医疗质量与安全管理改进方案

有关下发《医疗质量安全和持续性改善实行方案》日勺告知各科室医疗质量与安全是医院发展之本，优质日勺医疗质量必然产生良好日勺社会效益和经济效益为对的有效实行原则化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定《郭城诚信医院医疗质量与安全管理和持续改善实行方案》，请各科室认真学习，并遵照执行医疗质量与安全管理和持续改善实行方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质日勺医疗质量必然产生良好日勺社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，为对的有效的实行原则化医疗质量与安全管理结合我院实际，特制定本方案一指导思想（-）实行全面质量与安全管理和全程质量控制建立从患者到医院，包括门诊医疗、病房医疗和部分医院医疗活动的全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的I平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻

（二）以规章制度和医疗常规为根据，并不停修订完善

（三）强化医疗关键制度及监督措施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大程度时引导到对时的J诊断方案中

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊断活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施二管理体系全程医疗质量控制系统日勺人员构成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系一医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会游园领导和专家专家构成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作日勺第一责任者医务部、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全职能部门，其职责分述如下

1、医疗质量与安全管理委员会职责1全面负责全院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理2负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划3审议医务部制定日勺有关医疗质量与安全管理的实行措施对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改善意见4对全院医疗、护理和医技工作中日勺安全隐患提出指导性意见和改善规定5制定医院新技术、新措施准入管理制度和规定认定医院新技术、新措施的等级和临床价值，决定对医院新技术、新措施的准入6讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过错和事故等事件的I性质、存在问题,提出院内处理意见波及欧I责任科室或负责人应回避及整改意见7提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训日勺规定并检查贯彻状况8质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录

2、医务部质量控制办公室职责

（1）医务部质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控

（2）搜集科室主任和质控小组反应日勺医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量与安全管理委员会汇报

（4）搜集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量记录成果，分析、确认后，通报对应科室人员并提出整改意见

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核成果，以便与绩效挂钩

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责科室是医疗质量与安全管理体系时重要构成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者科室质控小组职责如下

1、各科室医疗质量与安全管理小组有科主任或副主任、护土长和其他有关人员3-5人构O

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到人，与绩效工资挂钩

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识

4、搜集本科是有关问题，并提出整改措施建医疗质量与安全问题反馈给有关职能科室部门

（三）医务人员自我管理医疗质量与安全是医务人员运用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同步进行，很难对医疗服务进行检查，及合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格也许产生严重后果，难以纠正，可见，环节质量与安全管理管理十分重要

1、职工自觉履行好岗位职责全院各岗位人员均有自己的岗位职责，必须严格自觉履,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要常常开展履职教育

2、抓好科室质量与安全管理科室质量与安全管理是环节管理H勺中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中H勺质量问题科主任、护士长是科室质量与安全管理管理负责人，要狠抓贯彻加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊断操作、新开展欧I业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室）质量与安全管理

3、抓好环节中口勺重点环节和微弱环节

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻贯彻

（2）抓好查对工作

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理

（4）抓好临床输血管理，保证输血安全

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药物等状况随时抽查

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及汇报书写，常常随时抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗状况

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、精确书写，上级医师及时修改签名，准时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回

（8）做好沟通工作首先做好医患沟通工作并做好谈话记录，另首先做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，保证质量与安全管理的决定及时执行，工作上可以互相协作，保证工作正常运转

（9）实行零缺陷管理，防止差错事故发生10持证上岗，严格职业准入11抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量12在医疗进程中，下一种工作环节有责任监督上一种工作环节，如发现划价、发药错误、处方差错，只能有医务人员查对后纠正，严禁病人跑路13病人出院结账时，账目查对有科室内部查对，严禁病人参与和对工作，杜绝病人来回跑路三终末医疗质量与安全管理1单病种与临床途径管理1128种单病种、56个临床途径质量控制2规范诊断方案3制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用4分析与评价与否为纳入原则，与否符合诊断规范，治愈好转率，平均医疗费用与否抵达目H勺，找出问题，进行分析、评价，并监督整改2质量指标管理作为重点考核内容

四、医疗质量控制目的-临床医疗1病床使用率》90%2病床周转次数》25次/年3平均住院日《12天4入院病人三日确诊率》90%5择期手术患者术前平均住院日《3天6入出院诊断符合率》95%7手术前后诊断符合率》95%8临床重要诊断、病理诊断符合率》90%9急危重症急救成功率》85%10疑难病症好转率》90%11清洁手术切口甲级愈合率》97%12甲级病案率》95%（无丙级病案）13无发生定性为完全或重要责任日勺一级医疗事故、二级医疗事故14重大医疗过错行为和医疗事故汇报率10%15院内急会诊到位时间《10分钟16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者高知率17麻醉死亡率《

0.02%18临床试验、药物试验、医疗器械试验履行告知患者率100%19法定传染病汇报率100%20完毕政府指令性任务比例100%21手术安全核查率100%22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23输血适应证合格率》90%24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25抗菌药物供应目录中三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物物注射剂型不超过3个品规，氟唾诺酮类抗菌药物物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌药物不超过5个品种（“一品两规26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27住院患者抗菌药物使用率不超过60%28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD如下301类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过20%31住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时321类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时33接受抗菌药治疗住院患者微生物检样本送检率不低于30%-急诊1急救药物完好率100%2器械仪器完好率100%3急诊留观时间《48小时三门诊1处方合格率》95%2门诊病历书写格式合格率》90%3门诊与出院诊断符合率》90%4一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格区I本院医师比例》60%5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待时间《10分钟6都市小区转诊预约占当地门诊就诊量H勺比例抵达20%7当地患者复诊预约率抵达501%8口腔科复诊预约率抵达60%9产前检查复诊预约率达60%10术后病人复查率复诊预约率抵达60%11“先诊断，后结算”模式患者数占就诊患者数10%

（四）护理1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率》95%2危重患者（特护、一级护理）合理合格率》90%3病人对护理工作和服务态度满意度》95%4健康教育覆盖率达100%5护理表格书写合格率》95%6一人一针一管执行率抵达100%7医疗器械消毒灭菌合格率抵达100%8每百张床年护理严重差错发生次数《

0.5%9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）23年护理事故发生次数为零11新护士上岗岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率》80%12技术操作考核，护师如下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率》95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率》95%13病房床位与病房护士比例

10.414优质护理服务覆盖80%以上病房15临床一线护士占全院护士比例不低于95%16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染1医院感染率《5%2医院感染现患率《10%3医院感染现患调查使用率》96%4医院感染漏报率《5%5清洁手术切口感染率《

0.5%6医疗器械消毒灭菌合格率合格率抵达100%7一次性注射器、输血液（器）用后毁形率达100%

（六）医技。