某某医院患者安全目标工作实施方案

某某医院患者安全目标工作实施方案某某医院患者安全目标工作实施方案・X市X医〔XX）42号关于印发《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》的通知各科室（部门）为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，按照《三级综合医院评审标准》（xx年版）患者安全目标工作的有关要求，结合我院实际情况，制定《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》请各科室（部门）认真组织学习并贯彻实施附件

1.XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案

2.患者安全管理目标

3.患者安全目标检查方法

4.XX市XX人民医院患者识别制度与程序

5.XX市XX人民医院诊疗查对制度

6.XX市XX人民医院三查七对制度

7.XX市XX人民医院手术与病房交接确认制度

8.XX市XX人民医院手术确认工作流程

9.XX市XX人民医院腕带识别制度

10.XX市XX人民医院腕带佩戴流程

11.XX市XX人民医院临床用药管理制度

12.XX市XX人民医院病区备用药品管理规范

13.XX市XX人民医院毒.麻.精神药

2.建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参预认定，避免错误的部位.错误的病人.实施错误的手术目标四严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效.便捷的手卫生设备和设施为执行手部卫生提供必要的保障

2.制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求目标五提高用药安全

1.建立病房药柜内的药品存放.使用.限额.定期检查的规范制度；存放毒.剧.麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求

2.病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾.磷化钾及超过

0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志

3.病区药柜的注射药.内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品.皮肤消毒剂与空气消毒剂.物品消毒剂严格分类分室存放管理

4.所有处方或者用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对.签名程序，认真遵循

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或者处方）时要注意药物配伍禁忌

6.病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师.护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度

7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导

8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应目标六建立临床实验室“危（wei）险值”报告制度

1.“危（wei）险值”项目至少应包括有血钙.血钾.血糖.血气.血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部份凝血活酶时间等

2.“危（wei）险值”报告重点对象是急诊科.手术室，各类重症监护病房等部门的急.危重症患者

3.对属“危（wei）险值”报告的项目实行严格的质量控制,特别是分析前质量控制措施，如应有标本采集.储存.运送.交接.处理的规定目标七防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检.手术和接受各种检查与治疗患者，特殊是儿童.老年.孕妇.行动不便和残疾患者，用语言提醒.搀扶.请人匡助或者警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度

3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；

0.4如果人力配备不足，管理者应及时进行人力o危机值报告制度目标八防范与减少患者压疮发生

1.认真实施有效的压疮防范制度与措施

2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施目标九主动报告医疗安全（不良）事件医疗不良时间报告对于发现不良因素.防范医疗事故.保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度

1.医院要倡导主动报告不良事件有鼓励医务人员报告的机制

2.积极参加中国医院协会自愿.非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息

3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性.不针对个人的环境.有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施

4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上.从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案目标鼓励患者参预医疗安全

1.主动邀请患者参预医疗安全管理，特别是患者在接受手术.介入或者有创操作前告知其目的和风险，并请患者参预手术部位的确认

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参预用药时的查对

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性附件3患者安全目标检查方法

（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份编号评审内容检查要点检查方法29对就诊患者施行惟一标识管理

（1）应对住院患者施行惟一标识管理查看相关资料，问询护士.患者要点抽查三个科室的医生或者护士，问询住院患者的惟一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无惟一标识的信息评分标准0分未实施，全部不知；1分有惟一标识；2分两人及以上知道，并实施；3分三人及以上知道，并落实2患者信息包括医保卡.新型农村合作医疗卡或者身份证号码等实地查看信息系统要点抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊评分标准0分未实施，就诊时未用，全部不知；1分有可实施的信息系统；2分两人及以上知道，并实施；3分三人及以上知道，并使用3三级医院和有条件的医院使用条形码管理实地查看要点抽查三个病区，问医生或者护士三人，实地查看3位病人评分标准0分未使用，全部不知；1分有条码管理系统，个别科室开展；2分两人及以上知道并使用，部份科室开展；3分三人及以上知道，并全院使用30在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份★1在标本采集.给药.输血或者血制品.发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序查看查对制度.病人身份确认制度和查对程序或者流程，问询护士.患者要点抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或者问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序评分标准0分无制度无程序流程，全部不知；1分有制度有流程；2分有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进2在有创诊疗活动前，让患者或者其家属陈述患者姓名实地查看，问询相关医务人员.患者要点抽查三个部门，实地查看3处或者问三位病人，并问3位医生和/或者护士评分标准0分无制度未实施或者全部不知；1分有制度，两人及以上知道；2分有制度，两人及以上知道，实施方法正确;3分有制度，三人以上知道，落实方法正确3至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名.出生年月.床号.病历号等实地查看，问询相关医务人员.患者要点查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或者问三位病人，并问3位医生和/或者护士评分标准0分无制度未实施或者全部不知；1分有制度,两人及以上知道；2分有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分有制度，三人以上知道，落实方法正确4各临床.医技.特检科室均必须严格执行查对制度实地查看，查看相关资料，问询相关医务人员要点查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员临床1人，医技1人,特检科1人相应的查对制度评分标准0分无制度未实施或者全部不知；I分有制度，两人及以上知道；2分有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分有制度，三人及以上知道，落实方法正确31健全患者转接登记制度，完善关键流程

（1）建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程查看相关资料，问询相关医务人员（与实地结合）要点抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，问询3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程评分标准0分无制度无流程，全部不知；1分有各种患者转接制度和流程；2分有制度有流程，两人及以上知道；3分有制度流程，三人以上知道，并有持续改进★⑵重点检查以下科室相互转接的落实情况急诊.产房.新生儿室.病房.手术（麻醉）.ICU实地查看，查看相关资料，问询相关医务人员要点抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或者登记本问医护人员3人（2个护士，1个医生）评分标准0分无制度无流程或者未落实或者3人全部不知;1分科室有制度有流程，部份落实，检查不到位，；2分有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓32使用“腕带”作为识别患者身份的标识使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作.用药.输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段实地查看要点抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或者问医生和/或者护士实施方法评分标准0分未使用腕带；1分病人有腕带；2分有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或者回答正确；3分有腕带，并在诊疗活动时全部使用或者全部回答正确重点检查重症医学科ICU.CCU.SICU.RICU等.新生儿科室，手术.意识不清.急诊抢救.输血.不同语种或者语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况实地查看相关科室要点抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况评分标准0分未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分使用腕带，操作时两人以上查看；3分全部有腕带并操作时查看二严格执行医嘱编号评审内容检查要点检查方法33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱制定并执行医嘱的相关规定查看相关资料，问询相关医护人员要点查看医嘱处理制度.病房医嘱计算机录入管理制度.医嘱查对制度；问1位医生.2位护±评分标准0分无制度或者有制度，医生护士3人均不知；1分有制度并两人及以上知道；2分有制度，两人及以上知道,并落实；3分有制度，三人以上知道，并落实（不具执业资格人员开具或者录入医嘱扣1分）

（2）相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录查看相关资料要点查看医务科或者质管科或者护理部检查单与记录评分标准0分无检查单无检查与记录；1分有检查单，有部份检查；2分有检查单，有检查，无分析；3分有检查单，有检查，有分析整改，有反馈34规范执行特殊情况下的口头医嘱

（1）有口头医嘱的相关管理制度查看相关资料，问询相关医护人员要点查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生.2位护士评分标准0分无制度或者有制度医生护士3人均不知；1分有制度并两人及以上知道；2分有制度，两人及以上知道，并落实；3分有制度，三人以上知道，并落实护士应对口头医嘱完整重述.确认，在执行时双人核查；事后及时补记实地查看（与摹拟演练结合）要点抽查护士执行情况评分标准0分未重复确认；1分有重复确认，无双人核对，无事后补记；2分有重复确认，有双人核对，无事后补记；3分有重复确认，有双人核对，有事后补记

（七）患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法45跌倒.坠床及其他意外事件的预防管理

（1）患者入院.病情及用药变化时对跌倒.坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估查看护理记录要点抽查3个病区跌倒.坠床高危病人护理记录各1份评分标准0分无高危因素评估记录；1分有评估但不全，缺2/3；2分有评估，缺1/3；3分三个科室全部符合

（2）主动告知病人及家属跌倒.坠床危（wei）险及预防措施查看相关资料，问询护士.患者要点抽查3个病区的宣教资料.图片；问护士和病人或者家属各三人跌倒.坠床危（wei）险及预防措施评分标准0分无措施，医患均不知；1分有宣教资料.图片，护士.病人或者家属各知晓1/3以上；2分有宣教资料.图片，护士.病人或者家属各知晓2/3以上；3分有宣教资料.图片，护士.病人或者家属均全部知晓品管理制度

14.XX市XX人民医院安全用药管理制度

15.XX市XX人民医院用药观察制度

16.XX市XX人民医院重点药物观察制度及程序

17.XX市XX人民医院用药咨询制度

18.XX市XX人民医院高危药品管理制度

19.XX市XX人民医院输注药物配伍禁忌管理制度

20.XX市XX人民医院口头医嘱执行制度

21.XX市XX人民医院医嘱制度与执行程序

22.XX市XX人民医院手术部位识别标示制度

23.XX市XX人民医院手卫生管理制度

24.XX市XX人民医院医务人员洗手标准操作规程

25.XX市XX人民医院医务人员卫生手消毒标准操作规程

26.XX市XX人民医院危（wei）险值报告制度

27.XX市XX人民医院医务人员外科手消毒标准操作规程

28.XX市XX人民医院坠床与跌倒报告制度及防范措施

29.XX市XX人民医院压疮管理制度

30.XX市XX人民医院主动报告医疗安全（不良）事件管理制度与工作流程

31.转科交接记录本

32.鼓励患者参预医疗安全管理的规定

33.患者安全目标知识问答二零二二年四月二六日附件1XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，按照《三级综合医院评审标准》（xx年版）患者安全目标工作的有关要求，结合我院实际情况，制定《XX市XX人民医院患者安全目标工作实施方案》请各科室（部门）认真组织学习并贯彻实施一.指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实党的七大精神，坚固树立科学发展观，坚持以3有预防跌倒/坠床的设施和具体措施实地查看，查看相关资料，问询护士.患者要点抽查3个病区的设施；问护士和病人或者家属各三人跌倒.坠床具体措施评分标准0分无设施，护士.病人均不知；1分有设施，护士.病人或者家属各知晓措施1/3以上；2分有设施，护士.病人或者家属各知晓措施2/3以上；3分有设施，护士.病人或者家属措施全部知晓4有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看相关资料要点查看医务科或者科教科培训资料和签名单评分标准0分无培训资料无签名单；1分有培训资料，参加人员1/3以上；2分有培训资料，参加人员2/3以上；3分有培训资料，有签名，参加人员90%以上46跌倒.坠床及其他意外事件的报告与处理1制定跌倒.坠床等意外事件报告制度及处理流程查看相关资料，问询护士要点查看3个部门的制度和流程，各问询护士1名评分标准0分无制度无流程，3名护士均不知；1分有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分有完善的制度流程，三名护士均知晓

（2）制定处理预案并有案例记录查看相关资料，问询护士要点查看3个部门的处理预案和案例记录，各问询护士一位评分标准0分无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分有处理预案和案例记录但不全，二名及以上人员知晓；2分有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓

（八）患者压疮防范管理编号评审内容检查要点检查方法47压疮的防范措施

（1）对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录要点抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份评分标准0分无高危因素评估记录；1分有评估但不全，缺2/3；2分有评估，缺1/3；3分三个科室全部符合（一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分）

（2）规范地实施防范压疮的护理措施实地查看，查看相关资料，问询护士要点抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人评分标准0分病人措施均未落实，护士均不知；1分病人措施落实1/3以上，1名及以上护士知晓；；2分病人措施落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3分病人措施全部落实，护士全部知晓（因防范不当发生压疮得0分）

（3）针对执行情况有定期的督查和考核查看相关资料，问询护士要点查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况评分标准0分无督察记录无考核，全部不知；1分有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓；2分有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓；3分3个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓48压疮的报告与处理1压疮发生后及时报告护理部查看相关资料，问询护士要点查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况评分标准0分发生压疮未上报，护士均不知；1分有上报资料，1个科室符合；2分有上报资料，2个及以上科室符合；3分上报资料与科室资料全部符合，护士均知晓2按照压疮诊疗与护理规范及时处理查看护理记录，问询护士.患者要点抽查3个病区有压疮的病历各1份；问护士3人评分标准0分全部未按诊疗规范处理，护士均不知处理方法；1分1位病人的处理符合规范，1名护士知晓处理方法；2分2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分病人处理规范全部符合，护士全部知晓处理方法3对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施查看相关资料，问询护士要点查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况评分标准0分无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分有案例分析无改进措施；2分有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分有案例分析，定期分析，有改进措施，3名护士全部知晓附件4XX市XX人民医院患者识别制度与程序为保障患者安全，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特制定XX市XX人民医院患者身份识别制度和程序本制度由医务处.护理部制定，各科室统一执行，做到同一项目同一标准

1.在采血.给药.输液.输血.手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别依据

2.我院目前识别患者方法为

（1）执行查对制度（姓名.性别.年龄.床号.住院号等）；

（2）腕带识别；

（3）患者家属及陪护亲友识别；

（4）身份证识别计划逐渐创造条件进行条码识别

3.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用塑料“腕带”标识，写清病人床号.姓名.性别.住院号.科别，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对

4.昏迷.神志不清.无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房.ICU.急诊室实施，并按要求做好登记记录

5.护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对附件5XX市XX人民医院诊疗查对制度一.医嘱查对制度

1.开医嘱.处方或者进行治疗时，应查对病员姓名.性别.床号.住院号

2.医嘱做到班班查对；建立医嘱查对登记本，每日查对登记，转抄医嘱者与参加查对者都必须签名

3.暂时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行

4.抢救危重病人时，医师的口头医嘱，执行者须复诵一遍后才执行保留用过的空安瓶，必须经过二人核对无误后方可弃去

5.整理医嘱单后，必须经第二人查对

6.护士长每周查对医嘱1—2次二.服药.注射.输液查对制度

1.服药.注射.输液前必须严格执行“三查对”制度，对即床号.姓名.性别.年龄.药名.剂量.浓度.时间.用法.药品有效期

2.用药前要检查药品质量.水剂.片剂注意有无变质；安瓶.输液瓶等有无裂痕；有效期和批号如有不符合要求或者标签不清者则不得使用

3.摆药后必须经第二人核对方可执行

4.易致过敏药物，用药前应问询有无过敏史使用毒.麻.限剧药品时，经过反复核对，用后保留空安瓶给多种药物时，要注意有无配伍禁忌

5.发药.注射.输液时，如病人提出疑问，应及时查清.方可执行三.输血查对制度

1.查采血日期，血液有无凝血块和瘀血，血瓶（袋）有无裂痕

2.查输血单与血袋（瓶）标签上供血者姓名.血型是否相符，血袋（瓶）号.血量是否相符，交叉配血报告有无凝集

3.查病人床号.姓名.住院号.血型.血瓶及血量

4.输血前交叉配血报告必须二人核对无误后方可执行

5.输血完毕，应保留血瓶或者血袋，以便必要时送检四.手术室查对制度

1.接病员时，要查对科别.床号.姓名.性别.诊断.手术名称.术前用药.药物敏试.配血报告

2.手术前.必须查对姓名.诊断.手术部位.麻醉方法及麻醉用药

3.凡进行体腔或者深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数

4.对术中留取标本应妥善放置.保管，按医嘱及时送病检五.药房查对制度

1.药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查对”查处方，对科别.姓名.年龄；查药品，对药名.规格.数量.标签；查配伍禁忌，对药品性状.用法用量；查用药合理性，对临床诊断

2.发出的药品应注明患者姓名和药品名称.用法.用量

3.发出药品时应按药品说明书或者处方医嘱，向患者或者其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法.用量.注意事项等六.血库查对制度

1.配血及其它检查必须对患者的标本（姓名.病区.床号.住院号.供血者姓名.编号）进行严格查对，不清晰或者错误时，请申请者改正本科人员不得涂改

2.血型鉴定和交叉配血试验，应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度.配血发血双对双签制度单人值班时配血必须重复一次

3.发血时，要与取血人共同查对科别.病区.床号.姓名.血型.交叉配血试验结果.血瓶号.采血日期.血液质量七.检验科查对制度L采取标本时，查对科别.床号.姓名.检验目的

2.采集标本时，查对科别.姓名.性别.床号.标本数量和质量

3.检验时，查对试剂.项目.化验单与标本是否相符所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本即将与科室联系重新留取

4.检验后，查对目的.结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或者与临床联系

5.送报告时，查对科别.病房A.病理科查对制度

1.采集标本时，查对单位.姓名.性别.联号.标本.固定液

2.制片时，查对编号.标本种类.切片数量和质量

3.诊断时，查对编号.标本种类.临床诊断.病理诊断

4.发报告时查对科别.床号九.放射科查对制度

1.检查时，查对科别.床号.姓名.年龄.片号.部位.目的

2.治疗时，查对科别.床号.姓名.部位.条件.时间.角度剂量

3.发报告时查对科别.床号.理疗查对制度

1.各种治疗时，查对科别.床号.姓名.部位.种类.剂量.时间.皮肤

2.低频治疗时，并查对极性.电流量.次数

3.高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异常

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针一.供应室查对制度

1.准备器械包时，查对品名.数量.质量.清洁度

2.发器械包时，查对名称.消毒日期

3.收器械包时，查对数量.质量.清洁处理情况二.功能科及其它特殊检查室查对制度

1.检查时，查对科另U.床号.姓名.性另U.检查目的

2.诊断时，查对姓名.编号.临床诊断.检查结果

3.发报告时，查对科别.病房附件6XX市XX人民医院三查七对制度为了保证病人安全，防止事故发，结合我院工作实际，特对处理医嘱，执行各项治疗.护理操作等环节，提出如下要求一.医嘱查对制度

1.处理医嘱时，查对医嘱是否符合书写规范，确认无误后方可执行

2.医嘱做到班班查对每日必须总查对医嘱一次，并有记录

3.对有疑问的医嘱，查清后方可执行二.服药.注射.输液查对制度

1.服药.注射.输液须严格执行三查七对三查备药前查.备药中查.备药后查七对对床号.姓名.药名.剂量.浓度.时间和用法

2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕.失效如不符合要求或者标签不清者，不得使用

3.备药后必须经第二人核对方可执行配药时应注意配伍禁,居及

04.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细问询过敏史试验结果应由执行者和复查者双签名阴性者方可使用

5.各类皮试阴性在暂时医嘱上写上何种药物皮试阴性，并在注射单上.输液本上写上皮试阴性，如皮试阳性，应有醒目标记，暂时医嘱上写何药物用“红+”表示，并在病历上写清何种药物阳性，每班交

6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行三.输血查对制度

1.交叉配血时必须核对床号.姓名.住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名

2.查对血型检验报告单的病人姓名.床号.住院号.血型

3.查对供血者与受血者的交叉配血结果

4.查血袋上的采血日期.有效期，血液有无凝血块或者溶血，封口是否严密，有无破损人为本，密切结合医院实际，扎实开展患者安全建设，确保泛博员工和患者的生命和财产安全，确保正常的医疗秩序和医院的稳定，为医院的顺利发展创造良好的环境二.开展创建患者安全活动的重要意义医疗卫生事业是造福人民的事业，关系泛博人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康深化医疗卫生体制改革，加快医疗卫生事业发展，增进泛博人民群众身体健康，必须有一个安全.稳定的内•外部环境因此，开展患者安全活动，完善医院治安防控体系，着力化解各类医患矛盾纠纷，对于保护医患双方的合法权益.维护正常的医疗服务秩序.建立和谐健康的医患关系.促进医疗卫生事业的健康发展具有非常重要的意义三.加强领导，成立领导小组组长张小德副组长李本万成员浦恩伯.包丽芬.丁绍平.陈卫文.朱莉邹自强.张勇领导小组下设办公室主任陈卫文成员彭春.孙伟.孟月仙.崔茂荣.李海英李丕润.车斯顿.李仲.史嘉兴.张树仙雷松.崔冬梅四.主要任务和总体目标开展患者安全工作，要坚持医院管理与加强行业作风建设.促进和谐社会建设相给合，着力减少和有效化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，严厉打击危害医务人员.患者人身财产安全和破坏医疗秩序的行为坚持依靠医务人员，依靠人民群众，以医患双方满意为目标，把改善医患关系.提供满意服务贯通患者安全工作的始终5,查对输血单与血袋标签上的受.供血者的姓名.血型.血袋号及血量是否相符

6.输血前必须二人核对无误后方可输入，并由二人在交叉配血报告单上签通过广泛开展患者安全工作，使我院医疗服务质量明显提高，医院内部治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成安全医院建设长效机制，为创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展，确保医院不发生重大刑事案件及治安案件.重大消防安全责任事故.重大安全生产事故.重大医疗事故.重大群体性事件.重大职务犯罪等五.主要内容和要求

（一）加强医院管理，提高医疗服务质量，确保患者安全

1.各科室要把患者安全工作作为加强科室管理的重要内容，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗.护理技术规范和常规，加强院内感染控制，确保医疗质量和医疗安全

2.加强医疗文书质量管理，严格执行《医疗文书书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理严格落实医疗质量考核标准，以落实奖惩机制，确保奖惩到位

3.强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质

4.加强对医务人员的医德医风教育，树立“以病人为中心”的服务理念

5.药剂（药学部）科要落实药品采购.使用管理制度，并加强安全用药管理，落实药品不良反应监测制度，严格执行处方管理办法

6.财务处要加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象

（二）依法妥善处置医患纠纷，维护医患切身利益充分发挥医疗事故防范与领导小组的职能，依法.公平.公正调处医患投诉和纠纷建立健全医疗服务社会监督评价机制，畅通患者投诉举报渠道，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的满意度外联部要加强与基层社区组织.公安机构.民政部门的联系，协助后勤部建立健全保安联动等群防群治组织，防止因医患纠纷引起群体性事件的发生，严厉打击严重影响医疗秩序.危害医务人员人身安全的违法犯罪行为

（三）加强医院治安防控体系建设，严厉打击破坏医疗秩序.危害医患关系的违法犯罪行为要建立健全适合医院特点的治安防控体系，健全治安保卫队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖.防破坏.防灾害事故.防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练；加强队伍建设，对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识；加强硬件建设，对重点部门.科室.窗口.岗位的监控.报警等防控设备.设施要重点投入，重视运用现代通讯.计算机信息网络，提高安全医院建设的技术水平后勤管理中心和保卫处要完善医疗服务场所防盗窃.防扒窃.防火灾等各种安全防范设施，加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全

（四）建立齐抓共管机制，切实维护医院的稳定各职能部门和各科室要紧紧环绕开展患者安全工作的主要任务，加强协作配合，共同推动患者安全工作的深入开展

1.医务处.护理部.财务处.保卫处.后勤管理中心.药剂（药学部）科.综合信息科等相关部门密切配合，根据方案要求，明确职责，各司其职

2.医务处投诉中心.门诊部和医技科室要及时解决因医疗事故.医疗差错.医患矛盾等引起的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好患方的合理诉求

3.办公室.保卫处.后勤管理中心要加强与公安机关的联系，取得支持和配合，针对医院存在的突出治安问题，如酗酒闹事.威胁伤人.盗窃财物等违法行为的现象，适时开展治安专项整治行动，以利于严厉打击侵害医护人员.患者人身财产安全和扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动还要加强消防安全日常性防控工作

4.医务处.保卫处.门诊.急诊科等部门要加强与卫生局.民政部门.公安部门沟通，按有关规定做好对“三无人员”.流浪乞讨人员中的危重病人的医疗救助工作

5.器械科要落实医疗器械采购.使用与管理制度，加强医疗器械的管理.加强压力容器使用检查，后勤管理中心加强食堂卫生管理工作

6.宣传处要采取多种有效形式，深入宣传开展患者安全工作的重大意义和主要措施，引导患者正确理解和尊重医务人员的劳动，理性.客观.公正地对待医疗服务可能浮现的风险

7.办公室要定期开展医疗安全.安全生产教育培训工作

8.审计监察处建立预防职务犯罪的工作制度和措施，时常组织宣传教育活动，有效地预防职务犯罪六.工作措施患者安全工作是新形势下加强社会治安综合治理工作的重要组成部份开展创建患者安全工作要结合医院管理年活动要求，按照本实施方案开展患者安全工作

（一）加强领导，明确职责各科室要在医院患者安全工作领导小组的统一领导下，认真履行职责，分工协作，相互配合，齐抓共管

（二）加强监督，落实整改领导小组副组长要对分管线开展患者安全工作的工作情况进行检查指导，对薄弱环节.工作不力.管理混乱的，提出整改措施，对发生重大医疗差错事故引起医疗纠纷.重大刑事案件及治安案件.重大消防安全隐患.重大安全生产事故等的科室和个人，要提交领导小组研究追究有关责任人的责任

（三）总结经验，持续改进各科室要加强联系，及时总结推广典型经验，查找薄弱环节，持续改进，做到患者安全工作与开展医院管理年活动一起部署.一起检查.一起落实.一起考评.一起总结，使患者安全工作取得实实在在的效果附件2患者安全管理目标由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全.患者生命安全的高度重视医疗安全的核心和目的首先是病人安全”病人安全”的提法直观地体现“以病人为中心”的理念.病人安全是当前医学研究和医疗实践的重要课题，也是世界卫生组织（WHO）xx年启动的一项全球性工作关注病人安全，共创医患关系双赢的局面.对照标准认真查找隐患和不足，结合各科室专业特点，对存在安全隐患的关键环节，设置标识，提示医务人员杜绝麻痹大意的思想，防止不良事件发生安全管理的终极目标就是保障患者安全，而创建病人安全文化是一个重要前提医疗安全是医患双方的共同责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念目标一严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血.给药.或者输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识另U依据开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法

2.在实施任何介入或者有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或者家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作

3.完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件

4.建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段目标二严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确.执行医嘱

1.正确执行医嘱，不使用口头或者点电话知的医嘱

2.惟独在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头暂时医嘱.护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.接获口头或者电话通知的患者“危（wei）险值”或者其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用目标三严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者.手术部位及术式错误

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历.影象资料.术中特殊用药等）均以备妥。