医院慢病管理中心建设方案

慢病管理中心建设工作方案为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，依据《“健康中国规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划2030”年》国办发〔〕号等文件要求，现结合医院2017—2025201712实际制定本方案

一、指导思想全面贯彻党的二十大会议精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础

二、目标本建设方案所指的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重通过开展慢病管理中心建设，以老年医学科为基础，整合医院心血管内科、呼吸与危重症医学科、神经内科、内分泌及代谢病科、肾内科等临床科室力量，联合社区卫生服务中心，以紧密型城市医疗集团平台建设为契机，提高辖区居民高血压和糖尿病、慢阻肺等慢性病的治疗率，降低过早死亡率慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担

三、组织管理

（一）成立医院慢病管理领导小组XXX组长XX副组长XX组员XX职责:负责医院慢病管理中心的组织与管理，制定中心建设方案并组织实施，定期召开工作例会，对中心建设情况进行监督、指导和评估等医院慢病管理领导小组办公室设在,由负责慢病管理XX XX中心日常管理和相关组织协调工作各社区卫生服务中心设立慢病管理分中心，负责社区卫生服务中心的日常管理和相关组织协调，并开展慢性病预防、筛查、初步诊断及随访等工作

（二）成立慢病管理医疗小组组长XX组员XXX职责.患者评估与建档对患者进行全面评估，包括身体状1况、疾病史、生活方式等，以了解患者的整体情况为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录.制定个性化管理计划根据患者的评估结果，制定个2性化的护理计划和管理计划，包括药物管理、饮食指导、运动建议等，以帮助患者控制疾病对疾病普查、重点人群体检结果及住院病人信息进行分析、归类，制订个性化分类干预指导计划.健康教育与指导向患者提供相关的健康教育，包括3疾病知识、生活方式调整、药物使用等方面的指导，以增强患者的健康意识和自我管理能力与患者建立良好的沟通关系，倾听患者的困扰和需求，并提供相应的心理支持，帮助患者积极面对疾病.病情监测与随访定期监测患者的生理指标，如血压、血4糖、血脂等，以及症状变化，并进行随访，及时调整护理计划负责对患者进行日常随访和定期复诊，了解患者的病情发展和治疗效果，提供必要的调整和指导.协调与合作与医疗团队紧密合作，协调患者的诊疗计划5和治疗方案与社区卫生服务中心和健康管理中心合作,推进慢病管理服务的开展.信息管理与报告对辖区所有慢性病人信息实行动态6管理，及时搜集、整理、分类并更新慢性病管理信息做好慢性病人信息数据统计、总结、报告及慢性病人管理服务效果评价工作

三、具体措施-加强慢性病健康教育，提升辖区群众健康素质慢病管理领导小组及慢病管理医疗小组人员依据法律法规及慢性病防治知识和信息指南要求，开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病等慢性病的预防、筛查、诊断、治疗、康复等全流程管理，逐步建立健全医院健康教育管理体系，明确具体健康教育举措，设置慢性病宣教室，通过现场授课、视频宣传等多种途径，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理，普及健康科学知识，积极引导辖区群众树立正确健康观，逐步提高辖区居民重点慢性病核心知识知晓率二实施早诊早治，降低高危人群发病风险.促进慢性病早期发现积极推行岁以上人群首诊测135血压措施，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导各社区卫生服务中心通过加入医院检验医联体逐步提供血糖血脂检测、大便隐血检测等医疗服务积极开展高危人群中上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作加强健康体检规范化管理，积极联合辖区学校做好学生健康体检工作，积极推广老年人健康体检，逐步将口腔健康检查纳入常规体检项目清单，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入岁以上人群常规体检项目清单

40.开展个性化健康干预积极推进戒烟门诊服务，提高2辖区居民戒烟干预能力通过县聘乡用等措施，提升社区服务中心医疗服务能力，逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗做好牙周病、蹒病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，降低辖区岁儿童患㈱率12

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果落实分级诊疗制度各社区卫生服务中心优先将慢性

1.病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，逐步健全紧密型城市医疗集团的治疗-康复长期护理服务链对超出社区・卫生服务中心功能定位和服务能力的慢性病，由社区卫生服中心为患者提供转诊服务，转诊至本院就诊进一步优化双向转诊程序，实现医院与社区卫生服务中心的有序转诊.提高诊疗服务质量积极推进肿瘤防治中心、标准化2代谢性疾病管理中心等中心建设，为患者提供最优化的治疗方案逐步推进医疗质量管理与控制信息化平台建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，加强五大中心建设，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，积极做好癌症个体化规范治疗方案,降低患者死亡率.检查检验诊疗互通进一步加强检查、检验结果互认3工作各中心开具的检查检验项目在中心完成收费后，居民持检查及缴费单据可以在医院检查检验科室完成检查继续加强检验医联体建设，通过冷链物流运输，将社区部分检查运输到本院进行检测，基本实现医院与社区卫生服务中心的检查、检验结果互认

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理.加强慢性病防治机构和队伍能力建设医院定期组织医护1人员参加慢性病防治相关的培训和继续教育，学习最新的诊疗指南、防治技术和健康管理知识，提高专业技能和服务水平组建由医生、护士、营养师、康复师等多学科专业人员组成的慢性病管理团队，协同合作，为患者提供全面的诊疗和管理服务制定和完善慢性病的诊疗流程和标准，如高血压、糖尿病等慢性病的诊断、治疗和随访管理流程，确保诊疗的规范化和同质化建立慢性病患者档案，详细记录患者的病情、治疗方案、随访情况等信息，便于跟踪和管理.构建慢性病防治结合工作机制医院积极与疾病预防控制2机构、社区卫生服务中心等建立紧密的合作关系，建立健全分工协作、优势互补的合作机制，做好危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持，共同开展慢性病的预防、控制和管理工作-强化组织领导慢性病防治是医院重要工作举措,慢性管理中心需要逐步确定工作目标和考核指标，强化组织实施，每年召开一次慢性管理中心工作会议，对慢性管理中心存在问题全面分析、总结，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，并做好下一年度的工作总结和计划二落实部门责任各科室须根据建设方案总体要求，落实慢病管理中心建设具体举措，加强人才培养，优先选派相关人员外出进修根据行业法规和临床指南，制定标准流程，层层压实责任，同时，医院将慢病管理中心管理工作情况纳入年度综合目标考核，强化监管，切实提升慢病患者管理质量

（三）营造良好氛围医院要积极宣传实施慢性病综合防控的重大意义、目标任务和策略措施要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成新区关心支持慢性病防治的良好氛围。