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医院十三项核心制度目录
1、首诊负责制度
022、三级医师查房制度
043、疑难病例讨论制度
074、会诊制度
095、危重患者抢救制度
126、手术分级管理制度
137、术前讨论制度
188、查对制度
199、医生交接班制度
2210、新技术准入制度
2311、病历管理制度
2812、病历书写规范
3013、临床用血审核制度见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及......43相关诊疗建议等内容）会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映
六、会诊的资格承担会诊任务的医师原则上必须具备主治医师或以上职称紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席
七、大型会诊院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）在申请科科主任签署会诊单，送达相关科室，呈报医务科后，由医务科组织相关科室会诊医师参加会诊，并组织讨论
①申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；
②申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如光片、心电图、片X CT等）；
③发言的顺序应严格遵守由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序；
④会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
⑤会诊意见的取舍权在申请科科主任;
⑥会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，由科主任审阅并签名
八、邀请院外会诊邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函,由科主任签名后送达医务科，由医务科统一负责联系病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原则上由医务科负责联络安排医院只负责业务接待如未经医务科同意的外院会诊，其会诊意见不得执行
九、外出会诊我院医师外出会诊应事先报告医务科，原则上按照广东省卫生厅制订的外出会诊规定即由对方医院医务科出具邀请会诊单，我院医务科开具外出会诊单后方可执行未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理
十、违规会诊
①假急会诊，全院通报；
②破格会诊全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人或和科主任承担；
③延时会诊全院通报，对由此所发生的诊疗过失，由当事人承担；
④不请会诊由此所造成的误（漏）诊（治），由主管医师及上级医师承担责任本制度自颁布之日起执行，凡违反以上会诊制度规定的行为，均为医疗缺陷，造成不良后果者，视为医疗差错或事故，经追究当事人责任不明事宜由医务科解释深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009危重患者抢救制度【制度】［危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告必要时院领导参加指挥所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会2诊予以解决.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行
3.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间
4.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知5单一式三份,分别交病人家属、医务科和贴在病历上,病情稳定后，转贴到病历首页的后面抢救结果及时通知医务科【监督检查】科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科
1.医务科必须设危重病人抢救报告登记本
2.医务科每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报
3.深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009手术分级管理制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《深圳市医疗质量整体评估管理办法》，参照有关资料，制定本规范
一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级
（一）四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术
（二）三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术
（三）二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术
（四）一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术
二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格
（一）住院医师、低年资住院医师从事住院医师岗位工作年以内，或获得硕士学位、曾13从事住院医师岗位工作年以内者
2、高年资历住院医师从事住院医师岗位工作年以上，或获得硕士学位、23取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作年以上者2
（二）主治医师、低年资主治医师从事主治医师岗位工作年以内，或获得临床博士学位、13从事主治医师岗位工作年以内者
2、高年资主治医师从事主治医师岗位工作年以上，或获得临床博23士学位、从事主治医师岗位工作年以上者2
（三）副主任医师、低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以内，或有博士后学历、13从事副主任医师岗位工作年以上者
2、高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作年以上者23
（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术
（二）高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术
（三）低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术
（四）高年资主治医师可主持三级手术
（五）低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术
（六）高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术
（七）主任医师可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术
（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者
（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限
四、我院手术权限按三级医院规定实施三级医院在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术三级甲等医院可申请开展各种其他类型的手术
五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限
（一）常规手术、四级手术科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单
1、三级手术科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单
2、二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单
3、一级手术主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单4
（二）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限任何级别的资格准入手术均由医院院长签发手术通知单
（三）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
（四）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示
（五）新技术、新项目、科研手术、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写1《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批必要时由市卫2生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复
（六）其他特殊手术、被手术者系执外国或港、澳、台护照的
1、被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的
2、可能导致毁容或致残的
3、已经或预期可能引致司法纠纷的
4、本院因术后并发症需再次手术的
5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）
6、大器官移植手术7以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单
（七）外出会诊手术我院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关审批手续外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别外藉医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批A
六、行政管理、各级医师必须严格执行此规范
1、具备条件的科室向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护2人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科向卫生行政主管部门提交申请，审批同意方可进行、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超我院手术权3限的手术，在不影响病人安全的前提下，应及时报医务科，由医务科邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内科室补办书面手续、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意
4、超权限手术的审批程序由科室提出申请，经医院学术委员会、医学伦理委5员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准申请批准时需提供以下材料
①相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；
②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；
③开展新手术的可行性论证报告；
④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；
⑤其他需要提供的资料、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任6人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任深圳市第六人民医院南山医院年元月2009术前讨论制度
（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论
（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加
（三）、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况记入病历
（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前天2-3邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009查对制度
一、临床科室、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门1诊号）、执行医嘱时要进行三查七对操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、2药名、剂量、时间、用法、浓度、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合3要求，不得使用、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；4静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度
一六、查对制度）确保输血5安全
二、手术室、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术1名称及手术部位（左、右）、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过2敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械3数、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检4
三、药房、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌
1、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对2深圳市第六人民医除（南山医院）首诊负责制度【制度】首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人
1.的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病2员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，3确需转院者，按转院制度执行.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊4科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关5科室会诊及治疗【监督检查】.医务人员特别是急、门诊医师应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室1和个人的重要指标门诊病人入院应与收住科室预先联系好；急诊病人特别是危重病人入院应派专人护送并做好交接手续医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理
2.标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项
四、血库、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做1一次、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血2试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量
五、检验科、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的
1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
2、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符
3、检验后，查对目的、结果
4、发报告时，查对科别、病房5
六、病理科、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液
1、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量
2、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断
3、发报告时，查对单位4
七、放射线科、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的
1、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
2、发报告时，查对科别、病房3
八、理疗科及针灸室、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
1、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数
2、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常
3、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针4
九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的
1、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果
2、发报告时查对科别、病房3深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009值班与交接班制度【制度】.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单1独或联合值班.临床科室设一线值班、二线值班一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，2二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作交接班时，应巡视病3室，了解危重病员情况，并做好床前交接接班者未到时，交班者不得离开岗位各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工
4.作值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时5检查填写病历，给予必要的医疗处置.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理
6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开护理人员邀请时应立即前往诊7视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及8尚待处理的工作【监督检查】.各科室必须有医师值班排班表，保证小时有人在岗；各科室必须建立医师交124接班记录本，并每天由交接班医师认真填写交接班事宜.院领导、医务科每月至少查岗一次，检查值班医师在岗情况医务科每季度至少2检查一次全院各科室交接班记录本并将检查情况写出书面分析报告新技术、新项目准入相关制度新技术、新项目准入管理制度
一、新技术、新项目的概念凡是当年来在国内外医学领域具有发展趋势的新技术（即通过新手段取得的新成果），在我院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗护理新手段，称为新技术、新项目
二、新技术、新项目的分级对开展的新项目我院实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域尚未开展的项目和1尚未使用的医疗、护理新业务、省级具有国内先进水平的新成果，在省内医学领域尚未开展的项目和尚2未使用的医疗、护理新业务、院级具有省内先进水平的新成果，在本市及本院尚未开展的项3目和尚未使用的医疗、护理新业务
三、新技术、新项目准入的必备条件、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，符合伦理道1德、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性
2、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器需有《医疗仪器生产企业许可证》、3《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证,并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目一律拒绝进入、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和4产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目一律拒绝进入
四、新技术、新项目的准入程序、申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的我院临1床医技、护理人员，需认真填写《新技术、新项目、重大手术申请书》，《新技术、新项目、重大手术可行性评价表》,其中《新技术、新项目、重大手术可行性评价表》仅限于对我院开展的首例进行评估,完成表格的填写后,组织本科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务科、审核医务科对《新技术、新项目、重大手术申请书》、《新技术、新项目、重2大手术可行性评价表》进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”的比例达到视为审批通过,再报请医院学术委员会及医务科审核、2/3评估，经充分论证并同意准入后报请主管院长审批、审批拟开展的新技术、新3项目、重大手术报院长和上级有关部门审批后，由物价办负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施，医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批
五、可行性论证的主要内容包括新技术、新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果及效益，确保受试者的安全、健康和权益受到保护，符合伦理道德等
六、监察措施、新技术、新项目、重大手术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目须经医1院医学伦理委员会、学术委员会、医务科审核同意，报院领导批准后方可进行、医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报2告新项目的实施情况、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向医务科及学术委员会详细说3明原因学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见、新技术、新项目、重大手术准入实施后，应将有关资料妥善保存好，新4项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案新技术、新项目管理制度新技术、新项目是医学科学发展的产物为更好的、更安全的应用于临床，制定以下规章制度
一、集体讨论制度、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效的应用于临床，在开展新技术、1新项目之前，有关医生应广泛的查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料）,制定各种意外情况应急预案,评估是否符合伦理道德，并提交科主任进行全科集体讨论、全科讨论由科主任主持，参与人员应包括科室大部分正副主任医师、主治医2师、住院医师，充分发表意见，认真进行讨论，讨论内容应有详细的书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告,讨论结果以书面形式提交医务科
二、报批程序经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新项目、重大手术申请士》（表首例需要填写《新技术、新项目、重大手术可行性评价表》（表）报送医务科，医-2务科进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批,委员表决结果为“同意”的比例达到视为审批通过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评估，经论证同2/3意后报请主萱院叁黄批主管院长审批后，由物价办负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施新技术新项目的前例均需履行报批手续例后视情况由医务科决定是否继续报批55
三、知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实施新技术、新业务开展患者知情同意制度在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代新技术，新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者或委托人的意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施
四、疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善及时填写南山医院新技术、新项目、重大手术效果评价表（附表-）
3、认真记录病历资料，随访观察疗效
1、定期总结病历，与常规操作进行比较
2、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较
3、写出报告或文章4
五、开展新技术、新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现，事先难以预料的情况一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后方能继续进行治疗治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止重大手术申请、审批管理制度一.重大手术申请制度.择期重大手术应全科集体讨论，讨论同意后报医务科及主管院长审批
1.急诊重大手术如截肢、器官摘除等手术，应电话通知医务科并征得同意后方2可进行，术后及时到医务科补办相关审批手续
二、重大手术知情同意制度为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实施重大手术术前患者知情同意制度
三、重大手术的报批制度填写《新技术、新项目、重大手术申请书》（附表）、（仅填写手术适应症、-1并发症和患者家属签字、科主任签字即可）报送医务科，医务科同意后报请主管院长审批，主管院长审批后方可实施深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作四级病历质量监控体系、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成1负责本科室或本病区病历质量检查、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、2存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查
3、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技4人员及主要业务管理部门负责人组成每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［号）、《医2002U90疗机构病历管理规定》（卫医发［］号）及我省《医疗文书规范与管理》的2002193各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、1重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由龙者或第一助手书写,如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名、平诊患者入院后，主管医师应在小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记28录和处理医嘱急诊患者应在分钟内一查看并处理患者,住院病历和首次病程记录5原则上应在小时内完成,因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束2后小时内据实补记,并加以注明
6、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有348次主任医师（或副主任医师）查房记录,并加以注明
2、重危患者的病程记录每天至少次,病情发生变化时，随时记录，记录时间应具41体到分钟对病重患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定患者至少天记23录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少天记录一次病程记录
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗文件,如作为5诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中
四、出院病历一般应在天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时3间不超过周,并及时报病案室登记备案1
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责3任深圳市第六人民医院（南山医院）病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时24制记录第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成;小时内入2424出院记录应当于患者出院后小时内完成，小时内入院死亡记录应当于患者死2424亡后小时内完成24第十八条入院记录的要求及内容
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱1因主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、
2.性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
3.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查4与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（””）以示区别.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、5体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史.个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，1职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女性2患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家3族遗传倾向的疾病
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器,脊柱，四肢，神经系统等
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况（）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按A检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊断
（十）书写入院记录的医师签名第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史第二十条患者入院不足小时出院的，可以书写小时内入出院记录内2424容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等第二十一条患者入院不足小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录2424内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等病程记录的要求及内容
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊8讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等.病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理1后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依2据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排3
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次,记录时间应当具体到分钟1对病重患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少天记录一次23病程记录
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成内容包括查房48医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成交（接）班记24录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出24或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补6记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申48请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录会诊记录内容包括10会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后小时内完成特殊情况下由第一助手24书写时，应有手术者签名手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等（）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录+A内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入24院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、24入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分钟
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、三级医师查房制度【制度】
1.科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1〜2次重点解决疑难病例;审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见.责任主治医师每日查房次对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前21后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况;决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科非责任主治医师及住院医师每日查房至少次巡视危重、疑难、待诊断、新入
3.2院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况,征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见.科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行科主任（主任医师）4查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、5科主任、主任医师临时检查病人.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各血压等6病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等第三十条体温单为表格式，以护士填写为主内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如文Word档、文档等）打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务WPS人员手写签名第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔〕号）的规定书写2001286第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细贝」》（I1994年卫生部令第号）有关规定执行35第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定第三十八条本规范自年月日起施行我部于年颁布的《病历2010312002书写基本规范（试行）》（卫医发［）号）同时废止2002190深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009临床用血审核制度根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血
五、临床输血一次用血、备血量超过毫升时要履行报批手续，需经输血科医师2000会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）急诊用血事后应当按照以上要求补办手续
六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案
七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常准确无误方可输血输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血取回的血应尽快输用，不得自行贮血输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
1.核对受血者及供血者血型、血型用保存于冰箱中的受血者与供血
2.A B0R h D者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、血型、不规则ABO RhD抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红
3.蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠
4.蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
5.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
6.必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量
7.5-7
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存输血科每月统计上报医务部备案~
一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并H将血袋送回输血科至少保存一天深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009项检查报告及所需用的检查器材经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名【监督检查】医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临
1.床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表.建立科主任、主任医师工作手册重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危2重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写
3.出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价【补充规定】、凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的病人必须有三级医师查房记录，1危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录、三级查房由住院医师-主治医师-主任或副主任医师组成，或者由住院医师-副主2任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法、病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治3医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏、首次上级医师查房记录应在入院小时内完成，手术前、出院时应有上级医师448查方同意手术或出院的查房意见记录、科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任医师大查房5查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录要求全科医师必须参加、本规定自公布之日起执行，其他三级查房要求以深圳市基本医疗管理6制度为准不明事宜由医务科解释深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009疑难病例讨论制度【制度】.临床病例（临床病理）讨论制度1（）医院应建立对在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临1床病理）讨论会制度（）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召2开，召开时由主治科室组织（）每次召开医院临床病例（临床病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整3理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备（）讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、4治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）（）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内
5.疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、2病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持,本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案.术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论由3科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加订出手术方案、术后观察事项、护理要求等讨论情况要记入病历死亡病例讨论制度
4.凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加讨论情况记入病历【监督检查】.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨1论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录医务科每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨
2.论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况作出书面分析报告.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制市、区卫生局和医3院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任深圳市第六人民医院（南山医院）年元月2009会诊制度根据《深圳市基本医疗管理制度》和广东省卫生厅《关于进一步规范我省医师外出会诊工件的通知》等相关规定的精神，结合各临床科室的实际情况，特重新制订深圳市第六人民医院会诊制度，请各临床科室遵照执行
一、会诊的条件凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间
二、会诊的类别会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊普通会诊病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；急会诊病情严重，需立即制订诊疗措施的病例；特急会诊生命体征不稳定，需立即实施抢救的病例
三、会诊的期限普通会诊接到会诊单后的小时之内完成；24急会诊接到电话或会诊单后分钟内到达邀请会诊的科室；20特急会诊接到通知后分钟内到达指定的抢救现场5四会诊的申请会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师
五、会诊的实施会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意。
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