医院院感工作计划

医院院感工作计划医院院感工作计划1认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作

1、充分发挥医院院感管理体系的作用，特别是医院质控小组成员的作用通过强化医院感染管理制度的培训，使每个人了解医院院感管理制度，并认真落实到实处，从而提高每位员工对院感的认知程度做到规范操作，减少院感的发生

2、落实医院院感会议制度，每半年召开医院院感管理委员会议一次，研究解决医院院感管理中遇到的问题，总结、布置每半年工作对存在的问题分析原因、制定整改措施，并积极整改

3、持续开展医院院感监督工作1医院感染的生物学监测，重点科室如手术室、消毒供应室、口腔科、治疗室、换药室的空气、物体表面及医务人员手卫生的监测2加强对一次性耗材的管理，对生产厂家、有效期是否符合标准3加强医务人员手卫生的管理，加强培训，定期抽查，了解每位医务人员对手卫生知识的‘掌握情况医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品

十、做好医务人员职业安全防护工作，限度的降低职业暴露的风险，保障医务人员的安全对医务人员开展职业安全防护知识的培训与指导；为医务人员提供必要的防护物品；医务人员发生职业暴露时，及时给予登记、报告、评估、预防处理

十一、医院感染预防、控制工作质量的考核与控制院感科制定各科室医院感染控制质量考核评价标准，依据此标准，对各科室医院感染防控质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量院感科每季度对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次考评，不定期进行专项督查、指导，对检查中发现的问题，及时向医院有关科室馈，限期整改，并再次检查、督导，直至改正医院院感工作计划4执行卫生部《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒技术规范》及《医院分级管理要求》等法律、法规及规定，有效控制医院感染的发生，加强医院感染管理、杜绝医疗隐患，确保医疗安全在新的一年里重点做好以下几方面工作、加强对医院感染“四大率”的监测、控制工作

1.降低医院感染率，提高临床医生对医院感染诊断病历的正确率和准确率，使医院感染发生率和漏报率保持在较低水平同时做好前瞻性病历调查工作，对住院病人的运行病历医院感染进行前瞻性调查要求科室对院感的运行病例及时诊断、及时上报

2.按卫生局院感质控中心的要求做好i、ii类手术切口登记调查工作对手术科室i、ii类手术切口进行登记、跟踪调查

3.合理使用抗菌药物，降低抗菌药物使用率，加强合理使用抗菌药物的管理工作，认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，尤其对围手术期用药和抗菌药物分级管理，配合医政处共同做好此项工作

4.提高药敏试验送检率，为防止耐药菌株的产生，督促临床医生对感染病人需用抗菌药物治疗的，在使用抗菌药物以前留取相应标本送检以便更合理的使用抗菌素，减少耐药菌株的产生力争在20_年送检率提高

二、加强重点科室的规范落实工作

1.按照国家卫生部《医院感染管理办法》的要求对重点科室、重点环节、重点流程、危险因素等每月进行监测，有计划的开展目标监测和常规的监测如手术室、供应室、血透室、icu、无菌器械及物品、口腔科、内窥镜室、换药室及各科治疗室等

2.对高危科室、高危器械及物品做到每月抽样进行生物监测如手术室、无菌器械及物品；口腔科的手机、牙钻、内镜室的活检钳和各种腔镜，针灸针及灭菌剂、消毒剂如戊二醛、碘伏、安尔碘等

3.对中危器械及物品做到每季度抽样进行生物监测如胃镜、肠镜、气管镜、喉镜、妇科的窥器等等

4.对营养食堂使用的熟食板、熟食刀每季度做沙门氏菌培养对餐厅备用食具如碗、勺、酒杯、盘子按季节（5—10月）做大肠杆菌监测

5.加强对临床治疗室使用紫外线消毒灯的监测按上级要求做到每半年监测1次，必要时随时监测，发现不合格立即更换，以保证消毒效果

三、加强对职工预防院内感染知识的培训预防医院感染的宣传和培训是控制医院感染发生的一项重要工作每季度将进行医院感染防控知识培训，如抗菌药物或消毒隔离新知识讲座；加强职业道德教育，要求医护人员要有高度的责任感,严格遵守诊疗过程中的操作规程为配合多重耐药菌的临床控制工作，在新的一年里将开展“多重耐药菌感染、手卫生、标本正确留取”等全员培训，对进修、实习、新上岗人员进行相关医院感染、消毒隔离知识的培训讲座同时对物业人员进行有关消毒、隔离、防护等方面培训提高我院职工对控制院内感染重要性的认识

四、加强、督促检验科各项制度的落实

1.要求检验科细菌室每季度对医院细菌培养和排位情况及耐药菌株汇总、向感染处反馈，感染处每季度以简报形式及时向临床科室反馈医政处、药剂部，可根据我院细菌变异情况指导医生合理使用抗菌药物

2.感染处医生每天将各临床科室细菌培养情况汇总，对药敏试验培养出的特殊耐药菌和多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mrsa.耐万古霉素肠球菌vre、产超广谱B—内酰胺酶esbls的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌，做到督促各科主任、护士长对此类病人消毒、隔离措施落实情况根据细菌培养情况，发现临床科室一周内发生在同一病区，三株或三株以上同种同源病原体的立即进行调查其发生的原因，查找感染源、感染途径、采取有效控制措施，防止感染源的传播和医院感染的暴发流行

五、加强对特殊耐药菌及多重耐药菌感染病人使用抗菌药物的指导严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据我院病原体变异特点和耐药现状，有针对性的加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理做到每月将药敏试验汇总反馈给各临床科室，为临床医生合理使用抗菌素提供可靠的依据

六、加强职工对职业暴露的防护意识，预防和处理做好对临床医护人员的宣教工作，使工作人员对预防职业暴露高度重视，预防发生职业暴露

七、加强对医院感染及传染病突发事件的应对处理落实监控措施，执行我院“医院感染和传染性疾病突发事件应急处理及监控措施”的有关预案做到

1.紧密配合医院各部门进行现场分析，对突发的医院感染事件及疫情进行现场分析调查及时分流病人、消毒现场，清除传染源，切断传播途径，保护医护人员、保护易感人群，采取积极有效的控制措施，做好消毒隔离工作，做好医疗器械和棉织品的消毒，正确处理医疗废弃物，杜绝院内交叉感染发生，确保医疗安全

2.及时对相关标本进行采样，及时送检进行技术分析，以确定和分析病原微生物的种类，采取相应控制措施

八、继续加强医疗废物的管理定期和不定期对医疗垃圾的分类、管理、转运等进行检查，发现问题及时与综合办公室沟通

九、加强对洗衣部清洗、消毒隔离的指导和管理定期到洗衣部检查，使洗衣部工作人员严格执行感染处下发的“洗衣部的医院感染管理制度”，对临床感染性疾病病人使用过的棉织品，做到有专人收集、专车运送，先进行初消再洗涤4对医疗废弃物管理要做到常态化、规范化，加强医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识的培训，防止医疗废物的泄漏和流失，使医院医疗废物管理规章制度得到有效落实医院院感工作计划2

一、全面推进“三甲”创建工作，加强组织建设，加强责任分工管理

1、充分发挥口腔医院院感染管理委员会职能作用，定期召开工作会议和定期开展检查工作

2、各职能部门协作，发挥各职能部门的职能，细化工作任务，做到各负其责

3、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订十三五规划和工作计划并组织实施

二、完善健全制度与工作流程，做好各级各类人员的相关制度及工作流程的培训，提高执行率

1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，修定医院所有医疗活动的院感管理工作流程，并指导督促具体措施，使每项工作落到实处

2、各级医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，全院职工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并正确执行

3、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，编制培训手册与设计相关知识与技能考核试题

三、加强医院院感目标性监测，有的放矢开展院感防控工作

1、有计划地进行医院感染监测，包括目标性监测和全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求，医院感染监测覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型，并有完整记录

2、重点对供应室、病房、手术室、门诊手术室、外科手术、种植手术等重点人群与及诊疗器械清洗、消毒、灭菌等高危险因素管理与监测，制定防控措施与工作流程

3、对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施

4、继续做好对手术部位感染防控的工作，不断完善制度与措施

5、对重点部门如手术室（含门诊手术室）、供应室等医院感染防控的制度与措施落实情况有监测数据

四、做好医院感染暴发应急处理能力的培训工作

1、根据医院情况对重新修制定医院感染暴发报告流程与处置预案进行培训与演练

2、有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息，开通网络信息，按要求及时上报医院感染暴发事件

3、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%o

五、继续做好医务人员手卫生行为规范管理工作

1、每季开展一次“三分分级分层分科”进行手卫生知识与技能的培训与考核，并纳入科室综合目标考核

2、医务人员手卫生知识知晓率力争达100%,手卫生正确率90%,手卫生依从性达70%

六、严格执行多重耐药菌管理联席会议制度，强化管理

1、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，不断持续改进并制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施

2、做好定期督查病房对多重耐药菌控制措施的落实，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等

3、根据细菌耐药性监测情况，联合医务科、药械科加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用

4、落实MRSA、CRE、VRE、CRPAE、CRABA的控制措施的工作流程完善修定临床科室、检验科、医院感染管理科在多重耐药菌管理方面的协作机制和具体落实方案

5、检验科定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

6、建立临床医护人员和检验科人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施

7、继续做好细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈;及时公布前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率；每月做到临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析工作

8、开展“围术期抗菌药物的预防性使用规定落实”和“I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）”调查与统计;相关人员知晓并执行率的管理

七、加强医院各诊疗环境卫生的清洁、消毒管理工作，继续做好科室院感管理督查工作，制定检查标准，加强考核力度

1、病区、门诊各科室布局均需合理符合规范要求，环境整洁干净，有良好的通风设施和空气消毒达标

2、病区、门诊各科室及相关部门有医院感染预防控制的相关规章制度和工作规范，并认真执行病区、门诊各科室工作流程符合医院感染控制原则

3、严格执行手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术规范、医疗废物管理规范，医务人员能正确使用职业防护用品

4、制定手术室、供应室、病区、检验科、门诊各科室院感检查标准实行定期检查考核评分，考核结果纳入医疗质量考核

八、加强对消毒供应室的监管和信息化管理

1、指导供应室健本室消毒与隔离工作制度和十个清洗消毒灭菌的工作流程；并规范清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准

2、消毒员对消毒灭菌知识知晓率达100%,并定期接受消毒灭菌知识培训

3、建立医院院感染监测指标体系信息化系统，按照《医院感染监测规范》WS/T312-20_开展监测工作并记录有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量

九、加强全院职工的院感知识培训与考核工作按计划对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，建立完整的培训、考核记录，并完善培训记录手册医院院感工作计划3为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定20_年医院感染管理工作计划如下

一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等

二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育本年度院感科组织全院培训至少4次（每季度一次）本年度全院重点培训消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平

三、开展医院感染监测

1、开展医院感染的全院综合性监测临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科院感科对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率

2、年内开展一次医院感染现患率调查

四、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进院感科定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时馈，提出整改建议

五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进配置便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障对医院全体员工进行手卫生培训，并考核院感科、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进

六、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作等工作的监管和指导严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》，有效切断外源性感染的传播途径，限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染

七、开展医院消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测含氯消毒剂每天一次，应用G—1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试戊二醛每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测

2、使用中的消毒液染菌量监测每月一次，开展对使用中的消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测

3、压力蒸汽灭菌效果监测化学监测每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测

4、紫外线灯管消毒效果监测日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间灯管照射强度监测每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试

八、定期开展医院环境卫生学监测一一医务人员手、空气、物体表面的监测每月对手术室、检验科、口腔科、内镜室、临床科室等重点部门进行常规监测，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施

九、做好对医疗废物处理的监管与指导工作严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类名录》对医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖医疗废物贮存及时交由医疗废物集中处置单位处置，做好医疗废物登记。