《二甲医院评审标准与评价细则》

《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因.病理部门布局、设施、设备、工作流1程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要《医院感染管理办法》1《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求有开展病理诊断服务项目的目录对不具备而临床有需求的部份项目，有外送定点医院服务查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况抽查份病理申请单并问询病理医生，检查申请单相关的记录及资110料抽查份病理报告单，检查报告单相关记录及书写是否规范报告是102否及时、准确、项不达到要求每例扣分规范有无执行审核制度项

10.51不达到要求每例扣分项不达到要求扣分项不达到要求扣分

0.

51111.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格2执行标本核对制度

（四）.病理申请单填写规范，整洁病.病理报告及时、准确、规范，34具有严格理审核制度病理组织诊断报告个工作质日术中冰冻快速病W5理自接收标本到出具量报告时间分钟管理.提高冰冻快速切片与石蜡W305切片的诊断（分）符合率冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于10病理切片永久保存、蜡块保存期限为年，阳性涂片保存年，阴95%he xx1性涂片保存周，大体组2项目内容评审标准分值检查方法

①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划重点是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保》、《侵权责任法》等

②提供法律法规催促检查的记录和整改措施

③检查法律法规执行情况

④组织现场考试考核（抽查医务人员名）核验《医疗机构10执业许可证》及其诊疗科目现场考核抽查个科室医务人员，查验2—3执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为考核医院领导班子、职能处室负责人、部份科主任、护士长（人），了解对15医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结查年度工作规划中长期发展规划文件查医院管理的各项规章制度和岗位责任制判定结果扣分得分扣分原因.严格执行医疗卫生管理法律、法规

①无相应的制15度、规范等文件扣分

②培训率低于扣分

③无催促检查执行记录180%1扣分

④考试考核有人不合格扣分

⑤有较严重违法行为者，此项不111得分

（三）依法.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执业机构执业许2可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变（分）化应及时变更

20.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护3士条例》等法规

①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科即将停5业并扣分

②未及时变更注册扣分卫生技术人员无执业证，发现4251人扣分，如有超范围执业，工人扣分

35.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训4并有记录

（四）.医院有健全的科学管理体系，有一个结构组合理、分工明确、1团结合作的领导班子各织职能部门应配备专职管理干部负责管理机构.2医院有年度工作计划和中、长期发展规划和并做好执行计划的检查、考核、评价工作管理.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职（分）责，职320工熟悉本职工作少次培训记录扣分，有工人不及格扣分医院无组5111织架构模式扣分；领导班子分工不明确扣分；职能科室无计划、无总结11一科扣分无年度计划扣分，无中长期规划扣分；

②年度计划落143

①11实不好扣分无相关规章制度缺一项扣分，抽考名科室领导，有人1131不了解本岗位职责扣分132项目内容评审标准分值检查方法

①查阅医院院长任期目标责任制文件；

②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；

③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；

④院长任期目标责任制的实施情况查会议记录及其落实情况查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的豫备方案），并组织演练方案，活动记录参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务（查记录、查询属地卫生主管部门）查资料和记录判定结果扣分得分扣分原因

（四）组织.建立会议制度、行政查房制度会议制度机院务会、行5政办公会、中层干部会、职工代构表大会等行政查房制度医疗护理质量、和医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等管（每月查房一次）理（.206医院成立职代会，有民主管理制度，行使分）民主权力.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和7服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开开展病人、职工对院务的满意度调查有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应L急预案并组织演练.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论4并按规定程序报批院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程无院长目标责任制扣分；

②院长从事管理时间少于三分之二4

①1扣分；

③重大事项未经集体讨论扣分缺项会议制度扣分，会议决13211议不落实项扣分；行政查房缺项纪录扣分，发现问题无整改措施或

10.511者落实不好扣分未成立职代会扣分，未对重大事项实行民主决策扣

10.51分，内容不符流于形式扣分未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情122况和数据扣2分，上报不及时、不许确扣分，无公示栏扣分未开展满意度调查扣111分无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或者不完备扣分;无组织演练5扣分；发现院内重大事件处理不及时次扣分2135

（五）应急管.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医理疗救治任务2（分）.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染153病的传播，建立传染病应急值班制度参加急救任务不得力，造成不良影响5次扣分无制度或者制度未落实扣分13523项目内容评审标准分值检查方法

①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；

②建立专职管理人员和岗位职责；

③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求信息分析和反馈是动态的，与时俱进的

①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；

②检查信息系统主机房各项安全措施情况；

③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或者硬件设备；

④是否有数据备份、服务器备份和网络路线备份措施；

⑤是否有应急措施；

⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制现场考核、检查按国家和省病历书写规范要求进行检查检查要点

①有病案管理委员会，定期研究管理工作；

②病案首页要完整无缺项；

③使用编码，编码错漏率少于1%；

④icd登记及索引完备；

⑤首页诊断和手术操作名称规范；

⑥有病案质量检查制度并做好质控记录判定结果无规划扣分,无预算扣

0.

50.5分，无专职管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣扣

0.

50.5o分得分扣分原因.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制1度和操作规程.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和22临床工作需要信息系统能及时、准确、采集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不2能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣分2

（六）信息.严格执行信息化的安全和保密制度，保障管系统安全，保3护患者隐私理（）没有独立的主机房扣分；

②没有应急措施扣203

①11分；

③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或者硬件设备扣分；

④没有

0.5数据备份、服务器备份和网络路线备份措施扣分；

⑤未实行信息系统操作

0.5权限分级管理扣分；

⑥没有管理人员授权机制扣分各项措施不完善

0.

50.5适当扣分无制度扣分,服务不规范扣分

11.图书馆（室）管理规范、符合要求

4.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管25理要点中有一条达不到扣分414项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因建立临床

8.药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参预临床药物治疗

（一）药事管理.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、（分）放920射药品管理规范检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责

①有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系

②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测及时把细菌耐药情况向临床反馈，并考核内容

①②③④项不达到要向临床及医院管12理部门提出药学干预措施求扣分

③为患者提供合理用药的咨询服1务，积极推广个体化给药方案

④配备临床药师名以上，参加临床日常查2房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告

①无特殊药品和效期药品管理

①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放制度扣分（包括验收、储存及射2药品等特殊药品使用与安全保管的有关管理情况等）制度，

②抽查特殊药品处方张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符

②30考核药剂人员特殊药品管理合相关规定，检查医师和药师资质与签名是的常识；一人不合格扣分

0.5否符合规定；药房和药库特

③考核药剂人员特殊药品管理

③随机抽查病区、2的常识；

④检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况；不符合况

⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣分

④抽查特殊药品程序与

0.5制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方（麻醉、精神药品）处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮不符合规定扣分/张，扣完为存止

①有实施药事应急管理制度和预案

②有

0.1药品质量监控体系，完善药品质量保证制度，有完整的药品质量监控工作记录与检验记

①②④一项不符扣分；

③不录

③不使用无批号、过期、变质、

0.3失效药符扣分品，不生产、销售、使用未经批准的制剂

2.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行

4.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量10240项目内容评审标准.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射1性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检查执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关大型医用设备配2置许可证检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否缺相关资料及规章制度、许可法律、法规和规章情况，查放射诊疗许可证、证项不达到要求扣1分

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符2

（二）医学影像管理（分）.执行技术操作规范，实行质量控制，开203展临床随访，定期进行质量评价各类医学影像资料的质量指标按《广东省三级医院医技科室技术标准》要求合医院功能任务要求，满足临床需要，2能提供小时急诊检查服务持证上岗，设备设施和提供服务情况检查243从事、、核医学的医技人员的上岗合格证抽查近个月来放射、、ct mri6ct介入和超声等专业小时急诊医、技人员值班表检查有关资料及记录，有24无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录开展临床随访制度的落实情况检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或者专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣分/人个专业不能提供扣分缺质量管理组织、制度、工作计划、

0.

210.4总结及改进措施执行技术操作规范,质量控制标准，质量评价缺项扣

10.5分.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度45床讨论的记录查记录及资料检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限急诊报告分钟，普通病人报告小时）检查审核制度抽W30W24查份放射、、介入和超声等专业平诊、急诊报告检查时间和发报告的10ct时间，不符合要求，书写不规范等项扣分

10.541项目内容评审标准分值检查方法检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程判定结果扣分得分扣分原因无辐射安全许可证扣分；无应3急预案扣分；台设备没有检测报告扣分；发现台设备无专人保养

0.

510.51扣分，无保养和检修记录扣分在用设备，发现台设备不达标扣

0.

50.

510.5分；操作人员无体检记录人/次扣分

10.

5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防5护达到标准要求包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录

（二）医学影像管理（分）.开展放射治疗要配备专业医师，206医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或者钻-60治疗机）、摹拟定位机、治疗计划系统放射治疗实施及评价有规范和流程序的情况发生放射事件的应急预案环境防护达标情况，查辐射安全许33可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、、等设备专人定期进行保ct dsa养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录现场查看及检查有关资料一项不达到要求扣分

2.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度发问卷调7290%2查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度不达到要求扣分2项目评审标准分检查方法判定结果扣得扣份内容.贯彻落实《医疗机构临421床实验室管理办法》等有关规定临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享实验室管理统一标准，统一质控，保证质量床旁检验质量纳入临床实验室统一管理值分分原因查院内是否有两个以上实验室开展同一检2验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对实验室布局流程符合生物安全要求（查人流、物流，清洁区、污染区分开等）制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）有防止意外1事故的应急预案微生物室配置符合要求的生物安全柜配备必要的安全设备和个人防护用品对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查系统检测系lis统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价是否有校准程序及记录强制性年检的仪器设备有无年检对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂查操作规程，到相关科室现场检查查标本接受文件及接受记录查不合格标本接收sop文件及记录（包括申请单、标本量、时间）查门诊标本采集宣传资料、sop侯诊室及执行情况，向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合项不符合要求扣分

11.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，临床检验实验室2布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安

（三）临全要求床检验.临床检验项目满足临床需要，并能提供管324小时急诊检验服务临床实验室有理系统或者有明确规划建立系统lis lis（分）.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定项20421不符合要求扣分不能提供小时检验服务扣分；没有扣

0.

53240.5lis

0.25分；没有规划扣分项不符合要求扣分

0.

5111.分析前质量保证措施有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送5的标准操作规程标本接收有标准操作规程有不合格标本的处理程序医疗机构有分析前保证措施及实施情况项不符合要求扣分31143织标本保存期限为发出报告后周

2.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定

6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度三790%检查诊断符合率是否达标查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件保存期限是否达标项不达到要求扣分检查环境保护及

10.511人员防护是否符合规定项不达到要求扣分发问卷调查不达到要求112扣分245项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管1理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范床用血管理办1法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料随机抽查名医护人员对有关知2识的了解情况检查有关资料和记录查阅输血科为临床提供的服务项目

①为临床提供小时用血的服务考核医护人员对法规等有关知识的了解，24一人考核不合格扣分

0.25

（五）临床用血管理（分）.设立输血科，具备为临床提供小时配10224血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血开展成份输血比例

①无小时值班记录扣分

②成份输血小于扣分

②提供290%224185%1成份输血服务

③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务

③缺项扣分

④检查医

10.2院有无非法擅自采血

④医院有非法擅自采血扣分检查输血管理委员会2会议记录、输血质项目内容评审标准分值检查方法查包括生化、临检、免疫、微生物、份子生判定结果扣分得分扣分原因.室内质量控制开展室内质控的情况，室6内质控有程序并切实可行，失控判断有规则对失控原因分析及时，处理恰当质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析物学等室内质控4sop文件及质控记录各项定量测定是否均开展室内质控未开展质控项目是否有比对及记录现场检查室内质控记录（定量测定用或者多规则、尿液土l-j个量级等）查失控分析、处理记录查科室负责人检查记录查质控数1据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（年）项不达到要求扣31分1

（三）.室间质评按规定参加卫生部和省临床临检验中心组织的室间7质评室间质评不合床格项目要有分析、处理程序、改进措施检室间质评合格率及证明文件验管理.检验报告及时、准确、规范，严格审核（分）820制度实施“危（）险值报告”制度查阅相关记录项不达到要求扣wei211分抽查份检验报告单，检查报告的准确性及时性及审核记录实施“危

10.2（）险值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（）等危重病wei icu区护土工作站“危（）险值”记录情况发现无危（）险值报告制度在wei wei（医疗服务安全）处扣分项不符合要求扣分

410.

5.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为三发问卷调990%o1查项不达到要求扣分1144项目内容评审标准

二、技术水平（分）分值检查方法判定结果扣分得50分扣分原因检查评审前年内每项技术例数随机抽查临床5技术水平及技术考核内容见附件《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》

（一）临床

三、重点专科（分）科室能开展“附件”所列的重点专

301.科诊疗技与术，每一个重点专科要达到地市级或者以上先重点进技术水平专科（分）.有市级以上科研成果查证明文件有一科达不到扣分1302102检查评审前年内每项技术例数临床技术项目个扣分，每项技术项10511目考核内容见“广东省二级医院临床科室技术成功病例例缺例扣

1010.2分标准”考核个重点专科技术考核人技术考核有人不及格扣22-311分未开展项目个扣分，未达标个普通专科（个手术科室、个非1250422手术科室）按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成功的病例至少例10每科技术考核人技术考核有人不及格扣分，一项未开展的技术扣2-3111分，成功病例缺少一例扣分

0.

5.每年在国家级学术刊物发表的论文篇32310查评审前三年资料有一科达不到篇扣分项目内容评审标准

一、23急诊科管理、急诊设置合理，人员相对固定分值检查方法判定结果扣分18得分扣分原因考核要点一项不符扣分

①现场检查急诊专业设置、人员配备1医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区5明确，急诊标志醒目查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表

②专业人员配备固定的急诊科医师、护士各占总人数的乃外

③进修医师、护士，必须经培训考核合格方达不到要求扣分未2经培训考核合格上岗发现人扣分

10.5

（二）、急诊科的管理与工作制度职责急诊管理（分）可上岗检230查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转3诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准

①有完善的质量管理与持续改进的机制每季一次科内质控的会议

②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责

③急诊救治诊疗、评价标准的落实

④有依据病情优先获得诊疗的程序

⑤完善的急诊信息管理系统考核要点一项不符扣分，扣1分扣完为止项目内容评审标准

二、急诊服务质量急诊服务及时、便捷、安全、有效分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理能否提供快捷、联贯服务查阅职能部门督查、整改记录查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件用案例演练检查所具备处理急危重症的能力检查要扣分点

①提供小时急诊服务24

②急诊药房、考核要点一项不符扣分，检验、放射提供小时全天候服务124

③建立扣完为止急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序有急诊服务的工作流程及管理文件

④医院内有提供小24时急诊用血服务，并有优先的规定

⑤急诊留观时间平均不超过小时

⑥48急诊护理流程符合规定要求

⑦急诊服务的应急、应变能力有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录

⑧有确保应急电、氧气供应的程序8

（二）急诊管理（分）30

三、急诊工作质量.急诊抢救工作随机抽查-份留观病历检查及173-5现场考核，考核要点一项不符扣分，扣分检查急诊抢救工作的及时性

①1抢救工作及扣完为止时，急危重症患者抢救成功率，

②分诊护士接诊80%o危重病人应即将导入抢救室要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在分5钟内

③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在分钟内完成10

④危重抢救病人院内会诊医师分钟内到达

⑤急诊科内可行简单清创缝合10手术及必要救命手术

⑥病房手术室应为急诊手术提供小时服务并有优先24程序的规定32项目内容评审标准.加强病历监控质量管理分值检查方法查阅有关24资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查份留观5-10病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量

①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序

②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序

③认真执行医疗安全核心制度首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等判定结果考核要点一项不符扣分，扣分扣完为止扣分得分1扣分原因

（二）

四、急诊设备急救设备完好，满足急诊急工作需要急诊科抢救设备完好率诊急救药品完好率管理（分）检查急救服100%,100%o303务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备通讯设施完好、畅通用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等查阅有关资料与交班与维收保养记录

①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备

②交班与维收保养有记录

③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案有设备操作规程与保养记录

④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）

⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备急救设备有应急补充方案，保证在分钟内到位

⑥配有适宜的通信、5联络设备，运行良好

⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间分钟考核要点一项不符扣分，扣分扣完为止W51项目内容评审标准有门诊工作质量管理体系与流程，有分诊、导诊服

1.务，落实首诊负责制和科间会诊制度门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因.医疗力量与人员52结构合理，依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通

（三）门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊门确诊能力，保障门诊诊疗质量诊管理（分）.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施2063处方合格率.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度检查质量295%643控制管理体系与流程的有关资料、考核要点一项达不到要求扣分活动记录，1实施情况抽查名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况查看门诊管理3-5信息系统门诊医生、护土的日工作量

①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行定期开展门诊质量检查与评价活动查阅有关资料

②有合理的门诊诊疗流程，查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣分，量与人员结构合理情况和相关的管理制度扣完为止

①门诊1医师的配置适宜由主治医师以上的本院医师出门诊比例门诊医师形N60%,成适宜的梯队

②外院进修人员出门诊有授权批准程序外院进修人员占门诊医生比重适宜

③有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范副高以上职称医师出门诊每周不少于次副高以上职称医师实际出诊率＞190%有专家门诊质量管理与评价机制专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度专家门诊量限定每小时不超过人

④三次不能确诊的疑难病例，有副高以5-8上医师或者多科会诊与讨论制度检查相关资料、

①有各项医疗服务技术规范一份病历书写或者报告单、申请单不与准入管理制度执行《广东省常见病诊疗及格扣分，扣完为止处方合规范》，对

0.5常见病的诊疗力求做到合理检查，格率不达标扣分合理治疗、合理用药3

②有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度现场检查份门诊病历、处20方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，无传染病预检分诊,或者报告不力扣法定传染病有无漏报分，法定传染病漏报例扣分21234项目内容评审标准.重症医学科独立设置为临床一级科室，符合《重1icu症医学科建设与管理指南试行》的要求分值检查方法判定结果不符合5卫生部独立设置重症医学科的要求扣分项不符扣分项不符扣icu51111分扣分得分扣分原因检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查

①检查重症监护病房布局是否合理是否有确保重症病人救治的必备设施病床数占医院总床位床位使用率三

②人员配备专业化，有固定医师护士编2-8%,75%制固定的重症医学科医师至少占固定编制护士有重症医icu60%,100%学科医师、护士的准入制度固定编制医师均是接受过重症医学专业训icu练一年以上或者进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员

③医生与床位数之比为以上；护士与床位数之比为以上查阅病房质

0.8131量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料如医疗质量控制制度、会诊制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料现场抽名医护人员，抽查考核相关专业技术水平，如心肺复2-3苏、气管插管、有创动脉血压、中心静脉压的监测与操作中心静脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等

①查转出、转入室的相关制度

②查份病历检查患者转入、转出重症监护病房3的标准及执行情况

35.重症医学科的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、2icu任务相适应

（四）重症医学科.建立健全重症监护质量管理制度，并组管织实施3理（分）.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业204技术人员的业务水平项不符扣分无各项规章制度，各类人员的工2113作职责及诊疗常规等项扣分至扣完为止项不符合扣分，考核专业技11311术操作不合格扣分/人，不熟练扣分/人

10.

5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准

①无相关制度扣分；521

②不符合标准每例次扣分

0.5项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（四）.加强重症监护病房医院感染管理，严格重执行手卫生规范及6mrsa等特殊感染病人的隔离对呼吸机相关性肺炎、血管内导管症所致血行感染、留置导尿管所致感染实行医监控学科.加强运行病历监控与管理，落实713项医管疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率（分）手卫生检查发现人20321不符合要按《医院感染管理办法》要求评价医院感染求扣分缺多重耐药菌

0.5医院管理的落实情况重点检查医务人员手卫生、感染的监测和管理发现一例扣多重耐药菌医院感染的监测和管理有预防分无预防医院感染管理

0.5的医院感染管理的应急预案和控制措施应急预案和措施项扣分至扣分11扣完为止核心制度的不落实每例扣分，处理不及时扣分/例，不合理检

10.5查、用药、治疗等每项扣分甲级病历

0.5内容仅供参考量监.建立输血质量全程监控测督改职责、工作制度、管理制度与规范31的执行情况无会议记录质量监督制度扣分，无输血反应及输血感染疾病1的登记、报告和调查处理制度扣分

0.5项目内容评审标准分值检查方法查份病历了解医生对输血适应症掌握5程判定结果扣分得分扣分原因度并查阅有关的资料开展成分输血情况、无开展成份输血、输血前检查项.严格掌握输血适应证，科学、合理用血输4血适应症合格率，输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐95%全、审批、核对流程不规规范病人输血前签输血知情允许书、急诊用输血2的规定和程度抽查考核名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的3知晓程度

（五）临床用血管理（分）.制定、实施控制输血感染的方案，严格105执行输血技术操作规范检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制2定控制输血感染方案扣交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度血1液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程分，未实施扣分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣分，未建立输血技术操作

0.52规范扣分范等项扣分无签输血知情允许书扣分；抽查考核

210.211人不合格扣分

0.

5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验6和核对制度完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度2查阅有关的记录和资料无临床用血申请、登记制度扣分，血液保存条件

0.5不合格扣分，未严格执行有关规范扣分未执行输血前检验和核对制度12扣分

0.547项目内容评审标准

一、手术室管理水平手术室布局、设置、工作流程

1.符合《医院感染管理办法》、卫生部年《医院手术部（室）管理规范》、XX《广东省医疗卫生机构手术室（部）质量评价指南》和建设部《医gb50333院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范手术室要临近手术科室、环境肃静、清洁、手术间的建造材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求分值检查方法判定结果此项最高扣分值为分扣分得分扣分原因.442医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求温度控制在℃湿度控制为22-25,40%-60%o

（六）手术.手术室区域及环境管理落实，污洁分明布局合理符合功3能流程的要求，严格划分室污染区、清洁区、无菌区区域间标志明管显非洁净手术间不得采用窗式空调，手理术室排风必须通过管道排到室外，不应设（余压阀排向走廊或者夹层分）.手术室消毒隔离制度落实手术室104的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、《医院消毒卫gbl5982生标准》及卫生部年《医院手术部（室）管理规范》和建设部《医xx gb50333院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范.严格执行手术室器械及物品管理制度精密、易损坏及价格昂贵的手7术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符xx合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理手术间过小或者超大扣分，建造材料选择不合理扣分，净查看手

0.

50.5术间的面积及层流级别是否符合规化级别顺序设置不正确扣分，范，手术

0.5室的内外环境、手术室的建造材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣分，电线、插座、求，中心供

0.5气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插头开关安装是否合理等插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣

0.5分洁污分区不明确、各区之间无标志扣分，通道设计不合理、使用不合

0.5理扣分无设排风现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排

0.5风管位置、温湿度控制装置管道或者排风排向走廊或者夹层扣分，温湿度

0.5严重超标一项扣分，无空气监测资料扣分清洁工职责不清、培训不到

0.51位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣分，术中工作台面、地

0.5面有血污未及时处理、术查资料及现场考察后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣分，未按规定处理医疗垃圾或者医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣

0.5分，（无空气监测资料扣分移上栏）内镜无按规范清洁、消毒与保存、

0.51无菌物品存放环境每项不达标扣分，外来手术器械及术后器械查资料及现

0.5场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程未集中由供应室处理一项不合格扣分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣

0.5分

0.548项目内容评审标准分值检查方法判定结果制度不健全扣分，不落实扣1分扣分得分扣分原因.手术室核心工作制度及其他工作制度符合《广东

0.56省护理管理规范》，并得到有效落实.组织管理职责落实有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根7据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到

2.5-

3.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作定期对8质量问题进行分析，根据年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改xx进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进

二、手术室专业技术水平

（六）.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病1人安全护理质手量评价标准应符合广东省年《医院术临床护理质量评价xx指南》要求，手术室病室人安全应符合广东省年《手术室十管大安全质量xx目标》及卫生部的《年理患者安全目标》.手术护士负责对患者进行评估xx2和管理，（正确地摆放手术体位，术中密切观察病分）情，能对潜在的医10疗及护理风险有良好的预见性和处理能力能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误根据卫生部要求建立9手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他10Ao.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正5确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性查资料及现场考察人员配置不能满足工作需要扣听汇报及查资料了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况分未建立工作质量指标监测

0.56扣能按年广东省《医院临床护理质量评价指南》分；无持续改进的相

0.5xx关资料扣要求进行工作质量指标分析及改进分此项最高扣分值为分

0.56流程指引简单过时不符合临床实践一项扣分，每项操作及治疗不符合标准

0.5或者规范扣分病人安全及舒适查看各种工作流程及指引，度等查看现

0.5场考察手术室护士的评估能力不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣分查资料及现场考察手术安全核查流程现场查看查资料及现场考

0.5察49发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或者落实项目不齐全一项扣分不能有效维护手术间的无菌环境一项扣

0.5分不符合技术要求扣分，考核不合格扣分

0.

50.

50.5二甲医院评审标准与评价细则

一、医院管理（分）168项目内容评审标准.职能科室设办公室、医务科、质控科、院感科、1门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等分值检查方法判定结果创建部门部门负责人主管领导查人事资料和职工花名册

①标准中所列科室齐全，每缺一3科扣分；

②科室主任配备齐全，每缺一科扣分

10.

5.临床科室一级临床科室急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼2科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科二级临床科室内科应有个以上专科，设消化、心血管、34

（一）呼吸、血液等科外科应设个以上专科，设普外、泌尿外室3科、骨科等设妇产科设妇科、产科置儿科设儿内科、新生儿科（10分）.院级重点专科全院应有个以上重点专科，每一个重点专科具有3320张以上床位数和必要的医疗设备.医技科室设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、4理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等.其他科室图书馆（室）、病案统计室同上一级科室每缺一科扣5分；二级科室缺科扣分

10.5同上每缺一个重点专科扣分；每科床位数少于张扣分

1.

51200.52同上每缺一科扣分同上每缺一室扣分项目内容评审标准

0.

20.

50.

5.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致

1.病床与工作人员之比221；床位与病床护士之比

1.3-

1.521o

0.43o.卫技人员占全院职工总数的75%,护理人员占卫技人员的（不含350%o非护理岗位上分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因超过扣分，110%

0.5超过不查资料得分听汇报、查资料了解人员编制、人员学病床20%与工作人员之比每低扣分，床护比低扣分卫生技术人员比例每

0.

120.011低一个百历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制同上44分点分点扣分；护理人员比例每低个百分点扣分

212、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣分；有护理职41称人员）

（二）人.一级科室和重点专科学科带头人、科主力任必须是副主任医4师或者以上医师担任；二资级科室主任应是主治以上医师担任加强源重点学科建设和人材培养，有学科带头人（分）.卫技人员的梯队建设结构合205理选拔与激励机制查资料了解卫生技术人员梯队建设情况抽查22—3个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构.建立医师定期考核制度并落实

6.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训查医师定期72考核档案查阅相关资料了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理4培训情况每人每年至少参加医院管理培训不少个学时（查培训证书、24学分证、培训记录）查看相关文件、证书二级科室主任不是主治医师以上3一科扣分；无学科带头人选拔和激励机制扣分各类卫技人员结构比例11不合理例是否合理，形成梯队原则上要求高级、扣分未开展扣分12职业化管理培训达不到要求，每人扣分11。