患者就医基本情况调查表

患者就医基本情况调查表规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖参照执行文件《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《新型L

2.3,冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第九版）内容结果序号普法告知请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学而口已告知口未1导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事告知件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任谢谢您的理解与配合！2请问您发病前14天内是否有到高中风险地区的旅行史或居住史？□是口否3请问您发病前14天内是否曾接触过来自高中风险地区的发热患者？□是口否4口是□否请问您发病前14天内是否曾接触过来自高中风险地区的有呼吸道症状的患者？5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？口是口否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？□是口否请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？7□是口否8请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上）？口是口否9请问14天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？口是□否您目前的自觉症状

（1）是否发热？□是口否

（5）是否咽痛等呼吸道症状？口是口否10

（2）是否乏力？口是口否

（6）是否嗅觉味觉减退等新冠相关症状？□是口否_____

（3）是否有干咳？□是□否

（4）是否腹泻等消化道症状？口是口否我郑重承诺我告知的所有情况属实，若有不实，可能涉嫌违法，我愿意承担相关法律责任患者姓名性别口男□女体温℃职业_______________________________现住址:省市县（区）乡（街道）村（小区）本人联系电话亲属联系电话预检分诊人员签名年月日J。