便秘中医内科学案例教学

便秘

一、医案导入罗某，女，50岁，2020年11月19日初诊主诉便秘3年余，加重1个月现病史患者3年前无明显诱因出现便秘，自行服番泻叶等通便药物后症状缓解今年下半年起因工作压力大，便秘加重，服用一般泻药仍解不出大便，自行使用开塞露解便近1个月症状加重，使用开塞露解便仍困难，大便质干难解，有便意，排出困难，腹部胀满，运动后稍有缓解，自觉有口臭，情绪焦躁抑郁，善太息，纳寐一般，小便平舌象舌质淡，苔薄黄腻脉象脉细弦既往史既往有便秘病史3年余，一直服用通便之药辅助通便诊疗经过证属脾虚肝郁，肝胃不和治宜疏肝理脾，和胃通便方用四逆散加减（经验方）柴胡10g,炒白芍15g,炒枳实10g,炙甘草6g,延胡索10g,炒川楝子10g,浙贝母10g,蒲公英15g,黄连6g,白及15g,炒谷芽20g,炒麦芽20g,三七粉3g冲服共7剂，每日1齐I」另嘱患者调畅情志，适当锻炼，按时临厕，定时排便二诊患者服药7剂后大便仍偏干，两日解一次大便，虽排便不畅，但可不借助开塞露解便，心情较前舒畅效不更方，续服前方14齐上三诊患者服药14剂后复诊大便正常，成形，日行一次，排便顺利，随诊未复发本医案来源张小萍主任中医师门诊医案

二、思考讨论L本病的中医诊断、证型是什么？

2.请阐述本病的病因病机

3.本病如何与肠结、积聚鉴别？

4.请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）【解析】L诊断便秘证型肝胃不和

2.病因病机肝气郁结，肝失疏泄，气机运行不畅，日久肝气乘脾，脾失健运，致中焦气机升降失常而阻滞于中焦，不能推动水谷糟粕运行，留滞肠道而致便秘

3.肠结也表现为大便秘结，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通,且无矢气与肠鸣音，严重者可呕吐出粪便；而便秘因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，伴腹胀，饮食减少，恶心欲呕，有矢气与肠鸣音积聚腹部也可摸到包块，积聚的包块在腹部各处均可出现，形状不定，多与肠形不一致,与排便无关而便秘的包块常出现在左下腹，可扪及条索状物，与肠形一致，压之变形，排便后消失或减少

4.治法疏肝理脾，和胃通便方药四逆散加减组成柴胡10g,炒白芍15g,炒枳实10g,炙甘草6g,延胡索10g,炒川楝子10g,浙贝母10g,蒲公英15g,黄连6g,白及15g,炒谷芽20g,炒麦芽20g,三七粉3g（冲服）共7齐I」，每日1齐小水煎服，午饭、晚饭饭后半小时服用【按】本例患者情绪焦躁抑郁，善太息，乃肝气郁结之象，肝失疏泄，肝郁则疏泄功能受损，气机郁滞，导致胃失和降，于是大肠通降失常，传导失职，糟粕不行，致大便秘结，腑气欲通不得通，故腹中胀满，大便阻滞不行长期服用大黄、番泻叶、芦荟等攻下通便药,易伤气耗血，气虚则推动无力，大便难以排出，血虚则肠道干涩，糟粕难以下行故处方以四逆散为主方疏肝运脾，白及、黄连、蒲公英、浙贝母清热燥湿，枳实、谷芽、麦芽调理脾胃升降上药合用，一则解肝郁，肝脏恢复疏泄功能，则脾脏健运，体内升降有顺序，大肠内糟粕自会下行当然，生活上还应注意保持心情舒畅，适当锻炼及养成专心排便的好习惯对功能性便秘的治疗有很大的帮助

三、主要知识点

（一）定义便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主要表现的病证

（二）历史沿革“便秘病名首见于《黄帝内经》；直至明代，张介宾按仲景之法把便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火是阴结

（三）病因便秘主要是由外感寒热之邪、内伤饮食情志、气血阴阳亏虚等因素引起

（四）病理性质寒、热、虚、实

（五）基本病机邪滞胃肠，壅塞不通；肠失温润，推动无力，发为便秘

（六）辨证要点

1.辨冷秘与热秘，见表7o表7冷秘与热秘

2.辨便秘实证与虚证，见表8表8便秘实证与虚证

（七）分证论治L实秘

（1）热秘证候大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数治法泄热导滞，润肠通便方药麻子仁丸

（2）气秘证候大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便后不爽，肠鸣矢气，暧气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦治法顺气导滞，降逆通便方药六磨汤

（3）冷秘证候大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，苔白腻，脉弦紧治法温里散寒，通便止痛方药温脾汤合用半硫丸

3.虚秘

（1）气虚秘证候大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱治法补脾益肺，润肠通便方药黄黄汤

（2）血虚秘证候大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细治法养血滋阴，润燥通便方药润肠丸3阴虚秘证候大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颔红赤，心烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数治法滋阴增液，润肠通便方药增液汤4阳虚秘证候大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟治法补肾温阳，润肠通便方药济川煎八预防调摄L注意饮食调理，合理膳食

4.便秘不可滥用泻药

四、巩固启发彭某，女，69岁，2009年7月24日初诊主诉大便干结6个月现病史患者大便干结半年，伴有脱腹胀闷不适，偶感腹痛，纳食欠佳，面色少华，舌质淡红，剥脱苔，根部苔厚稍黄，脉细中医诊断便秘血虚肠燥；西医诊断功能性便秘治当以养血健脾，润肠通便方选当归补血汤合四物汤加减黄芭30g,生地黄15g,熟地黄10g,炙甘草6g,当归6g,川芭15g,枳壳15g,肉灰蓉15g,谷芽20g,麦芽20g,赤芍15g,白芍15g,红枣3枚7齐！J,文火煎取400mL,分2次服，每日1齐上嘱加强功能锻炼2009年7月31日二诊患者自述诸症减轻，大便较前质软，排便周期缩短，日一行上药续服7剂本医案来源张小萍主任中医师门诊医案【思考讨论】

1.本病属实证还是虚证？临床上如何区别？其治疗原则有何不同？

2.如何理解“如妄加峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”？

3.简述便秘的辨证要点【解析】L本病属于虚证热秘、气秘、冷秘属实，气血阴阳亏虚所致者属虚实证邪滞大肠，腑气闭塞不通其原则以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泄热、温通、理气之法,辅以导滞之品，标本兼治，邪去便通虚证肠失温润，推动无力，治以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通

2.六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下法，但应在辨证论治基础上以润下为基础,个别证候虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见便秘,,便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属，对于气血阴阳有亏损的患者应以补益为主，若一味用攻下之药会更伤气血，加重病情

3.依据患者的排便周期、粪质、舌象分清寒热虚实大便干燥坚硬，肛门灼热，舌苔黄厚,多属肠胃积热；素体阳虚，排便艰难，舌体胖而苔白滑者，多为阴寒内结；大便不干结，排便不畅，或欲便不出，舌质淡而苔少者，多为气虚；若粪便干燥，排出艰难，舌质红而少津无苔者，多属血虚津亏

五、名家医案赏析名老中医张小萍治疗便秘医案刘某，女，23岁，2009年12月15日初诊主诉反复便秘3年现病史大便不畅，2〜3日一行，质干结，矢气频，心情郁闷，烦躁易怒，腹胀，口臭，小便正常，睡眠一般，月经推迟10日未来，舌质红，苔薄白，脉弦中医诊断便秘（肝气郁结）；西医诊断功能性便秘治当以疏肝理气通便方选四逆散加减柴胡10g,炒白芍15g,枳实15g,炙甘草6g,杏仁10g,玄参15g,火麻仁15g,合欢皮15g,谷芽20g,麦芽20g7剂，文火煎取400mL,分2次服，每日1齐上嘱加强功能锻炼2009年12月31日二诊患者药后大便通畅，每日1次，精神可，腹胀、口臭明显减轻纳可，寐可，舌质红，苔薄白，脉弦细守方再进7齐IJ【按】张小萍认为便秘病位在大肠，但与肺、脾、胃、肾、肝关系密切肺与大肠相表里，肺气壅滞影响大肠气机，大肠传导功能受困，另外肺热、肺燥下移大肠，伤津灼液，皆可导致便秘脾主运化，脾失健运，则推动无力，糟粕积聚，形成便秘胃热炽盛，下移大肠,形成便秘肝失疏泄，气机郁结，影响肠道气机，大肠传导失司，而为便秘肾司二便，肾阴不足，则肠道失于濡养，肾阳不足，大肠失于温煦，传运无力而致便秘张小萍认为六腑泻而不藏，以通为用，在通的基础上辨证施治，实者泻之，虚则补之，实秘者以清热行气为大法；虚秘者以益气、养血、滋阴、温阳为治法在50年的临床实践中，张小萍发现，功能性便秘多发于老年人，以及工作生活压力过大的年轻人，以虚秘和气秘多见，胃肠燥热甚者所致便秘少见，故治疗上主张不妄投大苦大寒之泻下通便药，如大黄、芒硝之类，而应以温和之润肠通便药，如火麻仁、杏仁之类本例患者由于肝失疏泄，导致胃失和降，肠失传导，故大便不畅，欲便不能，腹中胀满；腑气欲通不得通，故矢气频；腑气不下降而上逆,故口臭故此案用四逆散加味疏肝润肠通便，加杏仁降肺气，润肠通便，火麻仁润肠，玄参养阴津，合欢皮疏肝郁，条达肝气，枳壳、谷芽、麦芽调理脾胃升降，而便通本医案来源张小萍，王茂泓.张小萍脾胃气化学说与临证经验[M].上海上海科学技术出版社，

2016.。