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文本内容:
不寐
一、医案导入周某，女，65岁，2020年10月17日初诊主诉失眠2月余现病史入睡困难，甚至彻夜不眠，易醒，醒后难以再寐，多梦，素多思虑，心烦，脱腹胀满，食后尤甚，口干口苦，偶有头晕，头重如裹，周身困倦，纳可，小便偏黄，大便正常舌象舌红，苔黄腻脉象脉沉细弦诊疗经过痰热内扰，心神不宁法当清热化痰，宁心安神方用柴苓温胆汤加减柴胡15g,黄苓10g,枳实15g,竹茹15g,茯神20g,法半夏10g,陈皮10g,炙甘草6g,南沙参15g,郁金15g,茵陈15g,丹参20g,焦桅子6g,龙骨30g,牡蛎30g7剂，水煎服，每日1剂二诊患者诉疗效显著，睡眠明显改善，已能入睡5〜6小时，口干口苦明显减轻再7齐I」，巩固疗效，水煎服，每日1齐IJ本医案来源黄春华主任中医师门诊医案
二、思考讨论
1.本病的中医诊断、证型是什么？
2.请阐述本病的病因病机3,请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）【解析】L诊断不寐证型痰热内扰
3.病因病机痰热内扰，心神不宁，发为不寐
4.治法清热化痰，宁心安神方药柴苓温胆汤加减组成柴胡15g,黄苓10g,枳实15g,竹茹15g,茯神20g,法半夏10g,陈皮10g,炙甘草6g,南沙参15g,郁金15g,茵陈15g,丹参20g,焦桅子6g,龙骨30g,牡蛎30g7剂，水煎服，每日1剂【按】本案患者素多思虑，思虑过重则三焦气机不畅，津气不化则生痰浊头晕、皖腹胀满、头重如裹、周身困倦，主要因痰湿阻滞；痰湿蕴热，则有口干、小便偏黄、舌红、苔黄腻之象；痰热扰心，心神不宁，故入睡困难，甚至彻夜不眠；心主神明，心失宁静，则神无所依，故多梦本方在化痰的基础上，同时也注重理气，即治痰先治气，气顺则痰消，故用温胆汤合小柴胡汤，即柴苓温胆汤该方由柴胡、黄苓、陈皮、茯苓、竹茹、半夏、枳壳、甘草组成温胆汤首见于唐•孙思邈《备急千金要方•胆腑》“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也宜服温胆汤方”加黄苓、柴胡，布达少阳气郁，发越少阳火邪，而能利少阳枢机
三、主要知识点
（一）定义不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐
（二）历史沿革《黄帝内经》中称不寐为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》的内容，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种
（三）病因不寐每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安,神不守舍
（四）病理因素本病病理因素主要为宿食与痰火
（五）基本病机基本病机总属阳盛阴衰，阴阳失交一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入于阴
（六）辨证要点本病虚实辨证见表5表5不寐虚实辨证
（七）分证论治
1.肝火扰心证候不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘漫赤，舌红苔黄，脉弦而数治法疏肝泄热，镇心安神方药龙胆泻肝汤加减
2.痰热扰心证候心烦不寐，胸闷魔痞，泛恶暧气，伴头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数治法清化痰热，和中安神方药黄连温胆汤加减
3.心脾两虚证候不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便薄，舌淡苔薄，脉细无力治法补益心脾，养血安神方药归脾汤加减
4.阴虚火旺证候心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红,脉细数治法滋阴降火，养心安神方药黄连阿胶汤合朱砂安神丸
5.心肾不交证候心烦不寐，入睡困难，心，惨多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数治法滋阴降火，交通心肾方药六味地黄丸合用交泰丸
6.心胆气虚证候虚烦不寐，胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细治法益气镇惊，安神定志方药安神定志丸合用酸枣仁汤7,补充临床常见的4种其他证型（有别于本科教材）
（1）痰瘀互结证候失眠多梦，心悸胸闷，肋胁胀痛，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉细弦或细涩主要病机痰瘀交阻，气机失用，神机不安治法清热化痰，祛瘀安神方药黄连温胆汤合桃红四物汤加减（黄连、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、法半夏、赤芍、川苜、当归、桃仁、泽泻、炒山楂、夜交藤、甘草）
（2）肝血亏虚，虚热上扰证候失眠，多梦，神疲乏力，心烦不安，头晕昏沉，视力模糊，眩晕耳鸣，记忆力减退,妇女月经量少，舌质淡红，苔薄白，脉弦细无力主要病机补血养肝，宁心安神治法疏肝解郁，理气宁神方药酸枣仁汤合四物汤加减（酸枣仁、知母、川苟、黄英、当归、白芍、枸杞子、柏子仁、茯神、生地黄、炙甘草）
（3）脾胃不和证候以喜俯卧睡眠、时睡时醒、唾时露睛、醒后头昏为特点，常伴有纳差、食后腹胀、口淡腻、面色萎黄、大便不调等，舌淡或偏红，苔白腻或厚腻或地图舌，脉缓弱主要病机脾胃不和，心神不安治法健脾和胃，宁心安神方药半夏秫米汤合香砂六君丸加味（半夏、秣米、党参、白术、茯苓、茯神、炙甘草、陈皮、木香、砂仁、莲子、酸枣仁、远志、枳实、厚朴）
（4）阳虚失眠证候入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再入睡，夜间多梦，乏力疲倦，头晕头痛，喜温饮,畏寒怕冷，手足凉，腰部酸疼，纳一般，小便可，大便黏腻，舌淡苔白腻，脉沉细主要病机阳气亏虚，阴气偏盛，阳不能与阴抗衡治法温阳安神方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤（桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、附子、甘草、干姜）
（八）预防调摄
1.积极进行心理情志调整，克服过度焦虑、抑郁等不良情绪
2.建立有规律的作息制度3•适当体力活动或体育锻炼，促进身心健康
4.养成良好的睡眠习惯5,清淡饮食，忌饮浓茶、咖啡，忌吸烟
四、巩固启发熊某，女,55岁，2020年11月7日初诊患者反复失眠数十年，加重一周患者自述半夜易醒，醒后难入睡，思绪纷杂，白天精神尚可，头痛，双侧太阳穴处疼甚，头晕昏沉，双目有不适感，胸闷，无心慌心悸，情绪烦躁,口苦口干，纳食可，大便可，夜尿多，舌暗红，苔白腻，脉弦证属少阳气郁化火，肝火循经上扰，每至夜半肝经主时加剧，故夜半易醒，难以入睡，头两侧为足少阳胆经循行之处，肝胆互为表里，故双侧太阳穴痛甚，目为肝之外窍，肝经有火则双目亦有不舒，情绪烦躁，口苦亦是肝经火热之象综上辨证为少阳气郁化火，治当清少阳之火，疏肝经之气机方用丹桅逍遥散加减牡丹皮15g,酒当归15g,茯神15g,淡豆豉15g,酸枣仁15g,炙甘草6g,麦冬15g,醋五味子15g,焦桅子10g,醋北柴胡15g,赤芍15g,知母10g,酒川萼15g,酒黄苓15g,黄连5g7剂，水煎服，每日1剂二诊患者服药后，睡眠时间较前延长，但仍有失眠，白天精神尚可，头痛为胀痛，胸闷偶作，较前好转，余症状皆略有好转舌暗红，苔薄黄，脉弦细继用丹桅逍遥散加减，7剂，水煎服，每日1剂本医案来源黄春华主任中医师门诊医案【思考讨论】
1.本病属实性不寐还是虚性不寐？临床上如何区别？其治疗原则有何不同？
2.如何理解“胃不和贝IJ卧不安”
3.简述不寐的辨证要点【解析】L本病属实性不寐实性不寐可见于新病，起病急，病程短，也可见于久病，常反复发作,病程长，病因以痰热、肝火为主，多兼有口苦、舌红苔黄等实性证候，治宜泻火安神虚性不寐多为久病，常反复发作，病程长，病性多虚实夹杂，病因以阴虚、血虚、气虚、心肾不交为主，伴有脏腑内伤等虚性证候治宜标本兼顾，扶正补虚
2.“胃不和则卧不安”出于《素问•逆调论》历来有两种看法一是肠道功能失常出现不可熟睡，以致睡眠梦多、呼吸粗大、鼾声隆隆；二是患者气喘而不得平卧历来对两种解释以前者为优理由如下一是从《内经》对“卧”的认识来理解，“卧”指睡眠，如“万民皆卧，命曰合阴，“令人欲卧不能眠，眠而有见”二是从临床实践来分析，“胃不和则卧不安”是常见病症，由于肠道寄生虫、小儿消化不良，或寒湿中伤以致肠道功能紊乱，出现嘈杂等，导致难以入眠，或睡眠不佳、多梦易醒等脾胃居中州，为人体气机升降出入中枢,胃主受纳，脾主运化，脾升胃降，脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥正是脾胃间纳运相得，升降相因，燥湿相济，才保证了气机升降与脏腑功能的协调以及气血运行的畅通脾胃升降、纳运失调是胃不和的病因，可致卧不安“胃不和则卧不安”提示我们，失眠的原因是多种多样的，不能见失眠就用安神药，启示我们辨证求因，达到治病必求其本的目的由胃不和引起的失眠，临床治疗用和胃药治疗可达到安眠的效果
3.辨不寐的虚实虚证总因阴血不足、心失所养而致，病程长，起病慢实证总因邪热扰心、心神不安所致，病程短，起病急辨不寐的脏腑病在肝，则可见急躁易怒、头晕头胀、目赤耳鸣病在心脾，则可见心悸健忘、头晕目眩、腹胀便溥、面色少华病在心肾，则可见腰膝酸软、潮热盗汗、心悸多梦
五、名家医案赏析名老中医饶旺福教授辨治失眠医案万某，男，38岁，公司职员，2016年11月21日初诊患者主诉反复失眠10年，加重1个月患者近1个月来工作繁忙，失眠加重，难以入睡，有时彻夜不眠，且睡眠浅，容易惊醒，梦多，伴胸中窒闷不舒畅，白天精神困倦，无口干口苦，纳可，二便平舌质红，苔白腻，脉弦滑患者既往曾服用抗焦虑、抗抑郁西药治疗，效果不佳饶旺福教授辨证其属于痰热扰心，神不守舍治疗以清热化痰、解郁安神之法，予以黄连温胆汤主方治疗药物黄连6g,法半夏15g,陈皮10g,茯苓15g,竹茹10g,炒枳实12g,酸枣仁20g,夜交藤30g,龙齿20g,甘草6g,合欢皮30g,玫瑰花12g,丹参20g,木香12g,桔梗10g服用7剂二诊患者失眠如故，胸闷减轻，伴耳鸣，舌质暗红，苔白腻，左脉弦细，右脉弦滑考虑痰浊日久化瘀，予以上方去木香、桔梗，加川茸12g,琥珀3g7齐I」三诊患者诉失眠改善，每晚可睡4〜5小时，梦少，精神有时容易紧张，心烦，予以二诊方药加桅子豉汤清胸中郁热四诊患者无烦热，睡眠基本可以保持4〜5小时，白天精神有所改善【按】本案为饶旺福教授对于不寐三证（痰浊扰神证、肝气郁结证、心肝阴虚证）中痰浊扰神证的临床治疗验案中医认为，痰是脏腑功能失调、气机障碍所致体内水湿津液代谢异常停聚而成的病理产物，同时又是重要的致病因素脾胃为生痰之源痰浊的发生主要是因为素体脾胃虚弱，脾虚不能运化水湿，水湿内停，聚液成痰；或者情志不遂，气郁化火，灼伤津液，炼液为痰；或过食生冷肥甘，损伤脾阳，运化失司，痰浊内生；或劳倦内伤，调养失宜，损伤后天之气，中气不足，痰浊壅盛，扰动心神，神明不安，而致难以入眠饶旺福教授对失眠的病因病机认识与传统中医学有所不同，他更加强调“因时、因地、因人制宜二他认为现代社会生活节奏快，竞争日益加剧，人们精神压力大，情绪容易波动，而物质的丰富使饮食上容易过度，营养过剩，所以情志不遂和饮食积滞是当前时代的两大致病因素本案患者因工作繁忙，失眠加重，又见多梦易惊，舌红苔白腻，脉弦滑，服西药不效辨证为痰热扰心，神不守舍方用黄连温胆汤清热化痰，解郁安神患者复诊述服药后不效，故可知，非独有痰浊，须知痰浊日久化瘀，故去行气之木香、桔梗，加入活血化瘀之川可、琥珀三诊，患者睡眠改善，但精神紧张，有心烦，遂以二诊方药合桅子豉汤桅子、淡豆豉清胸中郁热，患者随之而愈这种辨证论治的个体化治疗，以及医患双向反馈，以达到良好疗效的治疗模式体现了中医辨证论治的科学性和优越性本医案来源饶旺福.饶旺福教授辨治失眠经验总结[J].中国民族民间医药，2017,261288-
89.。
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