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居民健康风险评估问卷XX您好！欢迎您参加“个人健康风险评估〃服务项目本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或者机构未经您的许可或者授权,均不能获得任何个人信息请您认真回答每一个问题，回答全面才干得出正确的评估结果谢谢您的合作！第一部份个人基本信息第二部份个人健康状况疾病家族史
一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）
1.您的父亲是否患有以下疾病？（）
2.母亲是否患有以下疾病？（）肺结核冠心病脑中风慢性肝炎肝癌G HI JK胃癌L大肠癌慢性支气管炎或者肺气肿M N.兄弟是否患有以下疾病？（）
3.姐妹是否患有以下疾病？（）
4.女儿是否患有以下疾病？（）5
二、请选择您目前或者曾经患过的疾病
1.心脑血管系统及代谢性疾病（）心力衰竭冠心病或者心肌梗死高血压病CA B糖尿病痛风血脂异常D EF几乎每天A平均每周天B4〜5平均每周天C1~3平均每周＜天D1
二、饮酒情况您喝酒吗？（）
1.喝酒（继续回答第题）A23从来不喝（结束第五部份答题）B
2.您普通多长期喝一次酒？（）请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）红酒，每周—次，每次—两；黄酒，每周—次，每次—两；A B啤酒，每周一次，每次一瓶；白酒，每周—次，每次—两；C D其他，每周一次，每次—两；E
3.如果一天不喝酒，你会感到不舒畅吗？（）会不会A B
三、体力活动与体育锻炼您的工作性质是（）静坐为主A轻度活动B体力劳动C.您上下班常用交通方式是（）2步行或者骑车A乘车B自驾车C家庭办公D.您在家中是否干家务活？（）3从不A偶尔B时常C
4.普通情况下，您每周会参加哪种体力活动？（多选）（）重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或者长期健身操等）每周A天，每天分钟；中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周天，每B天分钟；步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等）周天，每天C分钟；基本不参加体力活动D.普通情况下，您每周有几天参加户外散步，上下班和工作中的步行等运动,每5天参加活动的时间？每周天，每天分钟
四、心理与精神因素
1.我很快乐（）彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E
2.我对将来充满希翼（）彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E.即使家人或者朋友匡助，我也不能摆脱忧伤（3彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E
4.我感觉孤傲（）彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E
5.我时常感觉压抑或者沮丧（）彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E.我容易情绪激动（）6彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E
7.我生活很紧张（）彻底不符合A比较不符合B普通C比较符合D彻底符合E
五、睡眠过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（）非常好A尚好B不好C非常差D过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有小时？过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才干入睡（）不用服用A平均每周不足次B1平均每周或者次C12平均每周次或者更多D3
六、体检信息（根据最近体检报告填写）第四部份中医体质辨识评估问卷您好！欢迎您参加中医体质辨识评估〃服务项目请您子细考虑每一个问题,看它有多少符合您，然后选择出每一个问题发生频率对应的选项谢谢您的合作！
1.您精力充沛吗？（）没有很少有时时常总是A BC D E
2.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE,您容易失眠
3.您比普通人耐不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、6吗没有很少有时时常总是A BC DE没有很少有时时常总是A BC DE.您容易疲惫4电扇等）吗？（吗.您容易忘事（健忘）没有很少有时时常总是7A BC DE.您说话声音低无力吗5没有很少有时时常总是A BC DE弱、吗？（没有很少有时时常总是A BC DE没有很少有时时常总是A BC DE.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗8没有很少有时时常总是A BC DE.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗9没有很少有时时常总是A BC DE
10.您容易心慌吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
11.您容易头晕或者站起时晕眩吗？（没有很少有时时常总是A BC DE
12.您喜欢肃静、懒得说话吗？（）
13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？（没有很少有时时常总是A BC DE没有很少有时时常总是A BC DE
14.您比别人容易患感冒吗？（没有很少有时时常总是A BC DE
15.您手脚发凉吗？（没有很少有时时常总是A BC DE
16.您胃院部、背部或者腰膝部怕冷吗？（没有很少有时时常总是A BC DE
17.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（.您吃（喝）凉的东西会感到不舒畅或者怕吃（喝）凉的东西吗18没有很少有时时常总是A BC DE没有很少有时时常总是A BC DE
19.您受凉或者吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？（没有很少有时时常总是A BC DE
20.您感到手脚心发热吗？（没有很少有时时常总是A BC DE.您感觉身体、脸上发热吗21没有很少有时时常总是A BC DE
22.您皮肤或者口唇干嘛？（没有很少有时时常总是A BC DE.您口唇的颜色比普通人红吗23没有很少有时时常总是A BC DE
24.您容易便秘或者大便干燥吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
25.您面部两颗潮红或者偏红吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
26.您感到眼睛干涩吗？（）
27.您感到口干咽燥、总想喝水吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE.您感到胸闷或者腹部胀满吗？（）28没有很少有时时常总是A BC DE
29.您感到身体沉重不轻松或者不爽快吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
30.您腹部肥满、松软吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
31.您有额部油脂分泌多的现象吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
33.您嘴里有黏黏的感觉吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
34.您平时痰多，特殊是咽喉部总感到有痰堵着吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
35.您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE.您面部或者鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（）36没有很少有时时常总是A BC DE
37.您易生座疮或者疮拜吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
38.您感到口苦或者嘴里有异味吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
39.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
40.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）（）没有很少有时时常总是A BC DE
41.您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）（）没有很少有时时常总是A BC DE
42.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
43.您的皮肤在不知不觉中会浮现青紫瘀斑（皮下出血）吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
44.您两额部有细微红丝吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
45.您身体上有哪里疼痛吗？（没有很少有时时常总是A BC DE没有很少有时时常总是A BC DE.您面色晦黯或者容易浮现褐斑吗46没有很少有时时常总是A BC DE
47.您容易有黑眼圈吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
48.您口唇颜色偏黯吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE.您容易精神紧张、焦虑不安吗49没有很少有时时常总是A BC DE
50.您多愁善感、感情脆弱吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE.您容易感到胆怯或者受到惊吓吗51没有很少有时时常总是A BC DE.您胁肋部或者乳房腹痛吗52没有很少有时时常总是A BC DE.您无缘无故叹气吗
53.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗54没有很少有时时常总是A BC DE.您不是感冒时也会打喷嚏吗55脑中风G.呼吸系统疾病:（2慢性支气管炎哮喘肺气肿A BC肺结核慢性职业性肺病肺心病DEF肺癌G
3.消化系统疾病（）慢性肠道疾病慢性肝炎A慢性胃炎或者溃疡病CBD痔疮肝硬化F肝癌E大肠癌G胃癌H
4.其它疾病（）贫血A骨质疏松症C慢性肾衰竭B既往骨折史D前列腺癌F类风湿关节炎E前列腺疾病史G
三、月经史和生育史（只限女性填写）您第一次来月经的年龄是岁？您结婚时的年龄是岁？您是否生育过孩子？（）是（继续回答第题）否（跳至回答第题）A3〜5B6您生育第个孩子（或者第一胎）的年龄是岁？1您总共生育了个孩子？您积累哺乳喂养孩子的时间是年没有很少有时时常总是A BC DE
56.您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
57.您有因季节变化、温度变化或者异味等原于是咳喘的现象吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或者在季节交替、气候变化时）吗）58没有很少有时时常总是A BC DE
59.您的皮肤容易起尊麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
60.您的皮肤因过敏浮现过紫瘢（紫红色瘀点、瘀斑）吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE
61.您的皮肤一抓就红，并浮现抓痕吗？（）没有很少有时时常总是A BC DE您是否已经绝经？（）是（继续回答第题）否（结束第九部份问题回答）A7〜9B您绝经时的年龄是岁？您绝经后是否使用雌激素？（）是否A B如果您使用了雌激素，使用了年.你是否做过〃宫颈细胞学涂片〃检查（）11是否A B年或者不到年做一次年做一次A11B
212.你多长期做一次乳腺检查？（）年做一次不做C3D
四、饮食习惯请回顾您过去一周内所吃的食物大米、面粉类（碗米饭两）（）L1=2不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C2,杂粮类（玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C
3.肉类（包括内脏类，1副扑克牌大小，2两）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C
4.鱼类（1副扑克牌大小=2两）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C
5.蛋类（1个鸡蛋=1两）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C.奶类（袋毫升的奶之杯）（）612401不喝A每天喝次，每次喝杯；B每周喝次，每次喝杯C
7.大豆及豆腐、豆干等（1副扑克牌大小两）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C.豆浆（毫升杯）（）8240=1不喝A每天喝次，每次喝杯；B每周喝次，每次喝杯C
9.新鲜蔬菜（1碗炒熟的青菜，6两）（）不吃A吃每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C
10.新鲜水果（1个苹果=4两）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C
11.除豆浆外的其它豆制品（豆腐、豆芽等）（）不吃A每天吃次，每次吃两；B每周吃次，每次吃两C.您的口味与周围的人相比如何？（）12很淡A略淡B相同C略咸D很咸E.您通常吃哪种肉？（肉类〃选择“不吃〃的，不用回答）（）13瘦肉A肥瘦肉B肥肉C动物内脏D
14.您通常每周吃几次油炸食品（如油饼、油条、炸糕等）？（）不吃A次/周B1~4次/周C5〜7次以上/周D
7.您通常每周吃几次点心或者甜食（如蛋糕、巧克力、饼干及各种烘培点心15等）？（）不吃A「次/周B4次/周C5〜7次以上/周D
7.您通常每周喝几次含糖饮料（如可乐、果汁饮料等）？（）16不喝A次/周B1~4次/周C5~7次以上/周D
7.您通常每周吃几次咸菜或者腌渍食品（如咸鱼）？（）17不吃A次/周B1〜4次/周C5〜7次以上/周D
7.您每周有几天吃早餐？（）18多于天A5天B4〜5天C2〜3少于天D
2.您每天哪一餐吃得最丰盛？（）19早餐A午餐B晚餐C加餐D.如果加餐（三餐以外的餐次），您常选择吃什么？（）20从不加餐A水果、蔬菜、酸奶B坚果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）C甜食及膨化食品（如蛋糕、巧克力、薯片等）D
21.您每周在外就餐的次数是？（）次/天A21次/周B5〜6次/周C2〜4次/周D
222.您时常自己炒菜做饭吗（）次/周A1次/周B1〜3次/周C4〜7次/周D
723.您炒菜时时常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？（）是A否B第三部份生活方式
一、吸烟您吸烟吗？（）吸烟（继续答第题）A2〜8已戒烟（跳至第题）B9〜11从不吸烟（跳至第题）C您主要抽哪种类型的烟？（）卷烟A雪茄B烟斗C您早晨醒来后多长期吸第一支烟？分钟您认为哪支烟您最不愿意抛却？（）早上第一支烟A其他时间B您早上醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？（）是A否B您卧病在床是仍旧吸烟吗？（）是A否B您是否在许多不许吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（）是A否B您平均每日吸烟量约为支您开始吸烟的年龄为岁您开始戒烟的年龄为岁和您一起生活或者工作的人中是否有人吸烟？（）是A否B您是否时常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过分钟/天？（15。
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