《问诊和基本检查》课件

问诊和基本检查医疗服务中至关重要的步骤了解患者的健康状况、诊断疾病、制定治疗方案课程目标掌握问诊基本技能熟悉基本检查方法了解病历书写要点熟练掌握问诊技巧，有效获取患者信息掌握常见检查步骤和操作方法，准确评估规范书写病历，准确记录患者信息和诊断患者状况结果什么是问诊？问诊是医生与患者之间的沟通，获取病史和症状信息问诊也是医生收集信息的过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家医生根据这些信息，判断患者的病因和病情族史、生活史等问诊的目的是帮助医生诊断疾病，制定治疗方案，并评估治疗效果问诊的重要性了解病情建立信任避免误诊问诊是医生获取病史和症状的唯一途径，与患者建立良好的沟通，增进患者对医生详细询问病史和症状，可以帮助医生避免为诊断和治疗提供依据的信任，有助于治疗效果误诊，提高诊断准确性问诊的基本流程建立患者关系1与患者建立良好的医患关系，消除患者紧张情绪，以便更好地进行问诊收集患者信息2询问患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业等信息，以方便了解患者的具体情况询问患者症状3详细询问患者的症状，包括发病时间、部位、程度、诱因、缓解因素等，以了解患者的具体病情病史询问4询问患者的既往病史、个人史、家族史、生活习惯史等，以了解患者的健康状况和疾病风险体格检查5进行必要的体格检查，包括一般检查、系统检查和特殊检查，以更深入地了解患者的病情问诊是诊断疾病的第一步，也是非常重要的一个环节通过问诊，医生可以了解患者的病情，为下一步的诊断和治疗提供依据症状询问注意事项引导患者描述注意细节引导患者清楚地描述症状出现的时间、地点、诱因、缓解因素例如，疼痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状等等鼓励患者详细描述症状，避免主观臆断避免引导记录完整避免用暗示性的问题引导患者，应尽量客观地询问，避免主观推详细记录患者的症状描述，包括患者自己的理解和感受，为后续断影响诊断诊断提供更多信息既往病史询问要点

11.既往重大疾病

22.既往手术史了解患者是否患过重大疾病，例如肿了解患者是否接受过手术治疗，手术种瘤、心脏病、糖尿病、肝炎等，以及治类、时间、手术效果以及术后并发症疗情况和预后等

33.既往外伤史

44.既往过敏史了解患者是否遭受过外伤，包括骨折、了解患者是否对药物、食物、花粉等有脑震荡、烧伤等，以及治疗情况和预过敏反应，以及过敏反应的类型、程度后和处理方法个人史询问重点出生情况童年期包括出生时间、地点、出生体重、是否足月、主要询问是否患过传染病、是否有过重大疾是否有难产、是否有先天性疾病等病、是否做过手术等教育经历预防接种史了解患者的教育水平、是否接受过高等教育、了解患者是否按时接种过疫苗，是否接种过狂是否从事脑力劳动等犬疫苗、乙肝疫苗等家族史询问内容遗传病史传染病史12询问患者家族中是否存在遗传了解患者家族中是否有人患过性疾病，例如高血压、糖尿传染病，例如结核病、乙肝病、心脏病等等精神疾病史肿瘤史34询问患者家族中是否有人患过询问患者家族中是否有人患过精神疾病，例如精神分裂症、肿瘤，例如胃癌、肝癌、肺癌抑郁症等等生活习惯询问内容饮酒和吸烟运动习惯睡眠习惯饮食习惯询问患者日常饮酒和吸烟情询问患者日常运动情况，包括询问患者的睡眠时间、睡眠质询问患者日常饮食习惯，包括况，包括饮酒频率、酒量、吸运动类型、频率、强度、持续量、睡眠习惯等例如，是否进食时间、食物种类、食量、烟量、戒烟史等时间等经常熬夜，是否失眠或多梦偏好等全面系统检查步骤体格检查顺序1体格检查的顺序一般按照解剖学顺序进行，从头到脚，从外到内，以确保不会遗漏重要的体征检查方法2常用的检查方法包括视诊、触诊、叩诊和听诊，不同的检查方法适用于不同的部位和疾病检查注意事项3检查过程中要注意患者的感受，保持良好的沟通，并注意安全，避免造成患者的伤害一般检查方法视诊触诊叩诊听诊观察患者体态、步态、面用手触摸患者身体，可以感用叩诊锤或手指轻叩患者身用听诊器听取患者的心脏、容、神志等，可以初步判断受皮肤温度、湿度、弹性以体，通过声音判断脏器的性肺脏、肠鸣等声音，可以判患者的健康状况及脏器的位置、大小、形态质、大小、位置等断其功能是否正常等颜色检查观察皮肤颜色判断皮肤颜色变化原因结合其他症状观察患者皮肤颜色，注意是否有苍苍白可能与贫血、缺氧有关；发红可将皮肤颜色变化与其他症状结合起来白、发红、发黄、发黑等异常变化能与发热、炎症有关；发黄可能与黄综合分析，判断病情疸有关；发黑可能与瘀血、色素沉着有关触诊检查触诊检查脉搏触诊淋巴结触诊器官触诊触诊是指用手指触碰病人的身通过触诊病人桡动脉，可以了通过触诊淋巴结，可以判断其触诊可以了解肝脏、脾脏、肾体，感受其组织的温度、质解心率、心律和脉搏的强弱大小、硬度、活动度、有无压脏等器官的大小、位置、形地、形状、位置和活动度等痛等状、质地、表面情况等敲诊检查

11.敲诊法

22.敲诊锤敲击人体表面，通过声音判断器官或组使用橡胶或木质敲诊锤，避免产生过强织病变或过弱的声音

33.敲诊位置

44.声音判断根据检查部位，选择合适的敲诊位置，通过敲诊声音的变化，判断器官或组织例如胸部、腹部等的密度、形状、大小等听诊检查听诊器听诊方法常见声音听诊器是进行听诊检查的重听诊检查时，医生通常会将听诊检查可以帮助医生识别要工具它可以将人体内部听诊器放在患者的胸部、腹各种疾病，例如心脏病、肺的声音放大，以便医生能够部或背部，并仔细聆听炎、肠胃炎等清楚地听到心脏、肺部、肠道等器官的声音特殊检查方法心电图超声检查记录心脏电活动，诊断心律失利用声波检查脏器结构和功能，常、心肌缺血等疾病诊断心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病等X光检查内镜检查利用X射线检查骨骼、肺部等，将内镜插入人体腔道或器官进行诊断骨折、肺炎等疾病检查，诊断消化道疾病、呼吸道疾病等皮肤检查颜色质地皮疹弹性观察皮肤颜色，判断是否存在触摸皮肤，判断皮肤是否湿检查皮肤是否存在皮疹、斑轻轻捏起皮肤，观察皮肤弹苍白、黄疸、发绀等异常润、干燥、粗糙、光滑等点、丘疹、水泡等异常性，判断是否存在水肿或脱水等头颈部检查头部检查颈部检查观察患者头发、头皮、面部、耳检查患者颈部淋巴结、甲状腺、朵、眼睛、鼻子、口腔，是否有气管、食管等，是否有肿大或异异常情况常检查方法使用肉眼观察、触诊、听诊等方法，对头颈部进行检查胸部检查听诊视诊听诊心音和呼吸音，判断是否有异常观察胸廓形态，呼吸运动幅度，皮肤颜色等触诊叩诊触诊胸廓，判断是否有异常叩诊胸廓，判断肺部是否有积液或实变腹部检查腹部视诊腹部触诊腹部叩诊腹部听诊观察腹部形态、颜色、运动、通过轻柔触碰检查腹部器官的通过叩击腹部，可判断腹腔内通过听诊器倾听腹部肠鸣音、血管等，可发现腹部肿块、腹位置、大小、形状、质地、压器官的大小、形态、有无积液血管杂音等，可判断肠蠕动情壁静脉曲张等异常情况痛等，可发现肝脾肿大、腹部等，例如肝脏大小、脾脏肿况、有无血管狭窄等包块等大、腹水等四肢及脊柱检查四肢检查脊柱检查观察四肢外形、皮肤、肌肉，检查关节活动观察脊柱形态，如脊柱是否直立、有无侧度、肌力、感觉等注意四肢是否有肿胀、弯、驼背等检查脊柱的活动度，如屈伸、畸形、疼痛、运动障碍等异常情况侧弯、旋转等触诊脊柱，检查脊柱的疼痛、压痛等情况神经系统检查

11.意识状态

22.脑神经功能清醒、嗜睡、昏迷，评估患者检查患者视力、听力、味觉、对周围环境的反应能力嗅觉、面部表情、语言功能

33.运动功能

44.感觉功能评估患者四肢肌力、肌张力、检查患者触觉、痛觉、温度运动协调性、步态觉、位置觉等感觉功能生命体征检查体温脉搏体温是人体内部热量平衡的表脉搏是心脏跳动时产生的搏动，现，通过体温计测量，反映人体通过触摸桡动脉等部位测量，反基础代谢水平映心率和心律情况呼吸血压呼吸是人体吸入氧气呼出二氧化血压是指血液在血管内流动时对碳的过程，通过观察呼吸频率和血管壁产生的侧压力，通过血压深度测量，反映呼吸功能计测量，反映心血管功能辅助检查介绍

11.补充诊断信息

22.评估病情进展辅助检查可以提供更详细的病通过跟踪辅助检查结果的变情信息，补充问诊和体检结化，可以监测疾病的进展和治果疗效果

33.制定治疗方案

44.预防疾病辅助检查结果为医生提供更多某些辅助检查可用于早期发现诊断依据，帮助制定更精准的疾病，例如体检中的肿瘤筛治疗方案查实验室检查血液检查血液检查是诊断疾病最常用的方法之一，可以帮助医生了解患者的血液成分和功能例如，血常规检查可以判断患者是否有贫血，血生化检查可以判断患者的肝肾功能等影像学检查X光检查超声检查X光检查利用X射线穿透人体，拍摄人体内部超声检查利用超声波扫描人体内部器官，可以影像，可以帮助医生诊断骨折、肺部疾病等疾诊断心脏病、肝脏疾病、妇科疾病等病CT检查核磁共振检查CT检查利用X射线和计算机技术，获得人体器核磁共振检查利用磁场和射频波，获得人体器官的断层影像，可以诊断肿瘤、脑血管病等疾官的影像，可以诊断脑肿瘤、脊髓病等疾病病内镜检查胃镜检查肠镜检查支气管镜检查通过食道将内镜插入胃部，观察胃黏膜的通过肛门将内镜插入肠道，观察肠黏膜的通过鼻腔或口腔将内镜插入气管，观察气状况，可用于诊断胃炎、胃溃疡、胃癌等状况，可用于诊断肠炎、肠息肉、肠癌等管和支气管的状况，可用于诊断支气管疾病疾病炎、肺癌等疾病功能检查评估器官功能辅助诊断疾病监测治疗效果功能检查评估心脏、肺、肾等器官功功能检查可帮助医生诊断某些疾病，功能检查可以监测药物治疗的效果，能，帮助诊断疾病，监测病情变化如心血管疾病、呼吸系统疾病、消化判断治疗方案是否有效，及时调整治系统疾病等疗策略病历书写要点清晰准确及时记录字迹工整，避免涂改及时记录患者的病情变化内容完整规范书写涵盖患者所有重要信息按照医疗规范书写格式病历记录示例病历记录是医患沟通的桥梁，也是临床决策的重要依据完整、准确的病历记录可以有效避免医疗纠纷，保障医患双方权益一份完整的病历记录通常包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、生活习惯、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容每个部分都需要详细记录，并使用规范的医学术语课程小结本课程介绍了问诊和基本检查的重要性、步骤以及方法熟练掌握问诊技巧和基本检查方法，可以帮助医务人员更好地了解患者病情，制定合适的治疗方案。