中华人民共和国水上水下活动通航安全审核申请书

中华人民共和水上水下活动通航安全审核申请书申请人须知

一、本申请书依据《中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》制作，是申请人履行正当手续的法律依据

二、申请人必须遵守《中华人民共和国水上水下活动通航安全管理规定》并按规定要求办理申请手续

三、本申请书应用钢笔，按要求认真、如实、准确填写

四、填写说明

1、“作业程序”是作业者使用船舶、设施、设备和技术进行施工作业的方式、方法和步骤

2、“应急的措施”是指作业者为防止发生污染和意外事故采取的措施以及一旦发生污染和意外事故时采取的应急措施

3、“相关部门”是指审批工程或施工作业项目所涉及的本主管机关以外的部门

4、“设备”应选择最主要、最关键的填写涉及吊装的应填报主要的吊索的尺寸和破断力；涉及拖航的应填报主拖缆的直径、长度和质地

5、“附送资料”应详细填写资料的名称、文号、图号等

6、各栏如不够填写，可附页

五、施工作业项目、地点、范围、施工作业船舶等发生变更，原申请人须重新办理申请手续

六、同一工程重新办理申请，或工程被取消，或申请人的作业资格被取消时，原申请书均不退还申请人地项点目范名围称济宁港航道疏浚工程计划开工日期20XX年X月XX日建设单位济宁市港航管理局预计完工日期年月日20XX XX XX施工单位/局XXXX济宁港航道施工作业/活动程序、抓斗船抛锚定位一自航泥驳靠泊抓斗船一抓斗船挖泥一自航泥驳装载后自航至指定1卸区抛卸一返回候泊或靠泊装泥、自航耙吸船定位一挖泥装舱一运泥一抛泥区一抛泥一返航2应急措施、安全措施（见附件材料）

1、防污染措施（见附件材料）2水上水下活动船舶及设备名称主要技术参数深浚6总长；76米，型宽13米，总吨1770吨，总功率735KW附送资料、水上水下活动许可申请1⑴有关主管部门对该项目的批准文件及其复印件（需办理批准手续的项目）0⑵与通航安全有关的技术资料及施工作业图纸0⑶施工方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料0⑷与施工作业有关的合同或协议书及其复印件（规定必要时）0⑸施工作业单位的资质认证文书及其复印件0⑹施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件）0⑺已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时）口⑻航行通（警）告发布申请（规定必要时）0

（9）专项维护申请（规定必要时）口

（10）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）

0、港口水域内进行采掘、爆破等活动许可申请2⑴港口行政管理部门、公安部门对爆破作业的同意文书或意见及其复印件（规定必要时）口⑵采掘、爆破作业方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料口⑶与采掘、爆破作业有关的合同或协议书及其复印件口⑷采掘、爆破作业单位的资质认证文书及其复印件口⑸施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件（如施工船舶不在本辖区可暂不提供原件）口

（6）专项维护申请（规定必要时）口⑺已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时）口⑻航行通（警）告发布申请（规定必要时）口⑼委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）口、通航水域内沉船沉物打捞作业审批申请⑴施工作业单位的能力证明文件及其复印件口3⑵与施工作业有关的合同或协议书及其复印件口⑶船舶污染损害责任、沉船打捞责任保险文书或财务担保证明及其复印件（紧急清障时可事后补办）口⑷打捞作业计划和方案；已建立安全及防污染责任制、保障措施和应急预案的证明材料（紧急清障时可事后补办）口⑸施工作业船舶的船舶证书和船员适任证书及其复印件口

（6）沉船所有权证书或相关证明及其复印件口⑺已通过评审的通航安全评估报告（规定必要时）口⑻航行警（通）告发布申请（规定必要时）口

（9）专项维护申请（规定必要时）口⑩文物行政主管部门的批准文件（规定必要时）口

（11）委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）口名称局XXXX地址市路号邮编XX XXXXX570XXX申开户银行张三联系人请人开户帐号电话申请日期年月日XXXXXXXXXXX20XXXXX施工作业示意图见附件材料备注:。