健康档案基本架构与数据标准

健康档案基本架构与数据标准（试行）中华人民共和国卫生部二OO九年五月

3、妇女保健6婚前保健服务婚前医学检查表、婚前医学检查证明7妇女病普查妇女健康检查表8计划生育技术服务计划生育技术服务记录表9孕产期保健与高危管理产前检查记录表、分娩记录表，产后访视记录表、产后42天检查记录表，孕产妇高危管理记录表10产前筛查与诊断产前筛查与诊断记录表11出生缺陷监测医疗机构出生缺陷儿登记卡

4、疾病控制12预防接种记录个人预防接种记录表13传染病记录传染病报告卡14结核病防治结核病人登记管理记录表15艾滋病防治艾滋病防治记录表16血吸虫病管理血吸虫病病人管理记录表17升曼性丝虫病管理慢性丝虫病患者随访记录表18职业病记录职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡19职业性健康监护职业健康检查表20伤害监测记录伤害监测报告卡21中毒记录农药中毒报告卡22行为危wei险因素记录行为危wei险因素监测记录表23死亡医学登记居民死亡医学证明书

5、疾病管理24高血压病例管理高血压患者随访表25糖尿病病例管理糖尿病患者随访表26肿瘤病病例管理肿瘤报告与随访表27精神分裂症病例管理精神分裂症患者年检表、随访表28老年人健康管理老年人健康管理随访表等

6、医疗服务29门诊诊疗记录门诊病历30住院诊疗记录住院病历31住院病案记录住院病案首页32成人健康体检成人健康检查表

五、健康档案数据标准从信息来源可以看出，建立健康档案是一个跨业务系统、跨生命时期、跨行政区域，持续积累、动态更新、共建共用的一个长期过程制定全国统

一、科学合理、满足基层、灵便合用的健康档案数据标准，是建立健康档案，特别是电子健康档案的关键健康档案数据标准目前主要包括三类1健康档案相关卫生服务基本数据集标准；⑵健康档案公用数据元标准；3健康档案数据元分类代码标准

1、健康档案相关卫生服务基本数据集标准基本数据集是指构成某个卫生事件或者活动记录所必需的基本数据元集合与健康档案相关的每一个卫生服务活动或者干预措施均对应一个基本数据集基本数据集标准规定了数据集中所有数据元的惟一标识符、名称、定义、数据类型、取值范围、值域代码表等数据元标准，以及数据集名称、惟一标识符、发布方等元数据标准针对健康档案的主要信息来源，目前已制定出健康档案相关卫生服务基本数据集标准共32个按照业务领域主题分为3个一级类目基本信息、公共卫生、医疗服务其中“公共卫生”包含4个二级类目儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理32个卫生服务基本数据集的具体标准文本见附件表1列出了健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录如《出生医学证明基本数据集》的数据集标识符为“HRB0L01，表示该数据集标准属于“健康档案领域HR”中的一级类目“公共卫生B”下的二级类目“儿童保健01”，数据集顺序号为“01”表健康档案相关卫生服务基本数据集标准目录1:级类目序号一级类目二攵据集标准名称数据集标-只符娄1A基本信息个人信息基本数据集HRA

00.012出生医学证明基本数据集HRR

01.013新生儿疾病筛查基本数据集01儿童保健HRB

01.04儿童健康体检基本数据集25HRB

01.0体弱儿童管理基本数据集36婚前保健服务基本数据集HRB

01.0B公共卫生74妇女病普查基本数据集8MKDUZ.U计划生育技术服务基本数据集102妇女保健HRB

02.049孕产期保健服务与高危管理基本数据集产削而查与垓断基本数据集10・HRB

02.0序号一级类目二级类目数据集标准名称数据集标识符11出生缺陷监测基本数据集HRB

02.0612预防接种基本数据集HRB

03.011303疾病控制传染病报告基本数据集HRB

03.0214结核病防治基本数据集HRB

03.0315艾滋病防治基本数据集HRB

03.0416血吸虫病病人管理基本数据集HRB

03.0517HRB

03.06慢性丝虫病病人管理基本数据集18HRB

03.07职业病报告基本数据集19HRB

03.08职业性健康监护基本数据集20HRB

03.09伤害监测报告基本数据集C121HRB

03.10中毒报告基本数据集乙乙HRB

03.il专集行为危（wei）险因素监测基本数^F1KDUJ.1Z死亡医学证明基本数据集24高血压病例管理基本数据集2526糖尿病病例管理基本数据集27（W疾病管理肿瘤病例管理基本数据集HPROzl0428精神分裂症病例管理基本数据集HRR

04.0529老年人健康管理基本数据集HRC

00.0130门诊诊疗基本数据集HRC

00.0231住院诊疗基本数据集HRC

00.03C医疗服务32住院病案首页基本数据集HRC

00.04成人健康体检基本数据集

2、健康档案公用数据元标准健康档案32个相关卫生服务基本数据集中共包含2252个数据元其中两个或者两个以上数据集中都包含的数据元，称为公用数据元公用数据元是不同业务领域之间进行无歧义信息交换和数据共享的基础健康档案公用数据元标准规定了健康档案所必须采集记录的公用数据元最小范围及数据元标准，目的是规范和统一健康档案的信息内涵和外延，指导健康档案数据库的规划设计健康档案公用数据元标准中共包含公用数据元1163个，191个数据元值域代码表具体标准文本见附件

3、健康档案数据元分类代码标准健康档案中的数据元之间存在着一定的层次结构关系从信息学角度对数据元进行科学分类与编码，目的是为健康档案中来源于各种卫生服务记录的所有信息（数据元），建立一个统一的、标准化的信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据其不同的特性，能够分别定位和存储在相应的层级结构中，方便健康档案信息利用者的快速理解和共享健康档案数据元分类代码标准见表2表健康档案数据元分类代码标准2大类小类殳小类说明（示例）代码代码个体的惟一标识，数据元如记录表单编号、身份证件标识个体标识0100（类别与号码）、标木编号、住院号、门诊号姓名数据元如姓名、母亲姓名0102性别数据元如性别代码年龄03数据元如母亲出生日期国籍04数据元如国籍代码U5民族数据元如民族代码人口学及社会经002婚姻数据元如婚姻状况类别代码济学特征\JT职业数据元如职业类别代码（国标）、工作单位名称QX教育0数据元如文化程度代码社会保障数据元如医疗保险一类别IX角色个体间的关系/角色，数据元如血缘关系代码99其他数据元如家庭年人均收入类别代码、家中煤火取暧标志00地划:相关信息，数据元如行政区划代码、邮政编码、常住地址03地址类别代码00通信04通信相关信息，数据元如联系电话类别、电子邮件地址小类大类小类说明（示例）代码代码服务者机构标服务者机构标识，数据元如检查（测）机构名称、手术机01服务者机构21识构名称其他与服务者机构有关的不能归入其他类目的其他信息99服务者个体标服务者个体2201服务者个体标识，数据元如产前筛查医师姓名识其他99与服务者个体有关的不能归入其他类R的其他信息个体出生时的相关信息，数据元如出生日期、出生地、出出生信息3000牛体重、出牛医学证明编号个体卫生事件的类别标识，数据兀如产刖检查标志、新牛类别01儿疾病筛杳标志02个体卫生事件发生的日期/时间，数据元如检查（测）日个体卫生事件42时间期、产前筛杳孕周、翻身月龄、手术日期个体卫生事件发生的地点，数据元如分娩地点类别、伤害地点03ni用牛地占代码问询数据元如既往疾病史、过敏症状、婴儿喂养方式Q2体格检查体格检查信息，数据元如肺部听诊结果、脯齿数03医学检验04医学检验信息，数据元如ABO血型、白细胞计数观察51病理值病理学检查信息，数据元如病理检查标志05影像检查99影像学检查信息，数据元如B超检查结果其他与观察有关的不能归入其他类目的其他信息ni处理采用的方式、方法等，数据兀如产前筛查方法、分娩方法方式、药物使用一频率02处理52处理过程中的步骤、观察、结果等，数据元如产时出血量、过程01会阴裂伤程度、皮埋剂埋植部位02药品药品相关标识，数据元如药物名称、中药类别代码（乃血液生物制品04数据元如疫苗名称代码、疫苗批号药品、食品与材5305材料卫生材料相关标识，数据元如宫内节育器种类代码料99数据元如吸食烟草种类代码、饮酒种类代码食品与药品、食品与材料有关的不能归入其他类目的其他信息，其他01数据元如疫苗生产厂家为服务对象制定的健康指导信息，数据元如婚前卫生指导计划02内容、计划生育指导内容、宣教内容计划与干预54为服务对象提出的医学指导信息，数据元如产前诊断医学干预01意见、婚检医学意见、婚检咨询指导结果55评估医学评估，数据元如Apgar评分值、产前筛查结果确评估与诊断00定的医学诊断，数据兀如临床诊断、产刖诊断结果、出生诊断缺陷类别、手术并发症、肿瘤临床分期代码00费用数据元如门诊费用分类、个人承担费用（元/人民币）*500死亡信息个体死亡时的相关信息，数据元如死亡日期99其他未能归入上述各类目的其他信息

一、前言2

二、健康档案的基本概念和系统架构3

（一）基本概念3

（二）系统架构3

三、健康档案的作用和特点4

（一）健康档案的作用4

（二）健康档案的特点5

四、健康档案的基本内容和信息来源6

（一）基本内容6个人基本信息

1.6主要卫生服务记录

2.7

（二）信息来源8基本信息

1.

8.儿童彳剁建28妇女保健

3.9疾病控制

4.9疾病管理

5.10医疗服务

6.10

五、健康档案数据标准

10.健康档案相关卫生服务基本数据集标准

110.健康档案公用数据元标准

212.健康档案数据元分类代码标准313《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案基本架构与数据标准》在内的一系列重要成果《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部份内容第一部分是“健康档案基本架构”，包括

（1）健康档案的基本概念和系统架构;

（2）健康档案的作用和特点；

（3）健康档案的基本内容和信息来源第二部份是“健康档案数据标准”，包括

（4）健康档案相关卫生服务基本数据集标准；

（5）健康档案公用数据元标准；

（6）健康档案数据元分类代码标准健康档案的各项标准是一个不断完善的过程，将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断补充、不断发展

二、健康档案的基本概念和系统架构

（一）基本概念健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录是以居民个人健康为核心，贯通整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态采集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源“病历”是医疗机构对门诊、住院患者（或者保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录健康档案与“病历”既有区别、更有联系“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部份，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性

（二）系统架构健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或者干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或者干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化第一维为生命阶段按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若干个连续性的生命阶段，如婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期、老年期等八个生命阶段也可以根据基层卫生工作实际需要，按服务人群划分为儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人第二维为健康和疾病问题每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域，是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节第三维为卫生服务活动（或者干预措施）针对特定的健康和疾病问题，医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动（或者干预措施），这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域，表示个人在特定的生命阶段，因某种健康或者疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成

三、健康档案的作用和特点

（一）健康档案的作用

1、满足自我保健的需要居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危（wei）险因素的能力

2、满足健康管理的需要持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或者健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的基于知情选择的健康档案共享将使居民跨机构、跨地域的就医行为以及医疗保险转移逐步成为现实

3、满足健康决策的需要完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，匡助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据

（二）健康档案的特点

1、以人为本健康档案是以人的健康为中心，以全体居民（包括病人和非病人）为对象，以满足居民自身需要和健康管理为重点

2、内容完整健康档案记录贯通人的生命全程，内容不仅涉及到疾病的诊断治疗过程，而且关注机体、心理、社会因素对健康的影响其信息主要来源于居民生命过程中，与各类卫生服务机构发生接触所产生的所有卫生服务活动（或者干预措施）的客观记录

3、重点突出健康档案记录内容是从日常卫生服务记录中适当抽取的、与居民个人和健康管理、健康决策密切相关的重要信息，详细的卫生服务过程记录仍保留在卫生服务机构中，需要时可通过一定机制进行调阅查询

4、动态高效健康档案的建立和更新与卫生服务机构的日常工作密切融合，通过提升业务应用系统实现在卫生服务过程中健康相关信息的数字化采集、整合和动态更新

5、标准统一健康档案的记录内容和数据结构、代码等都严格遵循统一的国家规范与标准健康档案的标准化是实现不同来源的信息整合、无障碍流动和共享利用、消除信息孤岛的必要保障

6、分类指导在遵循统一的业务规范和信息标准、满足国家基本工作要求基础上，健康档案在内容的广度和深度上具有灵便性和可扩展性，支持不同地区卫生服务工作的差异化发展

四、健康档案的基本内容和信息来源一基本内容根据健康档案的基本概念和系统架构，健康档案的基本内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部份组成

1、个人基本信息包括人口学和社会经济学等基础信息以及基本健康信息其中一些基本信息反映了个人固有特征，贯通整个生命过程，内容相对稳定、客观性强主要有1人口学信息如姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件、文化程度、婚姻状况等2社会经济学信息如户籍性质、联系地址、联系方式、职业类别、工作单位等3亲属信息如子女数、父母亲姓名等4社会保障信息如医疗保险类别、医疗保险号码、残疾证号码等5基本健康信息如血型、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史、健康危wei险因素、残疾情况、亲属健康情况等6建档信息如建档日期、档案管理机构等

2、主要卫生服务记录健康档案与卫生服务活动的记录内容密切关联主要卫生服务记录是从居民个人一辈子中所发生的重要卫生事件的详细记录中动态抽取的重要信息按照业务领域划分，与健康档案相关的主要卫生服务记录有1儿童保健出生医学证明信息、新生儿疾病筛查信息、儿童健康体检信息、体弱儿童管理信息等2妇女保健婚前保健服务信息、妇女病普查信息、计划生育技术服务信息、孕产期保健服务与高危管理信息、产前筛查与诊断信息、出生缺陷监测信息等3疾病预防预防接种信息、传染病报告信息、结核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生虫病信息、职业病信息、伤害中毒信息、行为危wei险因素监测信息、死亡医学证明信息等4疾病管理高血压、糖尿病、肿瘤、重症精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等5医疗服务门诊诊疗信息、住院诊疗信息、住院病案首页信息、成人健康体检信息等二信息来源健康档案信息量大、来源广且具有时效性其信息采集应融入到医疗卫生机构的日常服务工作中，随时产生、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生人员的负担由于人的主要健康和疾病问题普通是在接受相关卫生服务如预防、保健、医疗、康复等过程中被发现和被记录，所以健康档案的信息内容主要来源于各类卫生服务记录主要有三个方面一是卫生服务过程中的各种服务记录；二是定期或者不定期的健康体检记录；三是专题健康或者疾病调查记录卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单卫生服务记录表单是卫生管理部门依据国家法律法规、卫生制度和技术规范的要求，用于记录服务对象的有关基本信息、健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档，具有医学效力和法律效力与健康档案内容相关的卫生服务记录表单主要有以下六个部份

1、基本信息1个人基本信息个人基本情况登记表

2、儿童保健2出生医学登记出生医学证明3新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查记录表4儿童健康体检0〜6岁儿童健康体检记录表5体弱儿童管理体弱儿童管理记录表。