特种作业操作资格初次领证申请表

特种作业操作资格初次领证申请表姓名性别男身份证号近期小2寸白底毕业院校及专业学历彩色免冠照片职称/技术等级无参加工作时间年健康状况良工作单位个体操作项目熔化焊接与热切割作业通讯地址填身份证上地址邮政编码手机

1.承诺事项

（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、德病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；

（2）本人具备与所申请的特种作业操作项目相适应的必要的安全技术知识与技能；

（3）以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效；

（4）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办申请人承诺及申请证事项

2.申请事项

（1）申请参加特种作业操作资格初次领证安全技术理论考试和实际操作考试；

（2）特种作业操作资格考试合格后的第6个工作日，申请办理《中华人民共和国特种作业操作证》承诺及申请人（签名并按指纹）年月日本机构承诺本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任培训机构名称辛集市国超职业培训学校培训类别焊接与热切割作业培训地点申请人参加安全培培训起止日期培训学时训情况（此栏由安全培训机构填写）经办人（签字或印章）（安全培训机构公章）年月日经审查，同意申请人参加特种作业操作资格初次领证考试，经考试合格后按规定办理《中华人民共和国特种作业操作证》审查人（签字或印章）市应急管理部门考（市应急管理部门考试机构盖章）试机构审查意见年月日备注申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。