中医药健康旅游示范区申报表

序号申报类别名称申报单位联系人联系电话邮箱123文化和旅游局中医药健康旅游示范区（基地、项目）汇总表市（州）中医药主管部门林业局（盖章）日期年月日

七、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局市（州）文化和旅游局（盖（盖章）章）市（州）林业局（盖章）

八、省级中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:省中医药管理局省文化和旅游厅（盖（盖章）章）省卫生健康委省林业局（盖（盖章）章）附件2中医药健康旅游示范基地申报表单位名称（盖章）____________________________________________申报H期_________________________________________________填写说明

一、基本概念中医药健康旅游示范基地中医药健康旅游示范基地（以下简称“示范基地”），是指提供必要的旅游基础设施与服务，适合组织开展中医药健康旅游活动，符合《中医药健康旅游示范基地评定标准（试行）》（以下简称《示范基地评定标准》）相关规定，对中医药健康旅游发展具有一定示范引领作用的园区、小镇

二、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确

三、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章

四、申报单位对所填写内容的真实性负责推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格

五、格式要求申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，

1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册

一、基本信息名称基地简介名称市（州）县（市、区、特区）所在地通讯地址邮编法人代表电话手机（签字）基地申报单位□政府部门口医疗机构口教育机构组织机单位性质□科研机构□国有企业口合资企业口民营构代码企业□社会团体□其他机构注册资金（万元）职工人数上级行政主管部门姓名职务所在单位电话/传真联系人手机E-mail

二、前期基础指标20年20年20年近3年中医药健康旅游项目政府投入专项经费（万元）开展情况社会资本投入资金（万元）实际完成旅游投资（万元）旅游收入（万元）游客接待量（万人次）——其中所在地外游客数量——其中散客接待量——其中团队接待量带动就业人数（人）

三、基本条件与中医药健康旅游服务相匹配的自然与人文环境、旅游配套设施、技术、人员、资金、信息化建设与服务、旅游接待能力等

四、特色优势

1.中医药健康旅游服务项目数量及服务内容（中医处方用药、推拿、针灸、按摩、足疗、药浴、中医理疗、温泉、日光浴、武术、美容美体等）

2.已开发的中医药健康旅游产品简介（体验中药传统膏方、药膳、药酒、养生茶制作，传授中医养生保健方法、运动养生项目，辨识真伪劣珍稀中药材，参观中药企业生产流程等）

3.特色中医药旅游商品简介（中药材、中医保健食品、中医药保健用品、中医药文化创意产品等）

五、建设规划

1.发展战略、总体布局及目标定位

2.区域规划和开发重点

3.主要任务

4.风险评估（规划内容质量是否权威、有行业引领作用，不可测因素分析，突发事件预案等）

5.示范价值具有市场影响力的项目产品，价值贡献率大（包括经济价值、社会价值，如产值、税收、就业等）

六、保障措施政策保障、资金保障、人才保障、制度保障等（是否有行业监管，有详细的执行落地计划等）

七、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局市（州）文化和旅游局（盖（盖章）章）市（州）林业局（盖章）

八、省级中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:省中医药管理局省文化和旅游厅（盖（盖章）章）省卫生健康委省林业局（盖（盖章）章）附件3中医药健康旅游示范项目申报表单位名称（盖章）____________________________________________申报日期_________________________________________________中医药健康旅游示范区申报表单位名称（盖章）____________________________________________申报日期填写说明

一、基本概念中医药健康旅游示范项目中医药健康旅游示范项目（以下简称“示范项目”），是指符合《中医药健康旅游示范项目评定标准（试行）》（以下简称《示范项目评定标准》）相关规定，具有中医药健康旅游示范作用的企事业单位（包括药用植物园、中医药博物馆、中医药诊疗或康养机构、中医药产业基地等）

二、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确

三、申报表要加盖申报单位公章、推荐部门意见及公章

四、申报单位对所填写内容的真实性负责推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将取消申报资格

五、项目类型

1.医疗类包括接待国内外旅游患者就诊等中医药医疗服务

2.养生保健类包括接待国内外旅游患者参与中医药养生保健服务

3.教育培训类包括为中医药旅游行业提供远程教育、开展中医药学历教育或短期培训服务

4.技术研发类包括与中医药旅游行业相关的科研外包、技术包研发、产品研发以及对外科技咨询、知识产权技术转让等服务

5.文化类包括对中医药旅游行业相关的学术交流、文化出版、期刊杂志、影视音像、文博展览服务等服务

六、格式要求申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，

1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册

一、基本情况项目名称口医疗类口养生保健类口教育培训类口技术研发类项目类型口文化类项目简介项目申名称报单位所在地市（州）县（市、区、特区）通讯地址邮编法人代表电话（签字）□政府部门口医疗机构口教育机构口科研机构组织单位性质□国有企业口合资企业口民营企业□社会团体机构□其他机构代码注册资金（万元）职工人数上级行政主管部门姓名职务项目负责人所在单位电话/传真手机E-mail

二、前期基础指标20年20年20年项目总投资（万元）实际完成项目投资（万元）近3年中医药旅游收入（万元）健康旅游项目游客接待量（万人次）开展情况——其中所在地外游客数量——其中散客接待量——其中团队接待量

三、基本条件与项目相匹配的生态环境、场地、设施、技术、人员、资金等

四、特色优势

五、实施方案

六、保障措施

七、项目预期成果

八、市（州）中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:市（州）卫生健康局市（州）文化和旅游局（盖章）（盖章）市（州）林业局（盖章）

九、省级中医药主管、文化旅游和林业部门联合推荐意见:省中医药管理局省文化和旅游厅（盖（盖章）章）省卫生健康委省林业局（盖章）（盖章）-27-

一、基本信息示范区名称行政级别经济规模人口数量主要产业中医药健康旅游区域及核心业态协调机构（时间、名称、文号）政府支持情况专项建设规划或政策支持（时间、名称、文号及是否列入国家、省级规划）姓名职务单位电话/传真联系人手机E-mail通讯地址邮政编码

二、前期基础指标20年20年20年政府投入专项经费（万元）社会资本投入资金（万元）实际完成旅游投资（万元）旅游收入（万元）提供中医药健康服务的景区（个）提供中医药健康服务的旅行社近3年中医（个）药健康旅游业务开展情中医药健康旅游相关机构（个）况中医药健康旅游线路（条）游客接待量（万人次）——其中所在地外游客数量——其中散客接待量——其中团队接待量带动就业人数（人）

三、基本条件

1.生态环境（如大气、土壤、水源、植被、噪声质量等）

2.经济社会发展

3.历史人文

4.公共服务体系（如与高铁、高速、机场的距离及区域内部交通条件、住宿、餐饮、厕所、购物、安全、智慧旅游服务体系构建、教育宣传等）

四、特色优势

1.中医药旅游资源类型及特色（包括中医药文化科普、中医药医疗康复、养生保健、疗养院等服务机构，中药材种养殖基地、中药生产企业等）

2.能提供中医药健康旅游服务的主要景区、名胜古迹、度假村、宾馆等情况（包括单位名称、服务内容及特色、效益等）

3.开展丰富的中医药健康旅游活动（国内/国际上有影响的大型中医药健康旅游展览会/博览会等，中医药健康旅游特色产品和品牌等）

五、建设规划

1.发展战略、总体布局及目标定位

2.区域规划和开发重点

3.主要任务

4.风险评估（规划内容质量是否权威、有行业引领作用，不可测因素分析，突发事件预案等）

5.示范价值具有市场影响力的项目产品，价值贡献率大（包括经济价值、社会价值，如产值、税收、就业等）

六、保障措施政策保障、资金保障、人才保障、制度保障等（是否有行业监管，有详细的执行落地计划等）。