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十八项核心制度⑴首诊医师负责制度2⑵三级医师查房制度3⑶疑难病例争论制度64会诊制度7⑸危重患者抢救制度106手术分级分类治理制度12⑺术前争论制度198死亡病例争论制度20⑼查对制度2110病历治理制度2411医生值班与交接班制度3212分级护理制度3413技术和工程准入制度3714危急值报告制度3815抗菌药物分级治理制度4016手术安全核查制度4217临床用血审核制度4418信息安全治理制度46危重患者抢救制度
1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正〔副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正〔副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需准时通知科主任或正〔副）主任医师，特别病人或需多学科协同抢救的病人，应准时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作
2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，各种记录准时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参与抢救
3、参与危重患者抢救的医护人员必需明确分工，严密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件听从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人
4、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故
5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应准时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用
6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作
7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中,一份交病人家属要准时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的协作
8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、、他杀等缘由致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应乐观进展抢救工作外，同时执行特别状况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门
9、不参与抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作
10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要赐予充分的支持和保证手术分级治理制度
1、依据国务院《医疗机构治理条例》和卫生部《医院分级治理方法》要求，依据医院功能制度手术分级治理制度
2、各科室要认真组织全科人员进展争论，依据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围
3、科室依据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术
4、科室应严格监视落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动
5、假设遇特别状况〔例如急诊、病情不允许、危及生命等〕，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应准时报请上级医师，赐予指导或帮助诊治手术分级治理方法依据国务院《医疗机构治理条例》和卫生部《医院分级治理方法》及《医疗技术准入治理制度》相关要求，结合我院实际状况，参照《疆医科大学第六附属医院〔二甲）第一类医疗技术名目》，特制定《疆医科大学第六附属医院手术分级治理方法〔试行）》
一、手术分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法〔以下统称手术）依据其技术难度、简单性和风险度，将手术分为四级一级手术技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术二级手术技术难度一般、手术过程不简单、风险度中等的各种手术三级手术技术难度较大、手术过程较简单、风险度较大的各种手术四级手术技术难度大、手术过程简单、风险度大的各种手术
二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别全部手术医师均应依法取得执业医师资格
1、住院医师
（1）低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者
（2）高年资格住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者
2、主治医师
（1）低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者
（2）高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者
3、副主任医师
（1）低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博上后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者
（2）高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术
（二）高年资住院医师在娴熟把握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术
（三）低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术
（四）高年资主治医师可主持三级手术
（五）低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术
（六）高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持技术、工程手术及科研工程手术
（七）主任医师可主持四级手术以及一般技术、工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术
（八）对资格准入手术，除必需符合上述规定外，手术主持人还必需是已获得相应专项手术的准入资格者〔九〕考虑到我院人才梯队建设和后备力气培育问题，高年资医师〔取得现有职称3年以上〕可在上级医师的指导下完成高一类手术对无主任医师的专业，医院将依据副主任医师技术水平状况，选择,位可以完成主任医师手术范围的副主任医师担当主任医师工作，假设选择不出，不行超范围开展此类手术
四、手术审批程序
1.手术科室主任必需由主任医师或副主任医师担当，医疗组组长由主治医师职称以上医师担当，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效原则上，不批准越级手术特别状况下可以批准，但必需保证有上级医师在场指导
3.患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提
五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限我院施行手写通知单报送，科主任必需审核通过后签字方可报送常规手术一级手术科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单二级手术科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单三级手术科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单四级手术科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单
六、特别手术审批权限
1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限
2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术须经科内争论，科主任签字同意后，上报医务部，依据疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特别病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、开展、特别病例全院会诊及手术报告审批治理方法〔补充）》相关要求，由医务科负责人打算组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术
3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术假设属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下,有权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机
4、技术、工程、科研手术
（1）一般的技术、工程手术及重大手术、致残手术须经科内争论，科主任在已填写的各种特别手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批
（2）高风险的技术、工程、科研手术由医院上报省卫生厅审批必要时由省卫生厅托付指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施
5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特别病例手术报告审批单》1该学科开展或高难度的重大手术2邀请院外、国内相关专家参与的手术3预知预后不良或危急性很大的手术4可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术5干部病人〔省、市、校领导，省内外知名人士的手术6可能导致毁容或致残的手术以上手术，须经科内争论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批
6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按《执业医师法》、《医师外出会诊治理规定》的要求办理相关审批手续外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别
七、行政治理
1、为了确保医疗安全，依据医师职称担当的责任，实行各级医师分级手术制度各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任依据规定审批参与手术的术者和助手名单手术医师在提升手术级别时，必需由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核争论，主管院长审批后，签字盖章生效一般每年进展一次变更，变更后由医务部准时下发变更通知及各类医师手术范围
2、手术依据已确定的手术人员分工进展，不得越级手术手术中依据病情需要扩大手术范围，或转变预定术式，需请示上级医师，依据医师分级手术范围规定进展手术如施行越级手术时，需经科主任批准并必需有上级医师在场指导
3、除正在进展的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前争论，未办理手术手续，而直接参与手术
4、技术、工程、科研手术必需征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书对违反本标准超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必需严格遵照执行术前争论制度
一、全部住院手术病例〔急诊入院手术除外）均应进展术前争论，特别病例应报医务科备案或医务科派人参与争论
二、术前争论由科主任或副主任医师以上人员组织〔主持〕，手术医师、护士及有关科室医务人员参与重大疑难、开展的、特别状况的手术需上报医务科组织多学科专家进展争论
三、争论内容诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前预备，如特别检查、血源等；重开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排一般手术也要进展相应争论
四、术前争论要做好记录，并伴同病历归档首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责
二、首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查、必要的关心检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应乐观治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应准时请上级医师或有关科室医师会诊；
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录
四、对急、危、重患者，首诊医师应实行乐观措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应伴随或安排医务人员伴随护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、打算患者收住科室等医疗行为的打算权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝死亡病例争论制度
1、各科对每例死亡病例必需进展具体争论，总结阅历、吸取教训、提高临床诊疗水平
2、死亡病例争论必需在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进展
3、死亡病例争论必需由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参与
4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的缺乏进展进一步综合分析，提出改进措施
5、争论状况记入专设的《死亡病例争论本》中，要求有完整的死亡争论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历查对制度、临床科室
1、开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）
2、执行医嘱时要进展“三查七对”操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用
4、给药前，留意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌
5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）
2、手术前，必需查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药
3、凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项
四、血库
1、血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量
五、检验科
1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符
4、检验后，查对目的、结果
5、发报告时，查对科别、病房
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
2、制片时•，查对编号、标本种类、切片数量和质量
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断
4、发报告时，查对单位
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
3、发报告时，查对科别、病房
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属特别
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针
九、特别检查室（心电图、脑电图、根底代谢等部门）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
3、发报告时查对科别、病房其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度
十、供给室
1、预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度
2、发器械包时，查对名称、消毒日期
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况
4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标病历治理制度
一、病历书写的一般要求〔一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写根本标准》，应当客观、真实、准确、准时、完整〔二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔力求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确〔三）各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语〔四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文中医术语的使用依照有关标准、标准执行诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写
（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律承受国际符号一律承受中华人民共和国法定计量单位，如米加）、厘米［cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写
（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，承受24小时制记录
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期
（八）、因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明〔九）、对依据有关规定需取得患者书面同意方可进展的医疗活动〔如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的使用及试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并准时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书
（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容
二、门诊病历书写要求
（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管
（二）、病历应使用蓝色〔黑色）钢笔、圆珠笔书写
（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清楚工整、不潦草，重要字段不得有涂改
（四）、医师签字要签全名
（五）、初诊病历书写要求⑴认真逐项书写首次病历，不行漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名（六〕、复诊病历书写要求⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉病症的主诉〔简明扼要、重点突出〕、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名
（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称
（八）、病历中具体记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量
（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录
（十）、诊断书写要标准，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断
三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历一样，但应突出以下几点
（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
（二）必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征
（三）危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容［四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观看记录，以不延误抢救为前提
四、住院病历书写要求
（一）书写时间和批阅要求
1、入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）患者因同一种疾病再次或屡次入住本院，应写再次或屡次入院记录，要求及特点按《病历书写根本标准》1试行〕的规定
2、对入院缺乏24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录记录应具体记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应了患者出院后24小时内完
3、入院缺乏24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必需具体记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡缘由、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
4、急症和危重患者入院后，值班医师要准时书写首次病程记录，在不阻碍抢救的前提下，尽快完成住院病历
5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必需由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及批阅签字病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和批阅签字上级医师修改正多或书写不合格者应重写病历书写完毕其真实性必需由患者或家属签字确认
6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责批阅签字交〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结主治医师按《住院时间超过30天的患者治理与评价制度》要求完成相关表格填写
7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师准时完成接班记录
8、患者转科时，由转出病区医师准时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录转科患者属危重患者，应准时完成接收记录书写文件必需符合我院转院转科规定（二〕病程记录书写要求
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成书写内容包括病例特点、诊断依据及必耍的鉴别诊断以及诊疗意见等
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容对病危、病重患者应依据病情变化随时记录，每天至少2次
3、日常病程记录内容包括1上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见2患者病情进展或变化〔主要病症和体征的判定，处理状况及治疗效果3与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有精准的记录4重要治疗的名称、方法、疗效及反响和重要医嘱的修改及理由5凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应准时进展修正并记录修正诊断的依据和理由6胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写术前肯定要有告知同意书7胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后状况记录术前肯定要有患者同意书8患者以及其托付人代理人拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其托付人〔代理人〕的签字9患者死亡后，其托付人代理人签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录10与患者托付人代理人沟通的主要内容以及对其交待的特别事项应有记录；手术患者应有与患者或其托付人谈话主要内容的记录11手术患者术中转变麻醉方式、手术方式和临时打算摘除器官应有托付代理人同意的记录和签字12输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反响13患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况自动出院者,应记录注明，并有患者或其代理人〔托付人〕的签名
4、入院患者48小时内，主治医师应进展首次查房急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，假设系副主任医师代理主治医师查房的要有注明
5、上级医师查房后1—2天内，应检查批阅查房记录是否完整、准确并签字
6、住院期间需他科医师帮助诊治时，按《会诊制度》规定进展会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录
7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科争论入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业争论大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录在科室危重疑难病人争论记录本中记录每个发言医师的分析病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见
8、凡危重、急症患者的病程记录中，必需有三级医师的查房记录记录时，应写出查房医师的全名和相应职称
9、危重患者抢救记录必需反映出整个抢救过程，包括上级医师的指示、三级医师查房制度查房实行正〔副主任医师、主治医师、住院医师三级查房危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进展争论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分预备，以提高查房质量
1、三级医师查房规定1每周查房「2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护土长和有关人员参与2解决疑难病例，审查入院及危重病人的诊疗打算，打算大手术及特别检查，的治疗方案及参与全科会诊3抽查医嘱、病历特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量、护理质量、觉察缺陷、订正错误、指导实践、不断提高医疗水平4利用典型、特别病例，进展教学查房，以提高教学水平5听取医师、护士对医疗护理工作及治理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高治理水平
2、二级医师查房规定1一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与2对所管病人分组进展系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定3对危重病人应每日随时进展巡察检查和重点查房，提出有效和切实可抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参与抢救人员的姓名和职称等
10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者托付代理人意见后，打算是否告之患者本人其打算意见应当准时记录，并有患方托付代理人签名认可
（三）专项记录书写要求
1、手术患者的病历必需书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前争论，术前争论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消灭的意外及防范措施、参与争论者的专业技术职务、争论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必需有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录
3、在术后24小时内，手术医师必需完成手术记录，同时应有主刀医师的签名
4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡争论和死亡争论记录
5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，•律依据卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准依据《急症抢救标准和抢救成功标准》填写
（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
（五）医患合同书写要求
1、特别检查、特别治疗、手术、试验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事力量行为时，应当由其法定代理人签字
2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或托付人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能消灭的风险，并就这些问题与患方进展沟通
3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必需由患者签署；需其法定代理人或托付人填写的，则由其法定代理人或托付人签署
4、具备完全民事行为力量的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必需用右手食指在其名字处按红色印记
5、不具备完全民事行为力量的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同
6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，照实记录拒签时间、合同名称及其理由
7、各种医患合同中各项内容，必需填写完整、准确
（六）检验和检查报告单书写要求
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查工程名称、检验结果、报告日期以及报告单编号
2、报告工程应与送检或申请检查工程全都
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改
6、影像学和病理学报告结果如证据缺乏，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外
7、全部检查资料和报告结果应有存档，并妥当保存
8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必需有本院执业医师的复核签字
9、凡计算机打印的各种报告单，必需有报告人亲笔签字医生值班交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班
2、值班医师每日在下班前到科室，承受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡察病房，对危重病人应做好床旁交接
3、各科医师在下班前应将入院病人状况，危重病人的病情及处理事项，手术病人状况及需要特别观看的患者状况记入交班本，并做好口头交班工作
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人准时检查，书写病历，赐予必要的医疗处理，参与急诊手术
5、值班医师遇有疑难问题时，应准时请示上级医师
6、值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应马上前往巡察如因公必需离开时，必需向值班护士说明去向及联系方式
7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人状况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人状况及尚待处理的工作
8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及入院病人状况、急诊入院病人检查及处理，手术病人状况，死亡病人抢救和交班医生交班的全部事项
9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须依据状况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺当进展，并做好记录分级护理制度住院病人由医师依据病情打算护理等级并下达医嘱，分为I、n、in级护理及特别护理四种
一、特别护理
（一）病情依据
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人
2.病情简单的大手术或开展的大手术，如脏器移植等
3.各种严峻外伤、大面积烧伤
（二）护理要求
1.严密观看患者病情变化，监测生命体征
2.依据医嘱，正确实施治疗、给药措施
3.依据医嘱，准确测量出入量
4.依据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5.保持患者的舒适和功能体位
6.实施床旁交接
二、一级护理
（一）病情依据L重病、病危、各种大手术后及需要确定卧床休息、生活不能自理者
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期
（二）护理要求
1.每小时巡察患者，观看患者病情变化，
2.依据患者病情，测量生命体征
3.依据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4.依据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5.供给护理相关的安康指导
三、二级护理
（一）病情依据
1.病重期急性病症消逝，特别简单手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者
3.一般手术后或轻型先兆子痫等
（二）护理要求
1.每2小时巡察患者，观看患者病情变化，
2.依据患者病情，测量生命体征
3.依据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4.依据患者病情，正确实施护理措施和安全措施
5.供给护理相关的安康指导
四、三级护理
（一）病情依据
1.轻症、一般慢性病、手术前检查预备阶段、正常孕妇等
2.各种疾病术后恢复期或马上出院的病人
3.可以下床活动，生活可以自理
（二）护理要求
1.每3小时巡察患者，观看患者病情变化，
2.依据患者病情，测量生命体征
3.依据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4.供给护理相关的安康指导技术工程准入制度
一、技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施
二、实施者提出书面申请，填写《开展业务、技术申请表》，供给理论依据和具体实施细则、结果及风险推测及对策，科主任批阅并签字同意后报医务科
三、医务科组织学术委员会专家进展论证，提出意见，报主管院长批准前方可开展实施
四、业务、技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务
五、业务、技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进展阶段性监控，准时组织会诊和学术争论，解决实施过程中觉察的一些较大的技术问题日常治理工作由相应掌握医师和监测医师完成
六、业务、技术完成肯定例数后，科室负责准时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，争论打算业务、技术的是否在临床全面开展
七、科室主任应直接参与业务、技术的开展，并作好科室业务、技术开展的组织实施工作，亲热关注工程实施中可能消灭的各种意外状况，乐观妥当处理，做好记录危急值报告制度为加强对临床“危急值”的治理，确保将“危急值”准时报告临床医师，以便临床医师实行准时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当消灭这种检验、检查结果时，说明患者可能正处于危急边缘，临床医生如不准时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值
二、各医技科室〔医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应娴熟把握各种危急值工程的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，马上报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中具体做好相关记录
三、临床科室接到“危急值”报告后，应马上实行相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全
四、具体操作程序
1、当检查结果消灭“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无特别的状况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者马上通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上具体记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查工程、检查结果、复查结果、临床联系人、联系、联系时间、报告人、备注等项行处理措施，必要时进展晚查房4对入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进展重点检查与争论，查明缘由5疑难危急病例或特别病例，应准时向科主任汇报并安排上级医师查房6对常见病、多发病和其他典型病例进展每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平7负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行状况、治疗效果，觉察问题,订正错误8检查指导住院医师工作，避开和杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊，特别检查申请单，审查特别药品处方及病历首页并签字9帮助科主任打算病人的入院、转科、转院问题10留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面意见，帮助护士长搞好病房治理
3、一级医师查房规定1对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡察一次，危重病人和入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，觉察的病情变化准时处理2对危急、疑难的入院病例和特别病例准时向上级医师汇报3准时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等4向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义目，并将检查结果发出检验科对原标本妥当处理后冷藏保存一天以上,以便复查
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需马上对患者实行相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和实行的诊治措施
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，假设认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重留取标本送检进展复查如复查结果与上次全都或误差在许可范围内，检查科室应重向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则
五、“危急值”报告涉及全部门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
六、“危急值”报告科室包括检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室
七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对全部与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进展培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程
八、“危急值”报告作为科室治理评价的一项重要考核内容医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施抗菌药物分级治理制度依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特别使用三类进展分级治理〔一）分级原则
1.非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物
2.限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用
3.特别使用不良反响明显，不宜随便使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表
（二）分级治理
1.“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方〔医嘱）
2.“特别使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事治理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方〔医嘱）
3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进展治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物的选用应从严掌握4紧急状况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》
五、实施手术安全核查的内容及流程
（一）麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份1姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容
（二）手术开头前三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品预备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告
（三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
六、手术安全核查必需依据上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格
七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人
十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施状况的监视与治理，提出持续改进的措施并加以落实临床用血安全治理审批制度
一、临床用血应严格执行《医疗机构用血治理方法》和《临床输血技术标准》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝铺张、滥用血液，确保临床用血的质量和安全
二、医院输血科在输血治理委员会的领导下，负责临床用血的标准治理和技术指导，临床用血的打算申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行状况进展检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研
三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能，依据输血技术标准进展相关工程的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历
四、无家属签字的无自方法识患者的紧急输血，报医务科同意、备案,并记入病历
五、临床用血适应症依据《输血技术标准》执行，临床用血指征Hb100g/l,且Hcl〈30%
六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2023毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当依据以上要求补办手续
七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反响，马上依据输血技术标准进展处理并填写《输血不良反响报告单》
八、临床输血完毕后，应将输血记录单［穿插配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理做好输血观看记录
九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应乐观推广，成分输血率应高于90%o
十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批信息安全治理制度
一、计算机安全治理
1、医院计算机操作人员必需依据计算机正确的使用方法操作计算机系统严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，假设须拆装，则通知信息科技术人员进展
3、计算机的软件安装和卸载工作必需由信息科技术人员进展
4、计算机的使用必需由其合法授权者使用，未经授权不得使用
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网因工作需要接入互联网的，需书面对医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入接入互联网的计算机必需安装正版的反病毒软件并保证反病毒软件实时升级
6、医院任何科室如觉察或疑心有计算机病毒侵入，应马上断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理信息科应实行措施去除，并向主管院领导报告备案
7、医院计算机内不得安装玩耍、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具网络使用人员行为标准
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所制止的信息
2、不得在医院网络中进展国家相关法律法规所制止的活动
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源
6、未经允许，不得对医院网络功能进展删除、修改或者增加
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进展删除、修改或者增加
8、不得有意制作、传播计算机病毒等破坏性程序
9、不得进展其他危害医院网络安全及正常运行的活动
二、网络硬件的治理网络硬件包括效劳器、路由器、交换机、通信线路、不连续供电设备、机柜、配线架、信息点模块等供给网络效劳的设施及设备
1、各职能部门、各科室应妥当保管安置在本部门的网络设备、设施及通信
2、不得破坏网络设备、设施及通信线路由于事故缘由造成的网络连接中断的，应依据其情节轻重予以惩罚或赔偿
3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路因生产缘由必需停电的，应提前通知网络治理人员
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备特别状况应提前通知网络治理人员，在得到允许前方可实施
四、软件及信息安全
1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络治理人员保管，以便统一维护和治理
2、治理系统软件由网络治理人员按使用范围进展安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件
3、网络资源及网络信息的使用权限由网络治理人员按医院的有关规定予以安排，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息
4、网络的使用人员应妥当保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用
5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员更不得利用医院数据信息猎取不正值利益⑸检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，并主动征求病员对医疗、护理和治理方面的意见6作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病历疑难病例争论制度疑难病例入院二周诊断不明确；住院期间试验室或其他关心检查有重要觉察，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术重危病例病情危重或病情突然发生变化者
1、科室进展争论，争论会由科主任或副主任主持，病区医师均参与
2、争论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出争论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗标准、国内外资料分析制定诊治措施
3、如科室争论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科依据具体状况组织全院进展争论
4、全院争论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与争论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织争论
5、认真进展争论，尽早明确诊断，修订治疗方案争论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重争论记录本会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须准时申请会诊
1、会诊医师须做到1具体阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；2会诊医师须具体记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；3必需充分敬重病人的知情权，对患者需要自费或局部自费的药物或医用材料以及特别用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；4对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须准时请本科上级医师帮助会诊；5会诊过程中要严格执行诊疗标准；6严禁会诊医师不亲自查看病人会诊
2、院内会诊分为科内会诊、科间会诊［包括门诊会诊与病房会诊〔一般、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊1科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参与，进展会诊争论，以进一步明确和统一诊疗意见会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗状况，同时准确，完整地做好会诊记录
（2）科间会诊门诊会诊依据病情，假设需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必需在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等会诊医师应将会诊意见具体记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊病房会诊〔一般）邀请会诊科室必需严格把握会诊指征，申请科室必需供给简要病史、体查、必要的关心检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必需由经治医师伴随进展，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同争论治疗方案，同时表示对被邀请医师的敬重被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有肯定临床阅历，对科专业理论及技术操作有肯定力量，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师〔或高年资总住院医师）依据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师担当会诊任务（急会诊例外）会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进展随访，如遇疑难问题或病情简单病例，马上请上级医师帮助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗
（3）急诊会诊对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字在特别状况下，可邀请会诊医师应快速110分钟内）到达申请科室进展会诊申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟如遇疑难问题或病情简单病例，应马上请上级医师帮助会诊，以准时做出诊治意见申请医师必需在场，协作会诊及抢救工作4院内大会诊对危、重症及疑难病例、特别病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持争论，科室负责将病历摘要送达参与会诊争论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参与会诊争论。
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