病历管理制度（合集15篇）

病历管理制度（合集篇）15病历管理制度1（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理特殊情况由医务部门及时处理

（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助

（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借

（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历除参与对患者实施医疗活动的名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效

（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室如果必

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作三级病历质量监控体系

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发

[20]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[20_]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名

2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录,并加以注明

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制病历管理制度7为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度

一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理

二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责

三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收

四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩

五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁

六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站

七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的‘相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印

八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区

九、遇及医疗纠纷，医护人员应将保护病历资料列为首要任务,将病历上锁保存后通知医务科，并告知患方复印和封存病历的权利病历管理制度8

一、管理办法

1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理出科病历要达到甲级病历要求医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为

1.1定期组织全院性医疗质量大检查；L2配合值班领导检查；

1.3各种临时性不定期检查

2、检查内容

2.1病历书写格式严格按照20_年病历书写基本规范要求的书写格式书写

2.2病历内容严格按照20_年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查例如入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查

2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定

2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认

3、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价,根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩

4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室

二、奖罚措施

1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出

一、

二、三等奖

2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者

3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行病历管理制度9第一章总则第一条为了加强病历管理工作，制定本规定第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名第三条住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核特殊情况由科室主治以上医师书写实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字科主任是病历管理的责任人医务科负责病历管理的监督检查第二章病历检查管理的.基本要求第四条病案室按时反馈当月检查情况各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理第五条医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据第六条病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确

（二）各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成出院记录在患者出院后24小时内完成死亡记录在患者死亡后24小时内完成手术记录由术者在术后24小时内完成抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明2病程记录时间病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟病重患者至少2天记录一次病程病情稳定的患者至少3天记录一次病程术前及出院前一天需有病程记录手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况有手术前、后麻醉医师查看患者的记录术后前三天每天至少记录一次病程患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录3上级医师查房记录患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录病危患者每天要有上级医师查房记录病重患者至少3天有一次上级医师查房记录病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书第七条各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回医务科组织专家对病历进行检查评估第八条医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况第三章病历检查结果的奖罚第九条每出现一份乙级病历扣奖金=元；每出现一份丙级病历扣奖金二元科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理对当事人所在科室主任予以全院通报第十一条对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分第十二条对终未病历质量检查评分，当月进行公示第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选第四章附则第十四条乙级病历定义存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还逾期未归还的，按违规行为处罚6我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负7医疗事故处理程序病历盖章病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章副本保留在病历室病历管理制度2i.日常管理i负责全院病案的集中管理II所有出院病历应在出院后24小时内死亡病历后一周内从病历室收回3负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字4计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目H.病历的储存和供应

1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复

2.负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收

（二）传染病漏报

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录

（六）缺手术记录

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录

（八）缺出院记录或死亡记录

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整

（十四）有明显涂改

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名第十五条丙级病历定义在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷第十六条环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查第十八条本规定自20—年2月16日修订通过并执行第十九条本规定由医务科负责解释病历管理制度10

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请

1、患者本人或其代理人；

2、死者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机关;、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料

5、申请人为保险机构的’，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助

7、以上证明材料由医务科进行审核

三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历

四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章

五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案病历管理制度11

一、病历病案管理

（一）每位住院病员应有一份完整的病历，在院病历由科室负责保管，未使用时上锁

（二）病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写，病人出院后10日内上交病案室，病案室应定期回收全院病历，并进行整理和保管

（三）病历归档后，病案室应注意检查病史首页各栏填写有否完整，并将首页信息录入电脑，病案依序整理、编码，按号排列上架存档

（四）本院医师借阅病历，需办理借阅手续，病历应妥善保管、爱护，不得任意涂改、转借、遗失借阅的病历不得遗失，否则作严重差错处理

（五）住院病案原则上作永久保存

二、病案保护与信息安全制度

（一）严格执行病案借阅制度，凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案

（二）病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失

（三）制订病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的保密制度，患者及家属，一定要有身份证和主管部门的审批单才可,企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容

（四）加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息，要设立电子病案的分级保密管理，各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核，逐级审批

（五）制定病案库房的防护措施病案库房严禁存放易燃易爆物品，不准吸烟和使用明火，电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；必须装备有灭火器材库房内按装火灾报警装置

（六）保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度，定期通风，玻璃窗上挂用帘布，必要时用灭虫剂喷酒地面

三、病历书写制度

（一）基本要求

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

6、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用舌h粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

9、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历

10、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录n、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

（二）门（急）诊病历书写内容及要求

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

四、电子病历管理制度

（一）为加快医院信息化建设，规范电子病历使用管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《20—版病历书写基本规范》及配套文件，综合医院实际情况制定本电子病历管理办法（暂行）

（二）参与电子病历活动的医务人员应遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则

（三）电脑房、医教科、护理部依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关规章制度任何科室和个人不得逾越电脑房、医教科、护理部擅自修改程序或增减功能

（四）电子病历使用权的准入和注销

1、使用电子病历的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经审核合格后，由医教科、护理部给予准入并注明使用范围,电脑房开通用户因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作；

2、医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关科室应及时向医教科、护理部提出注销其使用权限，电脑房接到通知后应及时给予办理注销

（五）电子病历使用权的管理医教科、护理部应建立电子病历使用人员明细单，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等未经过医教科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限

（六）电子病历的签字

1、在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依规定核实后制作纸质病历，病历中所有签名须手工签名后方可生效；

2、在实行电子签名数字认证后，应严格按照要求通过密钥安全认证合法身份后进行电子签名，以确保电子病历的有效性

（七）电子病历的建立病人就诊时由挂号室输入病人的基本信息，住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；辅助检查报告单由相应科室工作人员输入；住院费用由住院收费处输入

（八）电子病历的书写要求电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整；电子病历的书写应符合《20_版病历书写基本规范》及配套文件的要求

（九）电子病历书写及修改权限:

3.配合统计人员整理分析相关统计数据

4.检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进

5.做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作病历管理制度3第一条医院病历书写执行卫生部印发的《病历书写基本规范》第二条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔住院病案使用医院计算机管理信息系统医生工作站提供的专用工具书写，使用统的病历纸打印病案首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第三条门诊病历的书写要求

（一）要简明扼要患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写主诉、现病史、既往史，各种呈阳体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字

（二）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间

1、书写电子病历的医务人员应取得书写病历的资格，进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效

2、医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历，修改电子病历时必须进行身份鉴别1进修、轮转医生仅可书写入院大病史；住院医生可书写本组内所有的医疗文书，修改本组进修、轮转医生记录，并在规定的时限范围内修改自己的记录，最后手写签名确认2副主诊医师书写入院48小时副主诊医师意见，并有鉴别诊断和诊治意见，按要求书写相应的医疗文书，可修改本组住院医生记录；主诊、科主任按要求书写相应的医疗文书，可修改本组本科下级医生的记录，最后手写签名确认3上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改也可在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间

3、经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名

4、住院期间的电子病历，除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容

（十）电子病历的完成时限

1、医务人员应按照《—省病历书写基本规范（20_版）》文件要求在规定时间内完成电子病历的书写

2、应抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

（十一）电子病历的修改留痕为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，电子病历在使用过程中一经“完成”确认后，所有修改痕迹均予保留包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容

（十二）电子病历的保存

1、为确保病历的恒久保存，电脑房应对每份电子病历病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录

2、病历文书必须按规定时间定时打印，出院后应有一份完整的纸质病历，按出院病历归档程序，将该病历及时送病案室存档

3、若电子签名实行后，除医院电脑房数据库中的保存外，另备份一份在电子签名专用数据库中

（十三）电子病历安全性保护:

1、为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行

2、所有用户应严守个人工作密码，对使用密钥和数字认证的科室，应妥善保管使用好密钥，在系统登陆及书写过程中，严格按照要求通过密钥安全认证合法身份或进行数字签名保存，以保证系统信息的安全性

3、在病历制作过程中，任何作假和失密行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任

4、参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负

（十四）电子病历的查阅、调用与交换1参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息

2、患者及其家属，公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅、复印电子病历资料的，一律凭《医疗事故处理条例》及配套文件规定须提供相关证明材料到医院病案室查阅、复印纸质病历

3、因临床医疗工作需要，经批准后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换

4、在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作病历管理制度12第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管住院病历由医疗机构负责保管第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅阅后应当立即归还不得泄露患者保密第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度门（急）诊病历和住院病历应当标注页码第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请受理申请时,应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料

（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的、，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管封存的病历能够是复印件病历管理制度13

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作四级病历质量监控体系

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每季度至少进行一次全院病历质量的‘评价

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印

（三）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字

（四）门诊患者需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的’原因和初步印象诊断

（五）门诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要

（六）门诊手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中第四条住院病历的书写要求

（一）住院病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改；住院医师应写入院记录实习医师不得代替写入院记录主治医师应审查修正并签字

（二）入院记录于新患者入院后24小时内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成

（三）病案室制定全院统的住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行禁止随意制作个人模版和自造表格

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制病历管理制度14

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的‘病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还,过期归还者按违规处罚

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票病历管理制度15为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局20_年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理

一、住院病历复印时间根据我院工作实际情况，我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后（特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理）

二、住院病历复印唯一合法地点院病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印

三、病历复印合法人员根据相关法规，以下三种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的.隐私，其他人员无权复印患者的病历

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构委派工作人员

四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:

1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外

五、病历复印的内容医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印

七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印

八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理

九、发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封

十、按照规定病历复印需收取一定的费用

（四）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名

（五）主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签名

（六）按制度规定时限完成病历书写，并及时打印，防止因网络故障造成的数据丢失打印色带应定期更换，保证打印效果

（七）入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）均需单起一页开始，连续排页病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白

（八）上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查查房记录是否完整，并修改后签名（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名）

（九）科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名

（十）转科患者需连续记录病程时，页码排序应与转科前保持连贯

（十一）患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性

（十二）凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内

（十三）决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字

（十四）各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称，结果正常的项目用蓝黑色标记，异常结果用红色标记各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上第五条病历排序

（一）运行病历体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、其它、住院通知单、住院病案首页

（二）出院病历住院病案首页、出院记录（或死亡记录及《死亡医学证明书》）、住院通知单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、其它病历管理制度4为了维护病案的完整与安全，最大限度在延长病案的“寿命”，制定本制度

一、防火

（一）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求

（二）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品,严禁吸烟；电源、线路经常检查维修；离开库房要切断电源；库房内外配备消防器械，并处于良好状态；库房内安装火警报警装置，及时发现火情

二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）

三、防尘库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁

四、防虫

（一）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝

（二）控制库房温度在14—24（2,相对湿度保持在45%—60%,不适于害虫生长

（三）保持入库前检查，对可能感染害虫的’病案进行彻底消毒

（四）保持库房内外清洁卫生，防止害虫生长繁殖

（五）库房内放置防虫剂

（六）害虫的杀灭熏蒸及符合要求

五、防光库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯病历管理制度

51、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作

2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

3、加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控

4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印

6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存,封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件

8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续

9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历

10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密病历管理制度6。