油船靠泊船厂码头清舱作业企业备案申请表

油船靠泊船厂码头清舱作业企业备案申请表编号单位名称注册地法定代表人（主要负姓名联系电话责人）身份证号姓名联系电话联系人身份证号请提供以下资料的复印件或电子版，并在对应项后打“，企业营业执照复印件清舱作业单位资质证书复印件□安全管理人员、特种作业人员及清舱作业从业人员备案资料清单培训合格证书复印件口码头防火、防爆、应急装备等相关证明材料□人员识别系统与视频监控系统安装及运行证明材料□专职消防队配备材料□码头应急装备配备材料口码头人员识别系统与视频监控系统安装材料口主要负责人承诺本单位郑重声明，以上所填内容真实有效，提供的所有备案资料均真实无误本单位承诺严格遵守国家及地方有关安全生产、环境保护等法律法规，确保清舱作业安全有序进行，积极配合监管部门检查与指导，及时报告重大安全隐患及事故情况单位负责人签字____________________________________日期_________年—月—日评审组专家意见一年一月—日属地应急部门意见单位负责人签字________________________日期—年—月—日市应急部门意见单位负责人签字________________________日期一年—月—日备注备案登记表一式三份，一份由申请单位留存。