医院绩效工资分配方案

医院绩效工资分配方案医院管理方案汇编（参考方案）医院绩效工资分配方案为加大医院分配制度改革力度，进一步调动职工工作积极性，根据卫生部和省、市关于分配制度改革文件精神结合我院实际情况，制定本绩效工资分配方案

一、指导思想医院经济管理坚持按照市场经济规律，同时吸取现代管理的成功经验运行，分配制度改革在推行准全成本核算的基础上，坚持绩效优先、兼顾公平，实行按劳分配、多劳多得的原则，划小核算单位，实行实际工资与档案工资相分离，体现向第一线和特殊岗位适度倾斜，努力激发全体员工的积极性、主动性和创造性，激发医院的内部活力，提高职工的主人翁意识，塑造以服务质量为核心，以绩效规范管理的运行机制，切实促进医院全面建设和可持续快速发展

二、基本思路

1、积极推行准全成本核算，收入减支出（包括院级管理运行成本分摊）结余部分列入核算单位分配；

2、以科室或医疗组/个人为基本核算单元；

3、质量考核和管理目标考核与科室个人效益挂钩；

4、档案工资与实际工资分离即国家规定的职工工资作为档案工资保留，并按规定报批后记录在职工的档案中，作为缴纳养老保险、医疗保险和计发退休费的依据O实际工资由档案工资扣出一部分作为绩效，参与奖金分配

三、绩效工资范围绩效工资范围包括:医生个人技术绩效、活工资、科室/个人效益绩效等

1、个人技术绩效:具有高技术、高风险、高强度、责任重的项目，按其实现的综合效益按比例计入个人绩效部分个人业务技术及操作规范、医疗法规考核相结合

2、活工资:从档案工资中扣出50,,作为绩效工资进行发放

14、应以院为家，不得做有损医院形象的行为，不得说有损医院的声誉的言语

（四）、考勤制度考核（未注明的每违反一次扣1分）

1、上班时间安排:4月1日至9月30日上午8时至12时、下午2时30分至6时；10月1日至3月31日上午8时至12时、下午2时至5时30分，提前10分钟报到

2、住外镇的同志下午可提前半小时下班回家（安排许可的情况下应先向院总值班请假）无资格证的医生跟班必须中午在诊断室、夜间值班至10点药房必须留2人以上在院

3、每人每月安排5天正常休息日，法定假日不包括在内，可享受年休假

4、科室安排不周强行休假的按旷工论处，科室工作难以协调不得请假，违者扣责任人每天50元，情节严重的处100元罚款

5、上班时间不得脱岗、串岗、迟到、早退（原则上5分钟内），违者扣10元，迟到1小时按旷工论处，特殊情况需事先电话请假

6、单人科室原则上安排下午休息

7、所有休息人员必须保持通讯联络畅通，如休息期间至县外的必须给院总值班留下联系方式，遇事联系不到的扣当事人10元，情节严重的按医院有关规定处理

8、由于科室安排不周，导致科室缺岗或工作处理不当的扣科室每人50元

9、工作时间非因公事离开医院办公区的必须经过科负责人请假，科负责人有事外出的向院总值班请假，违者扣当事人10元

10、值班人员需提前15分钟到岗，危重病人床头交班值班人员各提前半个小时备班，提前15分钟到岗，下值班人员晨间交班后1小时内完成洗漱、吃早餐，不得迟到

11、休息前1天应书面请假:在科室负责人安排科室工作后签字同意的情况下向院总值班请假，否则按旷工论处

12、超过正常假期的每天扣当事人50元

13、凡报考成人大中专复习、听课、考试原则上不给假，可在科室负责人同意的情况下前后1月内调剂外出学习的工作人员必须正确处理好工作和学习之间的关系O学习必须凭学校证明履行请假手续，先用正常假期抵消超过正常假期的按实际学习天数休假，不再另外加假，并服从全院工作的统一调度、安排违者每天扣50元

14、职工病假应有疾病证明，履行请假手续

15、公休按国家规定执行，年内连续病假超过两个月及休产假者不再享受公休假，需休病、事假等其他假期的均应先请公休假，公休假不够者再请其他假，公休期间外出一切费用概由本人处理

16、计划生育假参照有关规定执行

17、婚假、丧假（直系亲属指双方父母、岳父母、兄弟姐妹、子女等）按有关规定休息三天，由于家庭建房、直系亲属外地看病等特殊原因需请事假的必须履行请假手续，假期期满后及时销假，没有获批准续假手续的超假部分作为旷工处理

（五）、首问负责制考核（每违反一次扣当事人3分）

1、首问首办责任制度是指首问首办人根据医院的职能职责，按照工作程序，对前来办事人员要求办理的事项，及时认真地予以解答、引荐、办理的制度第一个接待的工作人员，应全面负责，问清情况，自己能解答的不应推给他人；

2、首问人是指首次接受咨询的医院工作人员，首办人是指首次受理业务的医院工作人员凡第一个被询问的工作人员,如自己不清楚或处理把握不大的事情，应将询问者领到交给相关科室或分管领导,不能叫询问者本人或其家属自己去找；

3、首问首办责任人应遵循热情主动、文明办事、服务规范、廉洁高效的原则凡由他人领到交给的科室或分管领导，应本着认真负责的态度，能解决的尽快解决，不能解决的应向询问者说明解决的时间或办法；

4、首问首办责任人对引荐过程及接办的工作，应做到恪尽职守，不推诿、不敷衍属于职责范围内的，及时办理，不属于职责范围的，主动告知并引荐到相关科室或分管领导任何首问接待的工作人员不得以任何借口推诿他人，必须负责到底

（六）、院容院貌考核（每违反一次或一处不卫生扣科室每人2分），、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果

6、有计划地植草、种树，美化环境

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理

8、环境卫生保洁区划分:公共地方由后勤人员负责打扫;各科室归各科室管理，兼职人员负责好各兼职科室的环境卫生保洁;病房由护理组负责督查，并做好鉴督工作，由后勤人员负责打扫;值班室归医生组

9、做到环境卫生保洁标准:保持工作台面整洁、无尘，办公桌椅、天花板及门窗无积尘及蜘蛛网，地面无纸碎、痰迹及血迹

10、值班护士负责病房电视的管理、被帐的回收

11、严格执行医疗废弃处置规定

12、各科室应行紫外线消毒的必须按规定执行，并做好登记工作

13、每月大扫除一次，无故不参加者（不得以搞科室卫生为由）每人扣20元

（七）、计划生育制度（违者每人扣10分直至开除公职）

1、坚持每季度召开一次会议，研究部署本季度的计划生育工作

2、做好干部职工（包括请长假、借调、保职停薪人员）的查环查孕和计育档案工作，查环查孕率达100%（每年三次

4、

8、12月）落实一孩育龄夫妇上环率达100%,二孩育龄夫妇一方落实结扎率达100%,持证生育和独生子女领证率100%,新婚期学习率达100%

3、杜绝早婚、非婚、计划外生育和违法抱、送养小孩子，无包庇窝藏外来计生对象

4、做好违反计划生育政策人员的清查处理信访工作

5、密切配合党委、政府，协助抓好全镇的计划生育工作和事项计划生育合格村

6、履行落实计划生育兼职单位职责

7、医务人员在各种医疗活动中，做好计划生育的宣传教育工作，提高广大群众实行计划生育的权利、义务、责任的意识和自觉性，做好避孕节育、优生优育、生殖保健等知识的宣传和技术服务工作

8、认真实施《人口与计划生育法》等法律法规，规范计划生育技术服务，严格医疗行为，依法行医

9、加强行风建设，改善服务态度，密切配合党委、政府，计育对象随到随做，不得借故推诿

10、在开展计划生育男女结扎手术，都必须严格执行《节育手术常规》，建立和完善登记制度，手术室都要有原始登记记录，并注意资料的保存和归档

11、加强计划生育手术证明管理，证印分开管理，手术证明由手术医生签名手术医生助手签名）主观领导盖章后发出，并填好“节育手术证明登记表”

12、实行接生实名通报制，对孕妇进行孕期检查及接生前查验其计划生育证明（对省内人口查验其《广东省计划生育服务证》，对省外人口查验其《流动人口婚育证明》），对无计划生育证明的，在24小时内将情况通报计生部门，并每月开好接生员例会，管理和督促接生员如实申报接生名单

13、积极配合计生部门检查出生情况资料，每月2日前准备、及时向镇计生办提供出生名单

14、加强对新生婴儿出生登记管理凡本院出生的婴儿，由婴儿的医务人员凭准生证出具医学证明（含补办出生医学证明的），并认真填写好出生医学证明及新生儿出生登记表，做好登记统计，提供给计划生育机构核对新生儿出生情况对出生医学证明必须做到专人领取、专人保管、专人负责，印证分开

15、严格执行《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》建立和完善B超机操作人员签订落实“两禁”，签订责任书

六、其它规定

1、遇有重大事件（如:急、危、重病人的抢救，新开展的手术及治疗项目，由于某种原因可能导致出现的突发性事件等）不及时逐级向科室、有关管理科室、分管院长直到院长报告，造成不良后果者，对直接责任科室扣罚一个月绩效工资，对责任人视情节按有关规定另行处罚

2、凡经举报查实，科室、个人出现向外私自转诊病人、未经医院批准私自借给其它医院仪器设备手术器械，或在院外从事各种医疗经营活动者，对责任人扣发二个月绩效工资，视情节也可给予下岗待业的处理

3、医院除财务科及所属收款处、住院处收取现金外，其他科室和个人均不得私自收取现金违者，经举报查实后，给当事人按收取现金数额的10倍罚款

4、以医谋私或以各种借口私自漏收、免收、少收各种辅助检查费（如X光诊断、化验、B超、心电等）经举报查实后，除归还损失外扣责任人二个月绩效工资

5、对破坏医院荣誉，造成不良后果，或受各种党内、行政记过以上处分者，扣罚当事人1,6个月绩效工资和活工资

6、科室或个人责任心不强，造成固定资产、医疗器械丢失或被窃者，因违反操作规程造成医疗器械损坏，由所在科室或责任人按价值的2倍赔偿

7、未经批准使用电炉及其他大功率电器除没收违章电器外，扣一个月绩效工资

8、违反其他上级规定的职责制度的每违反一次扣当事人1分

七、附则根据以上核算和分配方法，计算出各科室、医生个人绩效应发数，再根据质量考核成绩确定实发数，每月兑现一次年终将对突出贡献者再行奖励办法另行制定对于新购设备、设备维修等原因造成支出较大时，可以申请成本分期扣除，或延长折旧期凡是因材料、器材等非固定成本请领过多造成收不抵支时，成本经申请批准后可以延续到以后分期扣除科室材料等支出必须与收入相互配比，不得人为多领或少领材料，造成结余过高或过低;如果出现人为因素而造成不配比的，医院将根据成本率计算当月成本，并对科室或责任人作出一定的经济处罚；或全年通算该科室成本科室如果收入季节性较强或月收入变动较大者，可以进行全年通算调整进修人员工资、培训费、差旅费等由医院承担进修人员不享受奖金;病假、事假、产假、工休假、婚假、丧假不享受奖金所扣分数每分等于10元本方案经院两委会研究，提交职代会表决通过，自2008年2月1日执行本方案执行过程中，需完善调整及未尽事宜，由院两委会研究，院长批准后执行全院干部职工签名附:处方合格标准

1、一般项目，有项必填年龄应写实际年龄

2、药品应写全称，正名或通用名

3、药品的规格，剂型，数量，用法应书写正确，清楚

4、计量单位以克g,毫克mg,微克ug,毫升ml,国际单位u等为准

5、门诊处方三日量为限，慢性病可适当延长

6、特殊用药方法应说明

7、毒、麻药品处方应按有关规定办理

8、字迹清楚易认，不得涂改若有涂改，必须在涂改处签全名，一张处方涂改不超过一处

9、用药合理，无配伍禁忌，不违反用药原则

10、医师签全名，药剂人员三签名

11、处方应处方分类书写以上十一项要求，有一项达不到要求者为不合格处方门诊病历合格标准

1、病历首页有项必填，无内容打“/”

2、主诉:主要症状+部位+时间

3、病史:突出重点，围绕主诉写，包括与本次发病有关的过去史，个人史，家族史o

4、体征:有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征

5、其它:有必须做的实验室检查，特殊检查或会诊记录，辅检应单独粘贴整齐

6、诊断:有诊断或初步诊断，诊断不明者应写明进一步检查的措施或建议

7、治疗:应正确及时，法定传染病应注明疫情报告

8、复诊:记录上次诊疗后的病情变化和新阳性体征的发现，补充实验室和其它特殊检查，诊断，修正诊断

9、会诊:两次不能诊断的病员就请上级医师会诊

10、签名应签全名，清楚易认以上十项要求，有一项达不到的病历为不合格病历工作人员职责

一、院长职责

1、在上级卫生行政部门和当地政府的领导下，根据党的方针政策，全面负责院内的各项管理领导工作

2、认真执行党的路线、方针、政策和上级党委、卫生行政部门的政策规定，不断深化改革与完善院内改革，坚持社会主义办院方向，领导制定本院建设发展规划和年度工作计划，并组织实施，按期布置、检查、总结工作，定期向上级报告工作

3、负责领导和组织检查全院医疗、护理工作，定期检查和了解情况，采取积极措施，不断提高服务质量，树立良好的医德医风和全心全意为人民服务的风尚

4、制订人才培养计划，负责组织、检查全院医务人员的业务技术学习和学术活动工作计划，引进新技术和先进仪器设备，不断提高整体服务水平

5、认真组织实施辖区内的疾病控制、妇幼保健、健康教育和咨询服务等公共卫生服务

6、组织制订各项规章制度和目标管理计划，全面加强质量管理，提高管理水平

7、加强院内人事、财务、后勤管理工作，检查督促财务收入开支，审查预结算，关心职工生活;做好群众来信来访工作

8、以法人身份，签署对外各项协议、合同，并承担相应责任和义务

二、副院长职责

1、在院长的领导下，根据具体分工，分管院内相应工作

2、负责分管范围内各项规章制度的拟定，并经常检查督促医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况

3、深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，领导危重病员的会诊、抢救工作

4、领导医疗业务统计病案工作，组织检查门诊、急诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报告及医疗、预防、保健和卫生宣教保健工作，定期分析，采取措施，不断提高服务质量

5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和学术活动工作，领导信息统计工作

6、根据院内实际，全力协助院长决策，及时提供意见和建议

7、认真做好院长或上级交办的其他各项工作

三、门诊医师职责

1、在院长和医疗组长的领导下负责门急诊病人的诊疗服务工作

2、按分工担任值班、出诊等工作，认真接待每一位就诊患者，平平等待人，认真检查，正确诊断，妥善处理，并认真填写有关医疗文书

3、对危重症病人应全力以赴积极抢救或转诊，及时向上级医师或院长报告，及时提出会诊和抢救工作

4、及时掌握病人病情变化情况，合理诊治对传染病人要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，及时填写传染病报告卡，按规定上报，不漏报、错报、重报、误报

5、努力钻研业务技术，做到一专多能，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防医疗差错事故的发生

6、做好防病治病、爱国卫生、计划生育、健康教育和咨询服务

四、急诊值班医师职责1（负责本班的应诊和急诊，留观病人的诊疗和抢救工作2（及时对就诊病人进行检查、诊断、治疗，书写医嘱，并检查其执行情况3（遇有危重及疑难病人时，要及时请上级医师或有关科室会诊4（对留观病人要及时巡诊，并书写病历5（严格执行急诊工作制度和首诊负责制6（严格执行抢救程序和技术操作常规，严防差错事故发生7（严格交接班制度，急诊病人转病房和手术室，急诊值班医师需亲自交班8（员有大批抢救病人同时就诊时，应在抢救的同时报请院领导妥善处理

五、正（副）主任医师职责1（在院长的领导下，指导院内医疗、科研、技术培训和理论提高工作2（定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与死亡病例的讲座会诊o3（指导本科主治和住院医师做好工作，有计划地开展基本功训练4（定期参加门诊工作，担任村级卫生人员的培训工作5（运用同内外先进经验和服务技术指导实践，不断开展新技术，提高服务质量6（督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程

六、主治医师职责1（在上级医师的指导下，负责服务范围内的医疗、预防、保健工作2（按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断，治疗及特殊诊疗操作3（掌握病员病情变化，及时处理病危、死亡、医疗事故等主要问题，并向院领导汇报4（参加值班、门诊、会诊、出诊工作5（主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院，审签出（转）院病历6（认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗、护理质量，严防差错事故发生，协助护士做好病房管理工作7（组织本组医师学习和运用国内外先进科学技术，开展新技术、新方法8（做好相关人员的培训工作和资料积累，及时总结经验和进行学术交流

七、住院医师（士）职责1（在上级医师的指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的诊疗工作，担任住院、门诊、急诊值班工作2（对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱，并检查其执行情况，同时还要做好一些必要的辅助检查3（书写病历，新入院病员病历一般应在入院后24小时内完成，负责病人住院期间的病程记录，及时完成病人病案小结4（向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病情变化情况，提高需要转科、转院或出院的意见5（住院医师对所管病人应全面负责，下班前应做好交班工作，对需要特殊观察的危重症病人，要向值班医师交班6（参加科内查房，对新管病人每天至少上、下午各巡诊一次上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病人病情和治疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视7（认真执行各项规章制度和技术操作规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生8（认真学习和运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新方法9（随时了解病人思想生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病员的思想

3、科室/个人效益绩效以医疗组/个人、科室为核算单位，与科室/个人收入指标挂钩进行考核，通过经济效益核算结果，结合工作质量，按比例计入科室/个人的部分，即奖金

四、绩效分配原则个人技术绩效:个人业务技术及操作规范考核相结合活工资:按遵守考勤制度、医疗服务质量、院容院貌、首问负责制等制度计算；科室/个人效益绩效核算:收支结余考核:主要考核各单元的收支结余、人均积累等指标

（1）收入:除药品、体检费、护理费以外的各项直接收入和按比例计入的各项间接收入⑵支出:考核单元可控支出，含人员支出、材料消耗、氧气消耗、维修费及与考核单元业务相关的其他各项支项目具体内容收入直接收入挂号费、治疗费、诊疗费、护理费、（含特护）、输氧费、抢救费、出生证、材料费、接生费、门诊手术费间接收入床位费、检验、放射、B超、心电图、内窥镜、输血等收入20,计入申请人单元，40,计入操作单元;手术费50,计入申请人单元，10,计入手术室;麻醉费手术室与操作单元各40,支出人员支出参与考核人员的工资（含各项保险）、加班费、夜餐费、50,的学习会议费、50,的进修住宿费、差旅费、专项招待费等考核单元按实列支材料消耗药库、保管室、供应室等科室的各项材料物资消耗、直接用于病员的材料由考核单元列支、其他公用材料按核算收入分摊氧气消耗按氧气收入比例分摊维修费考核单元实际发生的各项维修费用、万元以上的安,，，在,，个月内摊销，千元至万工作

八、护师（士）职责1（在院领导或上级医护人员的指导下工作2（认真执行各项规章制度和技术操作规范，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对和交班制度，严防差错事故发生3（经常巡视病房，密切观察病人病情变化，发现异常情况及时报告4（认真做好危重症病人的抢救工作5（协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本6（拟订病房工作计划，加强病房管理参加本病房组织的护理查房、会诊和病例讨论7（定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好卫生保健宣传工作8（办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作9（做好病房管理，消毒隔离，物资、药品、相关材料清领、保管、发放等工作

九、药剂士（员）职责1（在院长的领导下工作2（负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂、处方配发等工作3（主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告4（认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒性、麻醉、精神、贵重药品,严防差错事故发生5（负责处方调配和一般制剂工作6（经常检查和校正天平、冰箱、干热灭茵器及注射过滤装置等仪器设备，保持性能良好7（负责科室清洁卫生和值班工作8（药品要建帐建卡，做到出入有据、帐物相符、定期盘点、各种收支凭证应分类按月保存盘查

十、检验师（士）职责1（在院长的领导下，亲自参加检验工作，检查核对检验结果，负责检验技术操作和试剂的配置、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器设备，严防差错事故2（负责实验标本、材料和器材管理，制订工作计划并组织实施3（收集和采集检验标本，发送检验报告单4（认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果5（做好检验器材的清洗、维护和保养，检验室消毒隔离工作6（不断学习新技术、新方法，改进检验方法，开展新项目，提高检验质量，并做好有关登记、统计工作

十一、放射师（土）职责1（制订工作计划，认真实施2（负责X线诊断和放射治疗工作，及时诊治病人，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时会诊和向院领导汇报3（参加会诊和临床病历讨论，加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率4（掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，按照医师要求，认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好放射防护工作5（负责X线投照、洗片、治疗等具体工作6（负责机器及附件、药品、胶布等物品请领、维护、保养、保管及登记、统计工作o

十二、B超室工作人员职责1（热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项，取得病人合作2（检验者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查，检查完毕应做好消毒工作3（严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器4（及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告院长，妥善处理5（各种检查记录要及时登记，分类归档

十三、心电图室工作人员职责1（根据申请单的要求，及时完成心电图检查2（热情接待病人，做到文明服务，取得病人合作与信任3（严格遵守各项操作规程，注意仪器保管、保养，做好仪器设备使用记录4（及时完成急诊病人心电图等检查5（做好其他兼职工作或院领导交办的其它任务

十四、会计职责1（搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，控制预算定额2（负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整装订整齐，记载清晰，日清月结，报帐及时3（及时、正确地编制会计报表，做到帐表对口，并认真分析说明，经院长核准按时上报4（经常检查收支情况，分析费用增减原因，提出改进意见，及时向领导反映情况5（严格执行结算纪律，及时清理债权债务6（收集整理，装订会计档案，归档备查7（分类编制收支报表，做好经济核算，加强院内经济管理8（认真贯彻执行各项财经政策，严格财经纪律

十五、出纳职责1（做好银行存款及库存现金收付，并随时记帐，每日下班前向会计提交银行存款及库存现金日报做到日清月结2（逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额3（做好各项有价证券及收据的保管，发放及收据存根的回收管理工作4（每月收入的现金要及时入库，当日存入银行5（经常核对定期抽查收据存根6（保证库存现金不超过银行规定的库存限额7（认真做好差旅费审核报销工作

十六、保卫门卫人员职责1（负责医院治安、消防等具体工作，努力完成院领导及公安机关交给的各项工作任务2（严格交接班及夜间值班巡视制度，及时发现和查处不安全因素，负责消除安全隐患，加强各项安全防范措施3（负责全院安全保卫工作，加强内部治安管理，依法行使保卫人员职权，确保医疗秩序及各项工作顺利进行4（负责全院门卫、传达、收发、车辆出入、环境卫生等管理工作5（实行24小时值班制度，认真执行交接班及填写值班日志，严格作息时间，负责迟到、早退、私自外出等违纪人员的登记工作，每月下旬报院办6（应坚持工作岗位，不准在值班室下棋、打扑克或酗酒，不准在值班室寄存院外人员的物品，保持室内整洁，严格出入车辆及自行车管理

十七、妇幼保健人员职责1（掌握辖区妇女儿童健康状况，开展孕产妇、儿童保健、妇女症普查普治，计划生育技术服务工作，搞好幼儿园等卫生保健指导2（宣传妇幼保健和计划生育有关方针政策，宣传指导妇女五期保健和婴幼儿卫生及节育方法3（掌握本乡妇幼保健和计划生育技术指导基础资料和各项统计数据4（定期召开乡村医生例会，了解情况，部署工作，研究解决工作中存在的主要困难和问题，督促村级卫生服务人员落实各项工作5（有计划地培训乡村医生，不断提高他们的业务技术水平6（开设妇女、儿童和计划生育技术指导门诊，并接受妇女儿童患者住院治疗和产妇住院分娩7（深入村级卫生组织进行妇幼保健、计划生育技术的业务指导，检查各项制度和技术操作常规的执行情况，并帮助解决疑难问题8（接受县级妇幼保健机构的业务指导，并及时反应情况，报告工作

十八、疾病预防控制人员职责1（认真做好辖区内有预防接种工作2（及时上报传染病疫情及公共卫生服务相关信息3（指导有关单位和群众开展消毒、杀虫、灭鼠和环境卫生工作4（开展健康教育和咨询服务，普及卫生防病知识5（承担服务范围内疾病预防控制的具体工作6（定期召开村级例会，培训乡村医生，提高服务质量安排部署工作，督促检查各项工作任务的落实情况，及时研究解决存在的主要困难和问题7（承担县级卫生行政部门委托的公共卫生监管职能8（接受上级业务技术指导和交办的其它工作，及时上传下达工作进展情况

十九、医疗组长职责

1、在分管院长领导下，组织实施临床各科和医技科室的医疗工作

2、拟定医疗计划，经批准后实施，经常督促检查，按时总结汇报

3、深入科室了解，掌握情况，组织重大手术、危重病人会诊、抢救，督促各项规章制度和操作规程的执行，提高医疗质量，严防医疗差错的发生

4、负责对医疗纠纷的调查、讨论、及时向院长提出处理意见

5、组织全院医疗技术人员的业务培训、技术考核、并抓好本组人员的业务学习，不断提高业务能力和技术水平

6、负责组织实施医院临时性的医疗任务和院内人员的调配

7、负责组织进修人员的安排、考核工作

8、组织科室间的会诊，协调工作

9、定期召开医疗组会议，研究解决医疗工作中的有关事宜

10、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作配合信息科抓好病案统计和资源管理工作

11、负责组织接待有关医疗方面的群众来信来访工作

12、负责组织病人院外会诊，转院医疗费审批工作

13、负责领导医疗组工作人员分管的相应工作药品医疗器械管理制度工作人员岗位责任制

（一）分管（药剂）院长岗位责任制

1、认真贯彻执行药品、医疗器械管理法律法规，带领全体人员遵守各项规章制度和岗位责任制，并对执行情况进行监督检查

2、组织药剂人员学习各项管理规章和药品、医疗器械业务知识，并定期考核，进行奖惩

3、定期召开质量管理例会，研究解决质量管理工作方面的重大事项

4、重视顾客意见和投诉的处理，主持重大质量事故的处理和重大质量问题的解决,加强质量改进

5、负责首营企业、首营品种审批，和不合格品的处理工作

6、对本单位的药品、医疗器械质量负领导责任

（二）药剂科（组）负责人岗位责任制

1、严格执行药品管理法律法规，坚持质量第一的宗旨，配合药品质量管理部门打击制售假劣药品违法行为

2、指导仓库保管人员做好购进药品的质量验收工作，凡发现假劣药品立即向本市药监局汇报，发现有质量疑问的药品及时抽样送药检所检验

3、指导仓库保管融做好药品养护工作，定期组织人员对药品进行质量检查，及时清进过期失效、潮解、霉变药品

4、收集药品质量信息及药品不良反应，并及时向本市药监局汇报

5、定期进行从业人员业务培训，制定教育培训计划，建立职工培训档案

6、负责首营企业、首营品种、不合格品的初审工作

7、负责药品、医疗器械验收养护业务指导和管理

（三）处方审核、调配、复核人员岗位责任制

1、认真学习并熟练掌握药品管理法律法规及药品专业知识

2、严格遵守职业道德，不出售假药、劣药、过期失效，潮解、霉烂、变质的药品O

3、处方审核员必须具有药学技术职称，对有配伍禁忌、妊娠禁忌或超剂量的处方拒绝调配，不得擅自更改或代用，并在处方上签字

4、处方调配员员凭审核后的医师处方调配药品，并在处方上签字后交处方复核员O

5、处方复核员应对处方姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法用量等进行核对无误后，向取药人说明有关用药事项后发药，并在处方上签字

6、着装整洁，佩带胸卡，站立服务，主动热情，文明用语，不讲忌语，不得以坐姿接待病人

7、严格执行价格政策，不擅自抬高价格

8、负责做好分管区域清洁卫生工作

（四）仓库保管员岗位责任制

1、在负责人指导下，做好药品入库验收工作，验收记录规范、完整凡发现假劣药品立即向本市药监局汇报，发现有质量疑问的药品及时抽样送药检所检验

2、仓库分区设置:待验区（黄色标记）、合格区（绿色标记）、不合格区（红色标记），分类堆放整齐，无倾斜、无倒置，保持仓库整洁

3、每天做好温湿度记录，根据天气变化适时采取调控措施，确保药品安全

4、每月应对在库药品进行一次巡查养护，并做好记录，对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、易变质药品、储存时间较长的药品，应及时抽样送药检所检验

5、严格按照药品的批号顺序存放和发放药品，并及时检查、登记近效期药品、防止药品过期失效

6、严禁将不合格药品发往药房及相关科室并严格执行药品领用签字制度

7、做好防潮、防尘、防虫鼠、防火、防盗等项工作主要岗位人员上岗培训制度

1、药剂负责人应具有药学中专或其他专业大专以上学历，熟悉并遵守有关法律法规，具有良好的职业道德

2、药品质量负责人必须是药师或药土，具体负责本院药品质量管理工作和业务技术指导，解决药品使用过程中的质量问题

3、从事药品质量管理的人员应具有药师以上技术职称或中专以上药学学历，必须经过专业培训，并经省辖市药品监督管理部门考核合格后持证上岗

4、从事药品验收、养护工作的人员，应具有高中以上文化程度，必须经专业培训,并经省辖市药品监督管理部门考核合格后持证上岗人员卫生健康状况管理制度

一、从业场所、仓库卫生工作包干落实到人，并有考核标准及记录，做到:药橱、药柜、药架保持洁净，屋顶、墙壁、门窗、灯具、无积尘、无蛛网，地面无痰迹，无烟头，无纸屑、无蛛网

二、从业O场所、仓库严禁吸烟，并有明显标志

三、从业场所、仓库落实灭鼠措施

四、所有从业人员应注重个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗衣服，上班时必须穿着洁净工作服

五、每年组织直接接触药品的工作人员进行一次体检，并建立健康档案经体检发现患有传染病、精神病、皮肤病、隐性传染病者，即时调离直接接触药品岗位进行治疗，经治疗后凭医疗单位出具的康复证明再上岗药品医疗器械购进验收管理制度

一、购进药品医疗器械以质量为前提，从合法的企业进货，对首营企业应确认其合格资格，并做好记录

二、购进药品医疗器械应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于两年

三、购进首营品种，应进行药品医疗器械质量审核，审核合格后方可购进购进特殊药品需制定购货计划，报药事管理负责人审批，双人采购，货到即逐瓶逐盒验收O

四、验收人员对购进的药品医疗器械，根据原始凭证，严格按照规定逐批验收并记录

五、验收药品医疗器械质量时，按规定同时检查包装、标签、说明书等项内容

六、购进的药品医疗器械在三天内办理入库等手续，不合格药品不得入库

七、购进进口药品，应向供货单位索取《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药品通关单》复印件，以上复印件均需加盖供货单位公章验收强制性检定生物制品，需索取批检验报告书

八、对验收过程中发现假劣药品医疗器械或质量可疑药品的医疗器械的，及时报告药监部门，不自行作销售或退、换货处理中药饮片管理制度

一、购进中药饮片以质量为前提，从合法企业进货购进合法中药饮片

二、验收员对中药饮片的包装、标签及有关要求的证明或文件进行逐一检查，并做好验收记录

三、购进、调配特殊管理的中药饮片，应实行双人验收复核制度

四、中药饮片储存条件的要求专库，分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放，应按其特性采取干燥、降氧、熏蒸等方法养护，采取防尘、防潮、防污染、防霉变、防虫、防鼠等措施

五、中药饮片必须凭处方销售，经处方审核人员审核后方可调配，对有配伍禁忌或超剂量的处方应拒绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配首次购进品种资质审核制度

一、对首次进行业务联系的药品生产、批发企业营销人员必须进行严格的资格验证,审核以下证件并复印存档备查

1、加盖企业公章的药品生产、经营（批发）许可证、营业执照的复印件；

2、加盖企业公章和企业法定代表人印章的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确其授权范围；

3、销售人员的身份证

二、购入首次使用药品时，应填写“首次进入医疗单位药品审批表”，对首次使用药品合法性及质量情况进行审核，包括核实药品的批准文号和取得的质量标准，审核药品的包装标签、说明书等是否符合规定，了解药品的性能、用途、检验方法、储存条件以及质量信誉等内容，索要该批号药品的质量检验报告书

三、首次使用药品试销期间从业人员应注意收集病人的疗效信息，并及时反馈给质量负责人药品医疗器械储存、养护、陈列制度

一、药品医疗器械储存必须具有能确保药品医疗器械质量手设备、设施与卫生环境,采取必在的冷藏、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、防霉变等措施

二、药品医疗器械应按剂型、用法定点定位分类存放，内服药与外用药应分开存放,易串味的药品与一般药品应分开，药品与非药品分开，同一药品应按批号顺序存放，冷藏药品必须放冷箱存放

三、药品医疗器械储存实行待验区、合格区、不合格区分类存放

四、每天应做好温湿度记录，药库的相对湿度应保持在45-75%之间，如湿度超出规定范围，应及时采取调控措施

五、陈列药品的货柜及橱窗应保持清洁和卫生，药品应按品种、规格、剂型、用途分类，整齐摆放，类别标签应旋转准确，字迹清晰

六、每月应对在库、柜药品医疗器械质量进行一次全面检查，并做好检查记录，检查中如发现已变质失效的药品医疗器械应予以报废，对质量有疑问的药品应立即停止销售，并抽取样品送药检所检验，根据检验结果作出处理处方调配管理制度

1、在营业时间内必须有药师或药土负责处方药或中药处方的审核并签字

2、处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配和使用，无医师开具的处方不得调配药品

3、调配处方要认真检查病人的姓名、性别、年龄、药品、规格、剂量、用量、配伍禁忌，确认无误后方能调配;处方所列药品不得擅自更改，对有配伍禁忌或超剂量的处方药应拒绝调配，调配后要经过认真核对，方可发出

4、调配人员在调配处方过程中应严把质量关，严禁将已过期失效、潮解霉变的药品销售给病人

5、调配处方所用计量衡量必须每年由计量监督部门检验一次，确保准确无误元的在，个月内摊销，千元以下的当月支出固定资产成本原则上按占用科室的固定资产原值

13.8,按月摊销其他支出与考核单元相关的其他费用，如100,的欠费、50,的医疗纷赔偿费用等

五、各科室质量考核体系

（一）、医疗质量（效率）全体工作人员必须树立质量第

一、安全第一的观念，严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真履行岗位职责医疗质量管理领导小组负责全院医、技、护、药的质量考核工作，根据细则要求每月进行考核，形成质量检查、考核记录留存备查医疗、护理质量考核指标,、医疗质量指标全面达到一级医院标准（,）、门诊病历:每月随机抽查每人10份门诊病历，无门诊病历每例扣5分，不合格一例扣2分（,）、住院病历:每月随机抽查每人10份病历（a）首次住院的病人24小时内写好入院记录，各科组长必须督促本科室人员在规定时间内完成病历，不及时完成病历扣5分，应写而未写病历（如重危病人、手术病人、医保病人等）有，份扣10分，发生纠纷和事故由当事人负担全部赔偿责任（保险公司差额部分，下同）（b）病历及时归档，7日内整理好送业务副院长检阅后交还给护理组保管，超过时间，每份病历扣5分，已写病历不归档按未写病历处理（c）保证病历质量甲级率,90%,发现一份丙级病历扣10分，并全院通报（d）未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分;未执行手术分级管理的，发现1例扣3分;其他违规行为酌情扣分（e）乙级以上住院病历有一项不符要求扣2分注:病历90分为甲级，？75分,90分为乙级，，75分为丙级有下列情况之一的即为丙级病历:病历丢失、手术病历无麻醉记录、无手术记录、篡改病历、误诊误治延误抢救，导致不良后果者、按规范要求有知情同意书而无者无上级医师查房记录病案在原等级基础上降一级拆零药品管理制度

1、所有片剂、胶囊剂等药品均可拆零供应

2、拆零药品集中存放在拆零专柜，盛器应保持原包装标签

3、拆零药品时应用洁净的药匙，禁止直接用手接触药片，药袋应清洁卫生，并应在药袋上写明药名、规格、用法、用量、有效期、服药注意事项

4、拆零药品的计价遵循4舍5入的原则，不得乱作价和私自抬高价格近效期药品管理制度

1、建立近效期药品专册登记簿及一览表，凡在半年内失效的药品均应在专册登记簿及一览表上及时记载与公示，近效期药品专册登记簿要详细记载将要失效的药品要加强检查（每月至少检查一次，并记载近效期药品的剩余数量），防止药品过期失效

2、近效期药品应根据医疗需要计划采购，掌握先进先出、近期先出的原则，防止因近效期药品购进过多造成压库而致过期失效特殊药品管理制度

一、麻醉、精神药品必须从经过批准的医药公司购进，不得从其它渠道采购

二、麻醉、精神药品管理做到，专柜加锁，专建帐册，专用处方、专册登记、专人保管

三、提供患者麻醉药品，患者必须索取麻醉药品供应证明否则药房不可供应

四、提供患者麻醉药品，二次以上用药必须以空瓶拒换取药房人员必须核对麻醉空瓶批号是否吻合

五、凭卡供应麻醉药品（针剂）不得超过三日量，（片剂）不得超过七日量;精神药品处方每次不得超过七日量

六、麻醉、精神药品处方留存必须2年以上备查药品送检制度及药检报告书留存登记制度

一、下列药品采购时必须索取药检报告书并留存登记备查

1、进口药品必须索取口岸药检所对该批药品的检验报告书（复印件加盖单位质量检验机构印章）；

2、首营药品必须索取生产企业对该药品的质检报告书

二、下列药品必须及时抽样送药检所检验，并将药检报告书留存登记备查

1、购进药品在入库验收时发现有质量疑问的药品；

2、库存药品在定期检查时发现有质量疑问的药品；

3、被药监部门查处的假、劣药品同厂牌或同邻批号的药品

4、储存时间较久的药品

5、药品生产企业销售的首营药品药品不良反应报告制度

1、药品质量负责人负责收集、报告、管理药品不良反应工作

2、注意收集售出的药品发生不良反应的反馈情况，尤其是大众自行购用的非处方药发生的不良反应

3、药品不良反应报告范围上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药引起的所有可疑不良反应上市五年以上的药品，主要报告该药引起的严重，罕见或新的不良反应

4、药品不良反应应定期向本市药品监督管理部门报告，严重的或罕见的药品不良反应应立即汇报

5、如遇病人申诉药品不良反应，应认真接待，并做好记录，而后按规定报告，必要时可请有关部门人员到场质量事故的处理和报告制度

一、重大质量事故范围

1、在库药品，因保管不当造成虫蛀、霉烂、变质、污染、过期失效，损失金额1000元以上的；

2、违反《药品管理法》销售假劣药品，受到药品监督管理部门处罚或造成严重后果；

3、工作失职，错发药品造成后果的

二、一般质量事故范围

1、在库药品，因保管不当造成虫蛀、霉烂、变质、污染、过期失效，损失金额在300元以上，1000元以下的；

2、由于工作不细，错发药品，但未造成后果，影响不大者；

3、受到药品监督管理部门批评通报的

三、出现质量事故，应立即向药品监督管理部门汇报，进行质量事故认定

四、处理质量事故，应本着三不放过的原则，事故原因不查清不放过，事故责任者其他人员没有受到教育不放过，没有防范措施不放过

五、质量事故处理后，全体人员应吸取教育，落实防范措施，改进工作程序，加强责任心，药剂负责人要监督落实质量信息管理制度

1、质量负责人要注重收集国家、行业有关质量的政策，法令、规定等，并组织药剂人员加强学习，增强质量意识

2、质量负责人应及时收集本单位的商品质量、服务质量、工作质量等方面的信息,并对存在问题做出书面分析，提出改进意见

3、所设顾客意见簿和投诉电话是收集和反馈顾客对商品质量和服务质量的对外公开渠道，应做到顾客所提意见和建议桩桩有答复、件件有交代，并作好意见建议的反馈记录

4、上级药监督部门检查或抽验发现的相关的药品质量和服务信息，药剂负责人和质量负责人应召开会议认真传达找出差距，部署整改，并做好会议记录

5、对出现的有关药品质量问题，应及时向药监部门反应并停止销售该药品;按规定抽样送市药检所检验，根据检验结果作出处理不合格品管理制度

1、不合格品指1国家禁止使用或淘汰的药品、医疗器械；2药品监督管理部门通知停止销售、抽验不合格的药品、医疗器械；⑶包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品、医疗器械；4验收养护中发现的包装破损、变质潮解等存在质量问题的药品、医疗器械

2、对不合格的药品、医疗器械，应查明原因，分清责任，及时制定纠正和预防措施；

3、不合格的药品、医疗器械应存放在不合格品区；

4、不合格的药品、医疗器械报损、销毁，必须填写《不合格品报损销毁记录》，经药剂科（组）负责人、分管负责人审核批准后，方可报损、销毁

5、销毁特殊药品必须由药监部门派人监督，一般不合格品销毁由本单位负责人监督，并在销毁记录上签字医疗工作核心制度

一、危重患者抢救制度

（一）患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时（由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写涉及到法律纠纷的，要报告有关部门

（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用房间进行终末消毒

（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应

（十）各科每日须留有『2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用

二、病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴医师应签全名

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写

（三）门诊病历的书写要求,（要简明扼要病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字,（间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样,（每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间，（请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚,（被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字,（门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，（门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要

（四）住院病历的书写要求，（新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字,（书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后,，小时内完成，急诊应即刻检查填写O,（病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）如无实习医师时则由住院医师填写病历主治医师应审查修正并签字，（再次入院者应写再次入院病历,（病员入院后，必须于,，小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内O，（病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字,（科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字，（手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单,（凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内,,（凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字,,（各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上O,,（出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断o死亡病历讨论也应做详细记录,,（中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容？？

三、病案管理制度，（医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作,（门诊和住院病员应有完整的病案病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档,（本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史，（住院病案原则上应永久保存

四、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院一周以上未确诊的病例

2.入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持,组织科内有关人员参加，制定诊疗方案

3.入院二周未确诊的病例，报请医务科组织全院相关科人员参加讨论，由科主任主持,必要时也可由医务科主持，制定诊疗方案

4、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见

5、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案,讨论情况应专页记录

五、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成）,并报医务科和院领导

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行

（四）死亡病例讨论重点为病例的诊断经过及依据，治疗抢救措施、过程的分析、意见，死亡原因的分析，诊疗过程的经验总结等

（五）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录

六、会诊制度，（凡遇疑难病例，应及时申请会诊，（科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录如需专科会诊的轻病员，可到专科检查,（急诊会诊:被邀请的人员，必须随请随到,（科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加,（院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加一般由申请科主任主持，医务科要有人参加，（院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊会诊由申请科主任主持必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊,（科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见主持人要进行小结，认真组织实施？？

七、分级护理制度,（新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在

37.5以上及危重病员每隔四小时测一次一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）其他按常规和医嘱执行，（病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病员派专人昼夜守护，严密观察病情变化;备齐急救器材、药品，随时准备急救;制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录一级护理:重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录;密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次;认真做好晨、晚间护理;根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员适当地做室内活动，生活上给予必要的协助;注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次三级护理:一般病员在医护人员指导下生活自理;注意观察病情根据病情参加一些室内、外活动

八、手术前讨论制度

（一）一般手术有本组上级医生组织术前讨论，凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加

（二）重大、疑难、新开展的手术必须符合《福建医科大学附属第二医院医疗技术临床应用准入管理规定》，并记录报医务科审批情况必要时应由医务科组织有关专家参与讨论

（三）讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充

（四）术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，术后观察注意事项、护理要求

（五）讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论

（六）术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案

九、三级医师查房制度

（一）临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责

（二）医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面

（三）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系O

（四）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责

（五）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定,,、处方:每月抽查50张处方每张处方有1项未达标，扣1分参见门诊病历、处方合格标准毒、麻药品处方必须严格按照有关规定填写，医生无权不得具处方，发现一例违规者扣5分，情节严重者按有关规定惩处不合格处方药房需及时退回医生修订,每发现一份不合格处方扣药房

0.5分,、交班报告:医师交班报告、护理交班报告、急诊登记簿、门诊日志登记簿，不交班每次扣5分，不符要求每次扣1分,、检查申请单:一张不合格扣1分,、传染病登记报告:无登记扣2分，不报告扣2分,、药物不良反应报告:不报告的有，例扣5分,、严格执行诊疗护理常规、规范,、护理原因病历被评为丙级扣科室5分，未及时归档，每例扣2分,、特护记录:当班填写，不填写每次扣2分,、一般护理记录单有特殊病情变化及用药情况要及时记录，每漏记一次扣3分,、吸氧登记:无登记每例扣3分,、皮试记录:无记录扣3分，不签名扣1分,、体温、脉搏、血压测量，每漏测量一人一次扣1分,、输液药物记录:无记录每发现一次扣3分，少记录一种药物扣1分,、消毒记录:每少记一次扣3分,、病房管理有序:病房发现一处脏、舌L、差现象扣2分,、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度,、疑难危重病例讨论、乙类以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%发现1例未讨论扣3分，1例讨论不符合要求，扣2分,、全院实行转诊审批制度，住院病人或手术病人，如确因我院技术原因，需转他院治疗，必须经医务科同意，出具转诊证明方可转诊任何人不得私自转诊,发现一例扣5分同时扣责任人50元，情节严重者待岗三个月,、门、急诊转诊病人未经医院同意，任何人不得在工作时间陪护转诊确需护事后再与上级医师进行学术探讨

（六）科主任、主任医师、副主任医师查房每周1,2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主要内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;分析病例，讲解有关重点疾病的新进展

（七）主治医师查房，每日一次，应有住院医师、实习医师参加，内容包括:对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划;检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊;有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录;决定病人出院和转科听取患者对医护人员的意见

（八）住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况,对危重患者随时视察处理，及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见

（九）对新入院病人、疑难、危重病人，重大手术病人，上级医生查房应有分析意见,更改、调整诊治方案应有分析记录对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行

（十）新入院或新转入院病人48小时内应有主治医师查房，危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房

（十一）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名

十、首诊负责制度？

1.首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院,如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行

4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗医院工作制度为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》各级医院可根据本制度的原则要求,结合具体情况，制定工作细则

一、会议制度

1、院务委员会由院长主持，副院长、院务委员参加每周一次，传达上级指示，送的在医政组同意的情况下，收取护送费县内80元夜间加20元，外县250元发现一起违规的扣5分，同时扣责任人20元，情节严重的待岗一个月,、抢救记录6小时内完成，无记录扣5分，不及时扣5分,、手术标本送检率符合要求:发现一例未送检而无患者或家属签字的扣5分,、严格执行手术审批制度，丙级及以上手术必须经医院领导签字同意后方可手术，急诊手术必需电话请示严格执行手术病人家属签字制度，违反一次扣当事人所在科室10分，扣责任人50元，造成严重后果的，由责任人承担全部责任,、严格执行“三合理”制度，杜绝搭车开药现象发生，尊重病人的知情权和选择权，医保病人报销范围、贵重药品、特殊检查等应告知病人，如发生费用纠纷的由责任人赔偿，同时扣科室10分,、严格执行首诊、首科负责制，严禁推诿病人，发生纠纷和事故造成损失的，由当事人承担全部损失,、强化“三基三严”训练:医疗组有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实,、各考核单元合理安排工作，确保科内人员按时参加“三基”培训和考试，每缺席一次扣1分，未履行请假手续的扣2分,、无故不参加“三基”考试扣3分，考试不合格的扣责任人50元,、严格执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》，加强麻醉药品、第一类精神药品存放地点安全防范措施到位，帐物相符,、麻醉药品帐物不相符的要严肃查明原因，疏忽大意、工作马虎造成的扣10分;情节严重违反国家法律的，移交法办,、认真执行麻醉药品、第一类精神药品管理制度;未使用麻醉药品专用病历和处方的扣责任科室5分，扣药房5分;麻醉处方书写不符合规范的扣5分,、急诊抢救做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时,、急救药品齐全、抢救设备完好且处于应急状态，发现短少和损坏严肃追究责任，原价赔偿，扣责任科室10分,、过期急救药品发现一例各扣护理和药房5分,、值班人员需24小时负责，其他人员在2分钟内到达，迟至I」的1分钟扣5分，追成严重后果的由责任人承担全部责任,、重危病人维持生命体征及时转诊，不得强行截留病人，未及时转诊的每例扣5分追成严重后果的由责任人承担全部责任

7、认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范,、发生切口感染的，有1例扣主管医生2分特殊例外,、手术室、治疗室等场所定时进行紫外线消毒，并及时登记，发现一天未消毒扣

0.5分,、严格执行医疗废弃物处理规定，有一项违规扣，分,、科室整洁:包括地面、桌面、台面清洁，不整洁每次扣，分

8、临床用血科学合理使用采供血机构制备的成份血含去除白细胞成份输血率70%o成份输血率每下降10个百分点扣1分，扣完10分为止临床用血须报告批准后使用

9、建立科学合理的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议,、各科室必须树立医疗安全第一的观念，在工作中正确处理好两个效益的关系,确保不发生或少发生医疗纠纷、差错和事故，科室/个人承担,，，的医疗纠纷赔偿费用;对严重违反医院规章制度、技术操作规程或因推诿病人、脱岗、串岗、服务态度恶劣、同事相互诋毁引起纠纷导致医院经济损失，当事人承担全部损失,、各科之间不得跨科争抢病人造成病人上访、投诉的扣责任人100元，如造成医疗事故、纠纷的由责任科室承担全部费用,、全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%潜在的医疗纠纷隐患及时向医政处汇报，较为严重的必须同时向分管院长汇报，未及时报告的一例扣10分,、医疗纠纷的处理，事故当事人或科室负责人必须参加医技科室考核,、操作规程、会诊制度、读片制度、告知制度、知情同意书等各项规章制度执行按照有关规定执行，每违反一次扣，分,、大型设备操作、维护保养:无维护、保养措施扣2分人为造成设备、器械损坏扣10分，、各项检查报告单及时规范:不及时扣1分，不准确扣2分，因重大差错引起医疗事故和纠纷由当事人负担全部赔偿责任防保组略财务、药剂、收费,、严格执行财务管理有关规定，及时填写有关财务报表等资料，有一项不达标扣2分；,、严格执行物价制度，及时调价、提供费用清单、不多收、乱收、漏收、少收，有一项不达标扣，分，收到病人物价投诉的扣5分;造成费用流失的，由责任人补缴，并扣10分情节严重或金额较大的，按有关规定执行

3、杜绝假冒、伪劣药品材料进库，发现一个品种扣5分

4、严格执行药品招标采购制度，所有药品参加招标，有一个品种不达标扣5分

5、严格执行麻醉药品、一类精神药品管理制度扣分见医疗质量部分

6、认真抓好安全生产、药品安全工作、防火防盗发生安全事故扣10分，有损失的按财务制度区分责任大小赔偿、严格控制药品库存，不超过当月销售的3倍，多于

3.5倍扣3帧

8、不合格处方药7房需及时退回医生修订,每发现一份不合格处方扣药房

0.5分见医疗质量考核总分

9、药库、药房每发现一种过期药品扣3分

10、药房错发药品，每发现一例扣3分，造成严重后果的按院有关规定处理

11、药房原则上不得欠药，特殊情况按月结清，每发现一张欠条扣1分

12、药房升益数不正常的每升降1,加减每人每月1分15,为标准，升不得超过5个百分点

13、收费处每日现金及时缴存银行，每发现一例扣2分;严禁收费处坐支现金、私自借款现象发生，每发现一例扣10分，情节严重的追究当事人责任

14、收费处不得私自退票，特殊情况由经治医生和护理人员证明，由财务科签字后方可退票;每发现一张未批准的退票扣5分

15、药品采购及物价核算由魏金华负责

16、节余药品:治疗室应合理节余，节余的药按批发价回收，回收的金额40,给治疗室，20,给医生治疗室和药房不准换药，违者按贪污论处

二、服务量的考核,、临床科室门诊人次、病房出院病人数、实际占用床日、手术台次、药占比,门诊人次比去年月平均同期增减,，加减，分；,病房出院病人数比去年月平均同期增减,，加减,分；,实际占用床日比去年月平均同期增减,，加减,分；,、护理组:服务量指标主要考核观察病人数、出院病人数、实际占用床日等,观察病人数比去年月平均同期增减,，加减，分；,病房出院病人数比去年月平均同期增减,，加减,分；,实际占用床日比去年月平均同期增减,，加减,分；,、医技科室:服务量指标主要考核门诊诊疗人次等门诊诊疗人次:比去年月平均同期增减,，加减,分；,、防保:接种人次、建卡率等指标,门诊接种人次比去年月平均同期增减,，加减，分；

（2）、卡册表符合率比去年月平均同期增减,，加减，分；,、后勤:药品代购、药剂调配处方数（,）药品代购（,）调配处方:按处方张数计算（按处方合格标准）

（三）、医疗服务质量考核（每违反一次扣当事人3,6分）

1、工作人员衣着整洁，穿工作服、帽、戴胸卡上岗，不得穿睡衣、拖鞋上班；

2、在岗不得干私活、带小孩、吃零食、看电视；

3、工作人员在班、值班期间不得打电脑游戏、不得在公共场所打扑克牌、麻将等;

4、绝不允许参与“六合彩”、“板九”等赌博活动及其它违法犯罪活动；

5、工作人员要本着患者至上的原则，为病员提供优质服务，不能服务态度生硬、推诿，与病人或家属发生争吵；

6、应使用文明用语，不能使用服务忌语；

7、服从医院分工、岗位调动及突击工作安排需要，不得不服从医院管理，顶撞、谩骂、纠缠领导影响工作；

8、工作应积极主动，不能消极怠工以及用种种理由拒不履行岗位职责；

9、实行首问负责制，来院办事、就诊的群首先接待的人员应热情、主动帮助办理妥当；

10、接电话应热情、应礼貌用语、文明用语，不应使用服务忌语；

11、全院医务人员应时刻牢记“团结、奉献、求实、创新”精神应以遵守院规为荣、以违背院规为耻；以团结协助为荣、以相互拆台为耻；以服务热情为荣、以态度冷漠为耻;经廉洁行医为荣、以接受贿赂为耻；以勤俭节约为荣、以奢侈浪费为耻；以环境优美为荣、以环境不洁为耻不得相互拆台、捣毁、贬低他人、抬高自已；

12、不得以权谋私、以医谋私，收受、索要红包、回扣、礼品，漏收或者少收业务收入，私收现金，以物易物，私自出售药物及私自出诊，造成集体资产流失；

13、不得出具虚假证明文件；。