协议造价万元编号单位名称法定代表人技术负责人劳务分包单位项目负责人专职安全员安全生产许可证协议造价万元编号项目自评序号自评内容自评状况1每月根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59）等进行自评厂无厂有因安全生产工作受到住房和城镇建设主管部门奖励状况（包括通2厂无厂有报表扬、表扬奖励）因安全生产工作受到住房和城镇建设主管部门惩罚状况（包括通3厂无厂有报批评、行政惩罚）4建设主管部门和安监机构实行安全生产动态管理安全扣分状况厂无厂有5贯彻建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改告知状况厂无厂有6项目发生生产安全责任事故状况厂无厂有7项目负责人在施工现场工作时间符合规定的1证明材料厂无厂有施本企业所施工日勺___________________________________工程项目已经竣工，工现提交项目安全生产原则化自评材料，保证材料日勺真实性并乐意承担法律责任自评单总结如下位考评申厂优良厂合格厂不合格请法定代表人（签名）（公章）年月日建设单位审（公章）核意见年月日监理单位（公章）审核年月日。