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检查评价标准社区卫生服务机构医疗质量卫生和计生委员会XX年十月XX
（四）斫口区社区卫生服务机构护理（有病房）质控考核评分标准［总分分］100项目项目分值检查内容与要求检查方法（发现一处不符合扣1分）扣分原因得分中心年度计划总结体现领导重视护理工作的具体内容；2查看资料、询问2名相关人员分管院长每年2次参与护理管理会议并有记录中心有护理负责人或护士长；有护理工作年度计划及总1查看资料、询问2名相关人员结并具体实施行政管理（10建立“护理质量与安全管理”组织；制定工作计划，每3查看资料、询问1名相关人员分）季度有重点检查内容中心有护士花名册及每位护士的执业证书复印件；有各2查看资料级护理人员工作职责及各班职责并装订成册主要护理管理制度（分级护理、交接班、护理查对、抢2实地查看救工作、物品药品及器械管理等）与职责装订成册2中心或科室每月组织一次业务学习并有记录；实地查看、抽查1名护士护理人员积极参加卫生行政部门的业务培训及活动（包2查看资料、抽查1名护士括获奖），中心就有详细的记录管理制度（7分）护士工作衣、帽端正内衣不外露、不穿高跟鞋、不戴1实地查看手饰做到说话轻、走路轻、关闭门窗轻、操作轻2无证人员不单独当班（违反一例扣2分，可以倒扣）查看资料、实地查看护理人员岗位职责明确，护理办公室物品整齐清洁，抽1实地查看护理站管理屉无私人杂物（13分）治疗室“常用皮试液配制步骤”主要护理制度汇编成册1实地查看或上墙治疗室急救盒内至少备肾上腺素lmg*2支、地塞米松5mg*2支、10%葡酸钙10ml*l支、50%葡萄糖20ml*1支、1实地查看
0.9%生理盐水1瓶；另备输液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脉带、砂轮、复合碘棉签等治疗室物品摆放有相对的无菌及污染区域；治疗及消毒1实地查看用品均在有效期内1冰箱温度每天监测并记录；冰箱内药品在有效期内实地查看1备用药品分类放置，基数与实物相符，每班清点记录实地查看麻醉精神药品专柜上锁；10%氯化钾、10%葡酸钙、10%氯1化钠等属高危药品，每一种药分别以专盒单独放置并醒目实地查看标识抢救室物品按要求配置（至少备有简易呼吸皮囊，开口2器，吸氧装置，吸引器，血压计，听诊器及输液用品等）实地查看并处于应急状态1抢救室“青霉素过敏、心肺复苏”抢救流程上墙实地查看抢救物品摆放规范，有序，完好率100%,每天检查并有1实地查看、并看记录本记录1抢救药品完好率100%,每天检查并有记录实地查看、并看记录本1氧气筒管理符合要求，并挂有“满”及“四防”标识实地查看2护士输液前严格查对制度并一定要询问过敏史实地查看、随机询问病人输液管理（5输液时遵循无菌原则、操作规范，输液瓶卡上有执行者分）2实地查看签名1药物现配现用，无配伍禁忌，注意药物的避光实地查看2有护理晨会并有记录查看资料、询问相关人员病房管理（82办公室有病人一览表，分级护理标识明确符合病情实地查看分）有排班本、交班本、抢救药品、常用药品、抢救物品、消4毒物品、一级护理病人、输血、查对医嘱、紫外线消毒、实地查看基础护理、电话回访等登记2严格执行交接班制度，做到口头、书面、床头三交清查看资料、询问相关人员1长期医嘱每天查对并记录实地查看查对制度（7分）3执行医嘱严格三查七对，特殊医嘱要请第二人核对实地查看1过敏药物标记明确，向病人告知清楚查看资料、询问相关人员1各病室有巡视卡，有床头卡实地查看2床单位整洁，无污迹实地查看基础护理（72基础护理落实实地查看分）2无护理并发症（跌倒、坠床、烫伤、褥疮）实地查看护士能回答病人情况，尤其要做到八知道床号，姓名，2询问护士诊断，治疗，护理，病情，社会心理，阳性体征病情观察（4分）护士及时发现病情变化、阳性体征、特殊用药及异常心2询问护士理反应专科护理（22护士能实施专科护理常规、专科治疗目的和方法询问护士分）2健康宣教覆盖率达100%.o询问病人掌握程度
十、健康教育1向病人介绍经管医生、护士、护士长及环境询问病人掌握程度（5分）向病人介绍发病原因、主要治疗、检查、注意事项、功2询问病人掌握程度能锻炼按省护理病历书写规范要求和格式执行，有动态记录、6查运行病历专科特色、健康教育等内容，书写客观、真实、准确、及时、完整、用蓝黑或碳素墨水书写并统
一十一、护理病各类麻醉术后生命体征检测符合要求，进腹手术患者观历（12分）3察同椎管内麻醉，严密观察生命体征变化，有情况及时记查运行病历录并报告医生处理3门（急）诊抢救患者使用危重护理单，时间记录到分查运行病历
十二、护理服2对出院病人实行电话回访查看资料、询问相关人员务（4分）2对住院病人开展满意度调查，发现问题及时整改查看资料、询问相关人员岗位职责，各项制度，护理流程，急救物品的管理及使2考核护士用流程
十三、护士能简易皮囊+心肺复苏，吸氧，洗胃，静脉输液，皮试液配3考核护士力（8分）制，吸痰，无菌技术3专科护理常规、急救仪器的掌握、业务学习内容考核护士3每月对护理质量与安全进行检查并有相应记录查看资料、询问护士
十四、护士长3有差错事故登记本及讨论分析查看资料、询问护士管理（8分）2查看资料、询问护士每天有晨会提问及护理查房备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分
（五）矫口区社区卫生服务机构药事管理质控考核细则［总分分］100检查项目分值检查内容及要求考核方法扣分原因得分中心成立药事管理与药物治疗学组；医疗机构负查成立文件和组织、查会议记录，一项不符扣责人任组长，每年至少2次会议，其中至少有一1分5次讨论中心合理用药事宜，并应有完整的会议记录医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技查人员毕业证书、技术资格证书、健康体检记5术人员录，一项不符扣1分药事管理药房工作人员每年进行健康体检（20分）制定本院基本用药目录,遴选药品符合相关规现场查10种药品，一项不符扣1分2定抗菌药物管理符合规定医疗机构应开展处方点评工作查处方点评开展情况，未开展不得分；开展工4作不到位，酌情扣分医疗机构应开展药品不良反应监测工作查网上注册、上报报表情况，未开展不得分，按4各年度ADR文件计划执行，未达标酌情扣分医疗机构应有完善的药事管理规章制度，及时组查规章制度，包括采购、保管、储存、配方白程，规章制度（5织学习相关管理部门发布的各项法律、法规和规发现1处不符合扣1分；重要法律法规引织学分）5章习并记录发现1次扣1分药房必须从具有药品生产合法,经营资格的企业采购部门留存药品供应方加盖本企业公章的药品生产企业许可证和营业执照复印件，加盖购进药品药品的采购验企业公章的企业法人代表印章的委托书原件及收养护管理5营销人员本人身份证复印件；进口药品要查验（25分）进口注册证，及口岸药检报告单，并加盖公司公章，消毒用药需有加盖企业公章的卫生许可证批件随机抽查发现1不符合扣2分2严格执行“一品双规”现场查10种药品，发现1处不符合扣1分药品的采购验3严格执行药品进货检查验收制度，建立药品验收查验收台帐，未建立不得分，不规范酌情扣分收养护管理台帐，药品经验收合格后方可入、出库，不得购（25分）进和使用不符合规定药品3药房应具备冷藏、防潮、避光、防火、防虫、防必须具有空调、冰箱等温湿度调控设备S现鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量场，做到“五防二发现1处不符扣1分2库房应按要求划分区域:
①合格区
②不合格区
③查现场，未划分不得分，不规范发现1处扣1待检区分4查现场，发现1处不符合扣1分化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放、标识和药品相符，必要时应避光冷藏易燃、强腐蚀性等危险性药品应另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施6定期对库存药品进行养护、防止变质失效过期、查养护记录及现场，定期对库存药品进行每月失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，一次检查、养护并有记录发现1处不符合要并按有关规定及时处理求扣1分查药房中发现有1种假药、劣药扣3分严格执行调剂操作规程及处方制度，认真审查核抽处方30张，未实行配方复核（一人值班可15对，实行双签制，确保发出药品正确无误自行核对双签名）、不合格处方或不合理处方每张扣1分现场查，发现1张不按规定办理扣1分对涂改及不合理的处方应拒绝调配必要时，经配方管理（305医生更正或者重新签字，方可调配分）中药调配称量要准，不得估量抓药毒性饮片要查现场中药配方质量，发现1例不合理扣2分5专人管理毒性药品无专人管理扣2分查现场，发现1处不符合要求扣2分中药饮片必须符合炮制规范，禁止掺假、掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片均要5有明显标识麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品按规定存查“五专”、“三专”执行情况及销毁情况，放、管理（病区麻醉药品亦应专册登记，专人、不符扣全分专柜、专方、专帐）；过期、损坏的麻精药品报5局审批并在局工作人员监督下销毁特殊药品管理（10分）特殊药品处方按规定书写，剂量正确，帐物相符抽查特殊药品一个月处方，发现1处不符合规5定扣1分现场查看，发现1处不符合扣1分必须做到规范服务程序，规范服务用语，规范服2务行为，使病人享受“温馨”服务现场查看，发现1处不符合扣1分配药窗口工作人员必须佩戴服务卡，耐心交代药品的用法、用量及注意事项，任何情况下都不与2优质服务病人发生争吵（10分）严格执行“四查十对”即“查处方对科别、姓现场考核、查看配发药过程，发现1处不符合名、年龄；查药品对药名、剂型、规格、数量；扣1分6查配伍禁忌对药品形状、用法用量；查用药合理性对临床诊断备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣
（六）矫口区社区卫生服务机构院感科质控管理考核评分标准［总分分］100检查项目分值检查内容及要求检查方法扣分原因得分
1.1有医院感染专（兼）职人员并明确责2任查文件，未下文扣1分，无专（兼）职人员扣2分无市级岗位培训证书扣1分，区内培训未参加每
31.2专（兼）职人员需进行岗位培训组织、制度和教育、次扣1分考核相关内容酌情扣分培训
1.3根据相关法律法规和规章，完善院感（10分）管理制度，并认真落实；开展“消毒技术没有制度扣2分，有制度不健全扣1分；无培训5规范”、“医院隔离技术”、“医务人员计划扣1分，无本院职工院感培训记录扣2分,考核手卫生规范”等内容的学习，定期组织院知识点酌情扣分感知识培训并有记录现场查看和查看登记本，发现紫外线灯管安装、日
2.1紫外线安装符合要求（每5M兼做物表常监测登记不符合要求每处扣1分，未开展强度监消毒安装在桌面上方距离米，）开展日常测扣1分（疾控监测可得分）5监测（灯管名称或编号、消毒日期、消毒地点、消毒时间、累计时间、签名）、强度监测半年一次并结果符合要求消毒、灭菌效果监测
2.2使用中消毒液监测使用中的消毒液现场查看各科室使用中的消毒液外盒标识不符要（15分）外盒要求注明名称、浓度和有效期，按规求每处/项扣
0.5分；浓度监测未开展或未登记扣15定开展浓度监测，浓度监测试纸在有效期分，现场浓度监测不符要求扣2分；试纸失效扣1内使用分查看化验单和登记本，各项监测未开展每项扣1分，
52.3重点科室定期开展空气、物表、手消监测不符合要求每处扣1分（疾控中心监测可得毒的效果监测和使用中消毒液染菌量监测分）
3.1消毒药械和一次性医疗采购消毒药械和一次性医疗、卫生用品有查看证件，具体由药品质控检查、记分用品、卫生用必要的证件，医院药库（房）统一采购，品的并有进货验收登记和进出库登记管理
3.
1.2一次性医疗和卫生用品包装完好无现场查看，标记不全每少一项扣
0.5分；发现过（8分）破损并注明厂名、厂址、生产日期、消毒期产品或包装破损、产品不洁每一件扣1分3灭菌日期或有效期、消毒标记，无过期、产品无不洁，消毒剂无过期
3.
1.3一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架/柜，并距地面20—25厘3现场查看，发现一处不符扣1分米，距墙壁5—10厘米，距天花板50cm禁止与其它物品混放
3.
1.4一次性医疗用品不得重复使用，一现场查看，使用后未按医疗垃圾处理扣1分，发次性注射器一人一用，皮试针筒一人一用，2现重复使用不得分不能只换针头不换针筒，使用后按医疗废物处理生活垃圾、医疗垃圾分装分运，标记明确，现场检查，发现生活垃圾混有医疗垃圾及医疗废医院医疗废物回收、登记、暂时贮存、交接符物未分类存放于专用容器（袋）内每处扣
0.5分；感
3.2医疗废物合要求（院内包括对社区卫生服务站回收内部回收无登记或登记不全、交接转移联单未保存染管理4措内部登记保存3年，转移交接联单保存5各扣1分；医疗废物暂时贮存室不符合要求每发现施（4分）年）1处扣
0.5分；发现医疗废物随意处置、买卖或非落实法流失不得分共抽考有关医护人员一名，回答不出扣1分，不全
23.
2.1掌握环境、物表日常清洁和消毒方扣
0.5分；现场查看环境和物表的整洁度，酌情扣法，现场查看环境、物表整洁度分分
3.
2.2常用诊疗器械和物品的清洁、消毒/灭菌方法正确，掌握常用消毒液的名称、抽考有关医护人员一名对本条相关理论知识的掌3浓度、配置方法、选用原则及使用注意事握情况，回答不出扣1分，不全扣
0.5分；查看现
3.3清洁、消毒项场血压计、听诊器、体温计等常用诊疗器械清洁、/灭菌与隔周消毒/灭菌和保存/使用情况，发现一处不符扣1分（13分）现场检查，发现一处不符合要求扣
0.5分无菌物品包装、存放和使用符合要求，打4开无菌物品和启封抽吸的各种溶媒注明开启日期并在24小时内使用，消毒液打开注明开启时间，并在有效期内使用掌握无菌技术操作原则，诊疗操作中无菌现场查看操作发现一处不符扣
0.5分或抽考医生2技术操作符合要求和护士各一项无菌操作，酌情扣分
253.
2.5手卫生设施、用品齐全；严格执行诊疗科室未安装非手接触式龙头发现一处扣
0.5分；2手卫生规范随机观察2—3名医务人员手卫生的依从性，酌情扣分
3.3合理使用有抗生素合理使用的管理方法并落实具体有医疗质量质控检查抗生素诊疗和器械清洗、消毒分区进行；诊室空现场查看，未将器械清洗、消毒室单独设立的扣13气流通，环境、物表清洁、消毒方法正确，分；诊室通风差，环境和物表不整洁，未每日清洁、每日空气消毒并记录，手卫生设施、用品消毒并登记，水龙头安装等不符要求各扣
0.5分；齐全；医疗废物处理符合要求医疗废物处理一处不符扣
0.5分操作时采取标准预防，认真执行手卫生规现场查看操作时未按要求穿工作衣、帽、口罩的2各扣
0.5分；手卫生未落实每次扣
0.5分定现场查看，发现未按要求清洗、消毒、灭菌，器械各类诊疗器械清洁，无污渍、血渍、生锈，/容器清洗不彻底、有污渍，功能失常有毁损等，并功能良好无毁损等，无菌物品灭菌标识无菌物品无灭菌标识、包装、存放不符要求，使用
4.1口腔科（253明显并专柜存放，在有效期内使用，无菌超过有效期的物品或失效物品未清理每项/处各扣1分）（抽查）物品的包装、存放符合要求，存放无菌物分品和消毒液的容器清洁、功能良好无破损并每周更换、灭菌两次重器械的配备与诊疗数相符，器械按消毒、现场检查门诊登记和处方，发现手机、车针等器械点灭菌的基本原则和其性能达到一人一用一配置不足、器械未达到一人一用一消毒（灭菌）或部消毒/灭菌，尽量采用物理方法灭菌，有条方法不正确每件各扣1分；发现一次性物品存放和门件的医院可配备小型压力灭菌器；使用一使用不符合要求一处/项扣
0.5分，过期一件扣27医次性品符合规范要求；使用戊二醛等化学分，重复使用该项不得分；使用戊二醛浸泡灭菌考院灭菌剂浸泡按要求正确使用和管理，器械核使用方法未掌握和现场浓度监测不合格扣2分感使用前无菌水彻底冲洗，并进行浓度的监染测、登记管
4.
2.1无菌操作时衣、帽、口罩穿戴整齐，现场查看，发现一处不符要求扣1分理
4.2检验科管2按规范戴手套/手卫生，做好个人防护，防共理（10分）止职业暴露50（必查）
4.
2.2使用合格、有效的一次性检验用品，现场查看，发现一处不符要求扣1分2分用后进行无害化处理研口区社区卫生服务机构医疗质量管理考核评分标准目录
294.
2.3严格执行无菌技术操作规程，采用现场查看，发现一处不符要求扣1分2一人一针一管一巾一带询问工作人员和现场查看，发现一处不符要求扣
124.
2.4正确使用消毒液（浓度、方法、更分，使用过期物品该项不得分换时间），无菌物品和一次性物品无过期各种器具应及时清洗、消毒或灭菌；各种现场查看，发现一处不符要求扣1分2废弃标本应分类无害化处理每天对空气、物体表面及地面进行常规清询问工作人员和现场查看，发现一处不符要求扣12洁、消毒，保持室内整洁分
4.
3.1布局管理现场查看，供应（消毒）用房宜设在医疗区的适中
①严格划分污染区、清洁区、无菌区，区部位并相对独立平面布置应符合工艺流程和洁污间有实际屏障流程线路采取强制通过方3分区的要求，消毒应与贮存、分发相临，并设传递式
②污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室窗相通三区区分不清、无实际屏障、逆行、少一存放区、少一窗各扣
0.5分
4.
3.2管理制度及各项监测查制度、上岗证和监测登记本、考消毒员，发现
①有供应室医院感染管理制度制度未建立或不健全、消毒员无证上岗、消毒基础3知识不掌握、各种监测未进行或不全面，监测无记
②消毒员持证上岗录或记录不全，每项各扣
0.5-1分（疾控中心监
③有压力蒸汽灭菌效果的监测并记录
4.3供应室测可得分）（15分）现场查看、抽查2个包（器械在手术室清洗在手（必查）术室抽查），发现一处不符合要求扣
0.5-1分
4.
3.3无菌物品的管理
①进入无菌物品存放室穿工作衣，取、放无菌物品前手卫生，室内清洁工具专用
②无菌物品贮存于柜橱或架上，离地920-25cm离顶50cm离墙5Toem
③无菌物品存放排列有序，包布/容器消洁、干燥、无破损、包装/闭合完好
④灭菌包体积/重量不超标并在有效期内使用，包内器械、物品摆放正确、目测光洁、无血渍、污渍、水垢和锈斑并功能完好无毁损
⑤无菌物品外包装标识包括物品名称、灭菌日期和有效期，包装者签名及灭菌器编号、批次，包外有消毒指示胶带、包内应有化学指示物
⑥一次性物品拆除外包装进入无菌物品贮存室现场查看，分区明显，有实际物理屏障，少一区、设置符合院感要求少一间、发现一处不符合要求各扣
0.5分
①手术室的建筑布局合理、分区明确，标识清楚，符合功能流程和洁污分开的基本原则3
②天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，干燥、整洁，有良好的排水系统
③手术室内应设无菌手术间，一般手术间，每一手术间限制一张手术台询问医务人员和现场查看，发现一处不符合要求扣1分
4.
4.2人员及器具、设备的管理
①严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换
4.4手术室衣裤、鞋、帽、戴口罩，工作人员外出必（25分）须更换外出衣裤、鞋（抽查）
②手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的不应使用化学灭菌剂浸泡
③洗手刷应一人一用一灭菌5
④麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定
⑤医务人员必须严格遵守消毒灭菌和无菌技术操作规程
⑥防护用品配备齐全，各种操作严格执行标准预防，防止职业暴露
⑦严格执行环境和物表清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日
⑧复用器械在手术室清洗参照供应室标准
4.
4.3开展各种监测现场查看、提问、查记录，未开展各种监测或监测1手术包包布清洁、柔软、无破损，包外不全面，监测结果未达标且处理不正确，手术包布标签注明物品名称、灭菌日期和有效期、破损、潮湿、污渍、包外无标识或标识缺项等每项包装者签名、灭菌器标号/批次，外贴化学各扣1分，现场抽查手术包2个指示胶带、包内有化学指示卡，并达要求（有管腔类的器械包必查）不符合要求每件扣1开展手术器械清洗质量的检查和器械的保分；用戊二醛作为灭菌剂的，没有日常监测或有监养测没记录各扣1分，现场浓度监测不合格扣2分，5紫外线设置、使用、测试和登记符合规范试纸过期扣1分；该项
3、
4、5点扣分在第2项“消要求毒、灭菌效果监测”如已扣分此处不再另外扣除2使用中的消毒剂、灭菌剂按要求开展浓度和细菌监测定期做好空气、手和物表的消毒效果监测并记录
4.
4.4医疗废物管理医疗废物分类放置，针头、刀片等存放利现场查看，一处不符扣
0.5分器盒内；2
①手术废弃物品要用明显标记的塑料袋封闭运送，进行无害化处理
②拖把、抹布清洁、干燥存放备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分重点部门医院感染管理，检验科和供应室为必查记分，有口腔科、手术室的均要检查，记分按抽查1项记分既无手术室也无口腔科的检查换药室,按25分总分发现一处不符合管理要求扣2分，扣完为止
（七）矫口区社区卫生服务机构检验科质控管理考核评分标准［总分分］100检查项目分值检查内容及要求检查方法扣分原因得分现场查看，无独立检验用房不得分，未分设
1.1科室用房5基有独立的检验科科室用房，功能区域清晰，布局合理血液、体液检验窗口各扣1分本有专职检验人员，资质符合要求无检验土以上技术职称或非检验中专以上要
1.2人员配置5求学历、无上岗证每例各扣1分血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝标志物（有分5住院病人增加凝血功能、肾功能、电解质、术前检测每少开展一项扣1分
1.3开展项目项目）基本制度齐全，包括
①工作制度
②人员职责
③仪器管理科制度、试剂管理制度
④安全制度（剧毒、易燃易爆品的室杳各项制度和实际情况，重点考核制度的执管理,）
⑤生物安全防范制度（废弃一次性物品的管理，管
2.1基本规章制15行和落实情况，以及制度的可操作性发污物、废弃样本的管理，生物垃圾、生活垃圾的分类管理度及执行情况现一处不符合要求扣1分理，生物安全防范）
⑥质量管理制度
⑦标本管理制度等，15执行良好，工作运转有序分
①有标本管理Sop文件，包括采集，运送，接受，保存杳标本采集流程是否规范，保存及废弃是否及不合格处理有记录，一处不符合要求扣1分
②标本质量符合要求（包括采集时间、标本容器、抗凝
3.1标本管理5检剂种类，用量及标本量等）验
③检测后保存要求生化免疫标本1周，其他血标本3质天以上冷臧保存量现场检查、查看记录及档案资料，发现一处保
3.2试剂10试剂购进渠道正规，三证齐全，无过期、霉变试剂；试不符合要求扣1分证剂保存符合要求，自配试剂标签要符合要求并及时更新60仪器设备，每少一件或设备性能不良扣1分
①实验室设备基本要求，有血细胞计数仪、尿液分析仪、分
3.3仪器设备及10生化仪或分光光度计、显微镜、离心机、水浴箱、冰箱、现场检查、查看记录及档案资料，发现一处管理空调等，设备使用正常，性能良好
②仪器性能良好、不符合要求扣1分正常使用；S0P、使用维护保养纪录、温度记录完善15开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每R现场检查、查看记录及档案资料，发现一项
3.4室内质控10有质控记录，绘质控图，失控分析按月小结未做或失控未分析、未纠正各扣1分，资料不全或未分析扣2分
3.5现场考核5技术操作按SOP标准，一处不符合要求扣1分项目SOP（标准作业程序），要求流程清楚，有可操作按SOP标准，一处不符合要求扣
0.5分4性质控品准确报告结果按质控品项目数记分值，失控扣去该项应得5分值镜检率每低10%扣1分血球计数仪、尿分仪使用过程中的镜检（尿沉渣镜检4率100%,二分类血球计数仪血片镜检率100%,三
3.6检验质量的内分类血球计数仪血片镜检率40%）o涵管理检验报告单的规范完整（单位、项目、结果、参考值、查10张检验报告单，一张不符合要求扣
0.55时间、签名等，不能直接用热敏打印纸作报告单，书写分及签名用签字笔或水笔）检验结果登记（报告单要求可长期保存、要有电子存抽查4张以往报告单存档情况，一张不符2档，如无，则必须要有规范的登记）合要求扣
0.5分安全操作有Sop文件（包括实验室及工作人员安全防查文件及实地查看，一项不规范扣
0.5分，
4.1生物安全管理4护、标本采集、尖锐器具安全使用、废弃物处理、生物少一项扣1分基本制度及实施安全事故应急处理等）
4.2生物安全培新上岗前有培训查培训证或培训记录，没有，不得分2生训物
4.3生物安全设
①功能区规范，清楚、环境整洁现场查看，一项不符合要求扣
0.5分安全施实验台面有防水、耐热、耐腐蚀功能，可消毒2有紫外线灯，且有使用记录，安装合理严禁冰箱试分剂、药品、标本及生活用品混放
4.4废弃物处理
①生活、生物垃圾分开处理现场查看废弃物处理是否规范，一项不符合尖锐器具（如针头等）保存及处理符合要求要求扣
0.5分2
②废弃标本运送及处理符合规定要求备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分10（）A研口区社区卫生服务机构影像科质控管理考核评分标准［总分loo分］检查方法检查项目分值检查内容及要求扣分原因得分
1.开设放射科无放射诊疗许可证
1.1开设放射科具有放射诊疗许可证，并在有效期和医疗机构执业许可证未核准设置放内；医疗机构许可证有核准诊疗科目射科等相应科室的该项目不得分未及
1.2放射、超声、心电图人员应由有资质（执业助理组织管理人时校验的减半得分医师及以上职称）的专业人员负责并经注册员准入（
30302.查执业证书，发现无资质人员或分）未经有效注册每人扣15分，无上岗证
1.3必须取得省级相应部门考核颁发的上岗证书书每人扣10分，技术人员无相应学历
1.4放射技术人员应具有中专及以上学历或技士资（资质）每人扣5分格查登记本，现场查看、抽查10份片子
2.1影像检查有完善的接诊登记、申请单及报告单留等资料档案，发现一处不符合要求扣110底存档（放射有照片，有CR、DR的单位为光盘资料）分无“禁止非医学需要鉴定胎儿性禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明显告示别”告示扣5分查记录本，机器资料及记录不全每台规章制度
32.2建立机器设备专人负责与维护保养制度并上墙扣2分，无资料不得分（20分）
2.3放射科照片铅号码放置（编号、日期、左右）完无铅号码放置者不得分；放置不完善5善，与登记本相一致CR、DR图像应有相应号码、左者扣2-3分CR图像无相应号码、左右标识右标识者扣2-4分2无人员参加者不得分
2.4参加本年度县放射质控中心等组织的学术活动
3.1放射科应配备专门暗室（有CR的医院除外），定现场查看、查记录本，无暗室、无定期5期更换显定影液及清洗机器，并有记录更换清洗记录各扣2分室内质控与现场查看，无条件表、操作规程各扣
123.2机房设曝光条件表及机器操作规程室间质控分（41分）抽查10份申请和报告，一处不符合要
3.3诊断报告按规范书写，应由执业医师及以上职称10求扣2分，无资质人员签发报告不得分；专业人员签发；摄片人员要签名摄片未签名发现一次扣1分
3.4放射科档案资料（照片、光盘、申请单、报告单4现场抽查，资料每少一份扣1分等）保管年限不低于15年
43.5有影像质量评价分析及改进记录无记录不得分;记录不完善扣1-3分优良片率每少1%或废片率超1%各扣
153.6优良片率270蛤废片率W5虬分查县质中心控反馈成绩，优秀、良好、及
53.7全年参加室间质控，接受质控检查格分别为5分、3分、2分
3.8随机抽取考核3份X线片（由检查者制成PPT资根据实际情况酌情得分6料），要求写出诊断及鉴别诊断
4.1按规定组织对放射诊疗工作场所、设备进行放射无检测或检测不合格而进行工作者不3防护检测、监测得分加强辐射
4.2按规定佩戴个人剂量仪并定期检测并取得放射不佩戴或无剂量检测数据者不得分无3等安全管人员工作证放射人员工作证扣2分理
4.3X线机房门口设置电离辐射警告标志，无关人员（9分）不得进入机房针对眼睛及胎儿超声检查时检查程序3不符合要求不得分要有专门设置，胎儿一个器官检查不能持续超过5分钟备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分
（九）矫口区社区卫生服务机构麻醉科质量管理检查评分标准（总分分）100检查项目分值检查内容及要求检查方法扣分原因得分
1.具有临床执业医师医师资格证书（5分）
1.看证书原件，发现一份不符扣5分
2.必须取得上岗证书
（5）o麻醉科医师
3.具备中级及以上的专业技术职务才能独立施行麻醉（
52.看证书，少一份扣2分应具备的条
253.看证书，少一份扣2分分）
4.查人员学习情况件
4.必须在二级以上医院进修学习1年，每3年到二级医院轮
5.实地查看训累计3个月（5分）；
5.掌握气管插管及心肺复苏急救技能5分）
1.必须建立麻醉科各项工作全心及制度（5分）管理制度和
2.严格执行无菌操作规程，手术室无菌条件，穿刺物品须达
1.检查制度执行情况及各项本登10业务管理到相应的院感标准（5分）记本，少一种扣1分
2.实地查看，不符合一项扣1分1,2,3项少一项扣2分
1.麻醉机（带呼吸机）一台，氧气、简易呼吸囊至少一套（4分）
4.无扣4分必备的基础
202.多功能监护仪（含SPO2,无创血压，心电监护）一台（4分）
5.急救药品齐全，发现过期药品设施
3.除颤仪一台（4分）每种扣1分
4.气管插管设备至少一套（4分）
5.急救药品齐全（4分）业务开展
1.主治医师及以上职称者，可开展各类麻醉查看麻醉记录单，发现一例扣210范围分
1.麻醉成功率95%以匕麻醉优良率90%以上（2分）
1.少1%扣
0.5分
2.使用全省统一的麻醉记录单，合格率95%以上（3分）
2.不合格者扣3分
3.严格执行麻醉技术操作常规，查看操作（5分）
3.看操作，不规范一处扣1分
4.严重并发症，意外发生率少于
0.1%（2分）室内质控204,
5.超过标准扣1分
5.非危重死亡率少于万分之二（2分）
6.少做一例扣
0.5分
6.麻醉前会诊、术后随访率、谈话签字率达100%（4分）
7.不及时每次扣
0.5分,不上报
7.及时准确上报季度表（2分）每次扣1分备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分
（十）矫口区社区卫生服务机构口腔科质控管理考核评分标准（总分分）100检查项目分值检查内容及要求检查方法扣分原因得分医师必须具有口腔执业医师资格，并有效注册，技师必须取得相发现1人不符合要求即扣5人员资质5分应资格
1.掌握消毒灭菌原则及医疗用品消毒灭菌程序；现场考核医务人员，回答不出
2.操作区域工作人员穿工作服，操作时戴口罩、手套、帽子，必扣2分,回答不全扣1分，现场查看一项不符合要求扣1要时戴防护镜或面罩；工作人员要分，违反原则扣3分，不符合
3.掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的灭菌知识，操作时戴手15求要求扣1—2分套，如不戴，操作后流动水洗手或快速消毒，手卫生符合要求；
4.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂名称、浓度、配置方法及注意事项
1.空气进行有效消毒；现场查看，一项不符合扣1分
2.无菌物品专柜存放，保持清洁，灭菌标志明显，有效期内使门诊小手术5室要求用；
3.开展环境卫生学监测
1.无菌操作前洗手；现场抽查，不符合要求一次/
2.戴手套前洗手，脱手套后洗手；处扣2分手卫生要求
103.接触体液、血液、分泌物、粘液、皮肤即洗手；
4.发放无菌物品要洗手；
5.处理污物后洗手
1.一次性物品严禁重复使用；现场抽查，重复使用扣5分，医疗废物要
102.医疗废物必须分类存放，密封运送；未分开存放扣4分，处理不符求3锐利废物放入利落盒合扣2分
1.诊室空气流通，环境整洁，水龙头安装符合要求；现场查看，发现1项不符合扣消毒灭菌隔
2.诊室地面，桌面、诊椅、治疗仪器台面每日消毒；2分,部分不符合扣1分55离要求
3.污染、清洁、无菌物品分开存放；
4.无菌物品专柜存放，灭菌标志明显，有效期内使用，打开的灭菌物品24小时内使用；
5.无菌持物钳与容器配套，干罐4小时更换一次，湿罐浸泡符合要求，每周更换2次，碘酒、酒精容器每周更换二次；
6.开启无菌溶液注明开启时间，2小时内使用，启封抽液的各种溶酶每天现配现用；
7.印模、咬合材料、石膏模型进行有效消毒，技工完成后的义齿，修复体一人一洁净包装；
8.摄片时防止交叉感染；
9.无影灯拉手有消毒隔离措施；
10.患者治疗结束后，冲洗手机管腔30秒钟，防止同吸；
11.器械消毒灭菌按“去污染一一清洗一一消毒/灭菌”的原则进行；
12.进入口腔内的器械一人一套一用一灭菌；
13.治疗用的灭菌器械现用现取，预先配置必放于无菌盘内，4小时内使用；
14.能用压力灭菌的避免化学剂浸泡，使用中消毒剂每日进行浓度监测；
15.压力灭菌器每锅有监测记录，每月做生物学监测；
16.清洗消毒室区间有实际屏障，流程线路采取强制通过方式；
17.器械清洗按清洗流程，必须多酶清洗，操作人员清洗时需戴防水围裙、手套，必要时戴面罩备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分（-）研口区社区卫生服务机构医疗质控管理考核评分标准［总分分］100检查项目分值检查内容及要求检查方法扣分原因得分有专人负责医疗安全管理，设置医疗质量控制小查文件，无分管领导、医疗质量控制小组或人组织管理（5分）5组，负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员各扣2分员执业情况，接受患者投诉
2.1医疗机构执业许可证与实际诊疗科目设置相现场检查，发现未核准科室一处扣2分；核准5符科目未开展的上报卫生局予以注销依法执业（
152.2卫生技术人员具有相应资质证书，执业范围实地查看，查排班表、处方、医务人员资格证分）10应与执业证书注册范围相符；建立卫生技术人员书、执业证书、上岗证书，每发现一人资质不档案，各类资质证书复印件归档备查符或超范围扣2分；未建档扣2分制定可操作性医疗事故防范和处理预案、重大医查医院文件、会议及学习记录，无制度扣2分，防范措施（5分）5疗纠纷处理预案，医疗安全例会每季至少1次、科室人员不知晓扣1分,缺学习登记或例会记录医疗安全知识培训每年不少于2次少1次扣1分无登记和月自查各扣3分，无专人负责、登记中心有专人负责接待、处理并登记，处理及时，登医疗事故、纠纷项目（时间、患者姓名及一般情况、就诊科室、10记项目统
一、规范，登记内容完整按月自查处理和登记制接诊医生、诊疗经过、争议焦点、处理情况、对已定性医疗事故对责任人有处理度（10分）上报情况等）每缺一项扣1分查职能部门档案和登记记录，向科室和院长了
5.1职能部门每季汇总医疗争议、事故发生情3解，未分析汇总、医务人员、院长（中心主任）况，向临床反馈,并有分析报告给院长对情况不了解各扣1分
5.2按《医疗事故处理条例》要求及时上报医疗医疗安全报告查中心资料和卫生局资料，发现一例未及时上事故争议处理,重大医疗纠纷2小时内书面报卫生制度（10分）4报扣2分，各类统计报表未及时上报每次扣1局，医疗纠纷争议处理结束7日内将报表和协议分或判决书复印件等资料报告卫生局
5.3每半年向卫生局书面报告医疗安全管理和医3查医院资料和卫生局资料，少一次扣1分疗事故争议处理总结医疗安全执行
1.隐报、瞒报一例事故即扣10分
6.1医疗事故效果（10分）
2.医疗事故按性质扣分，完全和主要责任扣
6.2医疗纠纷投诉涉及质量比例；10分，次要和轻微责任扣5分
6.3医疗赔偿占业务收入的比例
3.医疗争议协商解决、补赔偿（含减免）每年不超过业务收入的2%,每超1个点扣1分
07.1建立抗生素管理制度，医院主要负责人为第一责任人，设立抗生素管理小组或指定专（兼）职人员根据上级卫生部门规定，制定本院抗菌
1.查文件等资料，无管理制度、组织机构、药物供应目录，并报卫生局备案供应目录各扣2分合理使用抗生
107.2使用或变更抗生素，必须在病历中分析记录
2.查二份病历（内外各一份），无记录分析素管理（10分）
7.3抗生素使用有适应症I类切口抗生素使用规
3.无适应症或抗菌素使用超比例发现一项范扣2分
7.4抗菌素使用占药品比例＜40%查抗菌药物及麻精药品处方权、调剂资格是否
8.1建立处方医师、药剂人员签名留样经过有效培训并考核合格，医师、药师资格不
8.2处方书写清嘶整洁，一般项目按规定填写，符发现1例扣2分；缺处方评价制度或未签名处方药物书写通用名留样各扣2分；随机抽50张西药、20张中药
8.33处方无超剂量大处方、处方无药物配伍禁处方，书写难以辨认、一般项目每空格、超剂忌；无超种类用药量及种类、有配伍禁忌、缺医师签名、缺药师处方管理
（15）15核对签名、发现书写药物商品名、麻、精药品
8.4处方医师签名规范、执行药师核对签名管理不符规范、专用病历内（医疗证明、身份
8.5麻、精药品管理和使用符合规范，慢性疼痛证明、知情同意书等）资料缺少等，发现一处患者使用建立专用病历，资料齐全不符合要求各扣1分
8.6建立处方评价制度抽查门诊病历、留观病历、住院病历至少合计5份，按照病历质量检查得分，甲级病历1份得病历书写（20按《省卫生厅医疗文书书写规范书写》，留观住204分、乙级病历得2分、丙级病历不得分（少分）院病历，按规定保管于5份，按抽查到的病历记分，没有病历不得分）备注本标准总分100分，每项目扣分以该项目分值为限，不倒扣分
（二）球口区社区卫生服务机构急诊医疗质控管理考核评分标准［总分分］100检查项目分值检查内容与要求检查方法扣分原因得分实地查看，未设急诊、抢救室不得分；急诊就诊，无标志扣5分，不醒目或无红灯各扣
21.1设急诊、抢救室布局合理，方便进出及抢10分设置不符合要求酌情扣分（急诊、抢救科室设置（15救，标志醒目（夜间有红灯指示）室应设在1层，位置要醒目，方便利用门诊分）及医技设施）
1.2有急诊抢救床，社区卫生服务中心有观察无抢救床扣2分，不符合要求扣1分，无观察5床床扣1分实地查看，无抢救小组不得分，名单未上墙
22.1建立急诊抢救小组，有专人负责，名单上墙扣1分，名单中人员调走未调整扣1分制度管理（15查急诊管理制度及落实情况，制度不健全、
2.2建立首诊负责制、急诊值班、交接班、重危分）各项登记不规范发现一处扣1分；无留观病13病人护送等制度，有留观病历、急诊口志，有历、无急诊日志、无抢救及交接班登记每项重危病人抢救及交接班登记扣2分中心配置心电图机、呼吸机或简易呼吸器、心电监护仪、吸引器、氧气、洗胃机、气管切开器械设备（2020包或器官插管设施、张口器、拉舌钳、抢救车、现场检查，少或未处于应急状态每项扣1分分）有条件的配备心脏起搏/除颤仪抢救车备有心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血药品配备（15管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇现场检查，无抢救车扣2分，药品品种少一分）15静药、止痛解热药、止血药、常见中毒解毒药、类扣1分，发现过期药品扣5分各种静脉补液用液体、局部麻醉药、激素类药物等，数量以满足突发急救即可
1.查留观病历2份，按急诊病历书写要求
5.1有急诊观察病历，书写要求及时、正确、完病历质量（10另评计分10整、整洁分）
2.查急诊登记和交接班登记，发现后留观
5.2有急诊登记记录并保存良好病人未书写不得分；
1.现场抽查、查医生排班表、执业证书，
6.1安排具有执业资质医生值班，抢救人员5发现无资质人员单独接诊、值班扣5分；无急诊应急分钟到位有急诊常规、抢救方案或流程等资心肺复苏、休克治疗、中毒抢救等书面可查能力20料的抢救方案或流程，少1项扣2分；（20分）
6.2掌握急救知识、常见急症抢救程序、原则，
2.抽查1-2项技术技能未掌握扣5分，不抢救基本技术及仪器操作熟练熟练扣2分；抢救到位超时扣5分急诊、抢救室内整洁卫生，器械设备安放位置清洁卫生（5固定，有污物桶、医疗废物专用容器、面盆、现场检查，发现环境不整洁、医疗废物未按5分）办公桌等设施规定存放、设施不全等各扣1分备注各项目检查扣分以该项目分值为限，不倒扣分
（三）矫口区基层医疗机构护理质控考核评分标准（无病房）［总分分］100检查方法扣分原因得分项目项目分值检查内容与要求（发现一处不符合扣1分）中心年度计划总结中体现护理工作的具体内容；分管院长每年2查看资料、询问2名相关人3次参与护理质量管理并有记录员，中心有护理负责人；并制定护理工作年度计划并具体实施（有记查看资料、询问2名相关人员行政管理（103录及总结）分）中心有护士花名册及每位护士的执业证书复印件；有各级别护理2查看资料人员工作职责及各班次职责并装订成册2护理管理制度与职责装订成册查看资料2中心每月安排一次护理业务学习会，并有记录实地查看、抽查护士护理人员积极参加卫生行政部门的业务培训及活动（包括获奖），3查看资料、抽查护士运行管理（10中心有详细的记录分）护士工作衣、帽端正内衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手饰做2实地查看到说话轻、走路轻、关闭门窗轻、操作轻3无证人员不单独当班（违反一例扣3分，可倒扣分）查看资料、实地查看3护理人员岗位职责明确，护理办公室物品整齐清洁实地查看治疗室“常用皮试液配制步骤”、“药物配伍禁忌表”及四项（交4接班、护理查对、抢救工作、物品药品及器械管理护理制度）汇实地查看诊疗区域管编成册或上墙理（40分）治疗室急救车内至少备肾上腺素、地塞米松、10%葡萄酸钙、50%6葡萄糖、
0.9%生理盐水；另备输液器、5ml注射器、20ml注射器、实地查看扎脉带、砂轮、复合碘棉签等3治疗室物品摆放有相对无菌及污染区域；治疗及消毒用品均实地查看在有效期内3冰箱温度每天监测并记录；冰箱内药品、物品均在有效期内实地查看3备用药品分类放置，基数与实物相符，每班清点有记录实地查看麻醉精神药品专柜上锁；10%氯化钾、10%葡酸钙、10%氯化钠等6实地查看属高危药品，每一种药分别以专盒单独放置并醒目标识4抢救室“青霉素过敏、中毒、心肺复苏”等抢救流程上墙实地查看4抢救物品摆放规范，有序，完好率100%,每天检查并有记录实地查看、并看记录本4抢救药品完好率100%,每天检查并有记录实地查看、并看记录本3氧气管理符合要求，并挂有“满”或“空”及“四防”标识实地查看5护士输液前严格查对制度，同时要询问过敏史实地查看、随机询问病人药物现配现用（不得同时开启或配置2瓶以上药液），无配伍禁5实地查看忌，药品无残留，注意药物的避光输液时遵循无菌及查对原则、操作规范，输液卡（瓶）上有执行5实地查看输液管理者签名（35分）3输液过程中护士要进行巡视、并宣教用药的注意事项实地查看、随机询问病人有输液病人登记本（内容包括病人姓名、用药及出现输液不良反5实地查看应时的情况、处理、转归）有六种登记本交班本（输液病人登记本可作代替）、抢救药品、6备用用药品、抢救物品、消毒物品、紫外线消毒并有每班护士签实地查看名（发现签名不真实不得分）3输液室环境整洁、安静、物品无积灰、地面无积水并有防滑标识实地查看岗位职责，各项制度，护理服务流程，急救物品的管理及使用流2考核护士护理能力（5程分）简易皮囊+单人心肺复苏，吸氧，洗胃，静脉输液，皮试液配制，3考核护士吸痰,无菌技术备注各项目检查扣分未特殊注明，均以该项目分值为限，不倒扣分。
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