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文本内容:
发热
一、医案导入熊某，女，54岁，2019年5月27日初诊主诉持续性发热5天现病史患者于5天前劳累及受凉后出现发热，为持续性，无明显规律，最高体温达
38.9℃,多在38c左右波动，当时于当地诊所静滴抗生素（具体用药不详）1天，未见明显疗效，后至江西省南昌市第四医院就诊，X线胸片未见明显异常血常规白细胞计数
4.16X109/L,中性粒细胞百分比
71.8%,淋巴细胞百分比
16.7%给予对乙酰氨基酚对症治疗，体温稍下降，但停药后则复发刻下症见精神软，面色少华，全身乏力，心情烦躁，发热，体温
38.5℃,多为持续性，无明显规律，无汗，微恶寒，头痛甚，以两侧前额为主，全身酸痛,稍干咳，头重如裹，口干饮水量不多，口黏，无口苦，胃纳下降，夜寐欠佳，二便平舌象舌质淡红，苔淡黄腻脉象脉浮略数诊疗经过2019年5月27至5月30日主要以西医治疗为主，同时完善相关检验、检查予阿奇霉素抗感染,奥司他韦抗病毒,热毒宁清热解毒，钠钾镁钙葡萄糖及乳酸钠林格补液，氨基酸补充能量，治疗3天未见明显疗效实验室检查未见明显异常，排除结核、肿瘤、结缔组织病及血液病等2019年5月30日万丽玲教授查房，拟九味羌活汤加减具体方药如下羌活10g,防风10g,炒苍术6g,细辛3g,白芷10g,川苗10g,甘草6g,独活10g,酒黄苔6g,炒枳壳10g,滑石10g,蕾香10g,姜厚朴10g3齐IJ,颗粒剂，每日1齐IJ,开水冲服，共取汁100mL,分早晚2次温服2019年6月3日二诊服上药3剂后，患者诉全身酸痛及头痛明显缓解，精神稍改善，少量汗出，仍发热，以低热为主，口黏，头重如裹，全身乏力，舌质淡红，苔白腻，脉浮细滑，咽不红综合四诊及考虑当时为夏季，夏季多夹湿，易感受湿邪，同时患者脾胃功能素来较差，内外湿相引，故辨证为风寒夹湿，以中焦湿邪为主，予蕾朴夏苓汤加减具体方药如下蕾香10g，姜厚朴10g,法半夏10g,茯苓15g,杏仁10g,白豆蔻6g,紫苏叶10g,慧松仁15g,炙麻黄6g,川号10g,炒枳壳10g,甘草6g3剂,颗粒剂，每日1剂,开水冲服,共取汁100mL,分早晚2次温服2019年6月6日三诊服上方后，患者发热退，精神好转，全身乏力改善，面色较前改善，口干、口黏消失，无全身酸痛及头痛，舌质淡红，苔薄白，脉细此时患者诸症皆除，考虑病程为后期，为正虚邪恋，以扶助正气为法，拟益气温阳汤加减具体方药如下黄黄10g,白术10g,防风10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g，大枣6g,陈皮10g,枳壳10g,厚朴10g,白豆蔻6g4剂，颗粒剂，每日1齐IJ,开水冲服，共取汁100mL,分早晚2次温服2019年6月10日电话随访，患者诉诸症消失，精神可，无明显不适嘱患者避风寒，清淡饮食，注意休息【按】患者为中老年女性，体质较前下降，同时有劳累及受凉病史，猝感受风寒之邪，风寒之邪从口鼻或从皮毛而入，正气抗邪，外邪郁闭卫阳，邪正交争，故可见发热，突然发热多为表证；寒邪为阴邪，主收引凝滞，伤于肌表，郁遏卫阳，开阖失司，故可见无汗、恶寒；四时不正之邪来犯人身，必然山皮毛而入荣卫，营卫不和，寒邪闭卫，营郁不通，不通则痛，故可见全身酸痛、头痛甚，以两侧前额为主；酸痛多夹湿，头重如裹、口干饮水量不多、口黏、乏力为湿犯太阴之症；夏季感受外邪多夹湿致病，湿性重浊，太阴脾主肌肉四肢，湿邪阻滞足太阴脾经，则四肢沉重无力，湿邪中阻则纳差、口干饮水量不多、口黏，清阳不升则头晕、头重如裹《素问•脏气法时论》云“脾病者，身重……”素体阳盛阴虚者，感邪后多寒邪郁而化热，外邪入阳明经，随即有化热之势，故可见苔淡黄腻综合分析病机为风寒表证夹湿，兼有郁热，使用九味羌活汤加减疏风散寒，除湿止痛，兼清透郁热方中羌活散太阳之寒，能除头痛，合独活同用可除一身尽痛无汗者；防风祛太阳之风，又恐风寒未解,传入他经，以白芷断阳明之路，少量黄苓断少阳之路，兼清透郁热，以防寒凉伤脾胃，苍术断太阴之路，川茸断厥阴之路，细辛断少阴之路；炒枳壳、厚朴燥湿健脾除湿；滑石淡渗利湿，使湿邪有所出路；蕾香芳香化湿；甘草调和诸药药后患者汗出达表，诸症稍缓解，郁热得透二诊时患者药后汗出达表，诸症稍缓解，郁热得透，辨证为中焦湿邪阻滞，兼有风寒表证，予蕾朴夏苓汤加减解表化湿，患者药后出汗较多，诸症明显缓解，总体药证相合三诊时考虑病程为后期，为正虚邪恋，以扶助正气为法，正所谓正气存内，邪不可干本医案来源袁容，万丽玲，丁兆辉.万丽玲教授治疗外感发热验案[J].中国民族民间医药，2020,29
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105.
二、思考讨论
1.本病的中医诊断、证型是什么？2•请阐述本病的病因病机【解析】
1.中医诊断发热（外感发热）证型风寒夹湿兼有郁热
2.病因病机外感风寒，正邪交争，湿蕴化热
三、主要知识点
（一）定义发热可分为外感发热与内伤发热外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等主要临床表现的一类外感病证外感发热，古代常名为“发热”“寒热”“壮热”等内伤发热是指以内伤为病因，以脏腑功能失调、气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要表现的病证，一般起病缓慢，病程较长，临床上多表现为低热，但有时可以是高热或自觉发热而体温不升高
（二）历史沿革《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著，以阴阳为纲，创造性地提出了六经辨证理论清•叶桂在《外感温热篇》中创立了外感热病的卫气营血辨证纲领吴鞠通《温病条辨》创立了外感热病的三焦辨证理论卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善有关内伤发热的最早记载源于《内经》，《素问•调经论》曰“阴虚则内热”秦景明在《症因脉治》最先明确提出“内伤发热”这一病名
（三）病因外感六淫由于气候反常，或人体调摄不慎，风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血
（四）病理因素外感发热的病理因素主要是风、寒、湿、暑、燥、火内伤发热中虚证主要指气血阴阳亏虚，实证主要指气滞、血瘀、痰湿
（五）基本病机外感发热多由于外感邪气，正邪相搏而产生内伤发热的病机可分为虚实两类，由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚弱所致者属虚，其病机是气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，阴阳失衡；由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其病机为气郁、血瘀、湿郁，壅遏化热
（六）分证论治
1.外感发热
（1）卫表证证候发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重腕闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮治法解表退热方药荆防败毒散、银翘散2肺热证证候壮热胸痛，咳嗽喘促，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数治法清热解毒，宣肺化痰方药麻杏石甘汤3胃热证证候壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力治法清胃解热方药白虎汤4腑实证证候壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁澹语一舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力治法通腑泄热方药大承气汤5胆热证证候寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数治法清热利胆方药大柴胡汤6脾胃湿热证候身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，口渴不欲饮，或目身发黄，舌苔白腻或黄腻，脉濡数治法清热利湿，运脾和胃方药王氏连朴饮7大肠湿热证候发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数治法清利湿热方药葛根苓连汤8膀胱湿热证候寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，或腰腹作痛，舌红苔黄，脉滑数治法清利膀胱湿热方药八正散
2.内伤发热1阴虚发热证候午后或夜间发热，手足心热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，额红，盗汗，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数治法滋阴清热方药清骨散2阳虚发热证候发热，形寒怯冷，四肢不温或者下肢发冷，面色胱白，头晕嗜寐，腰膝酸痛，舌质胖润或有齿痕，苔白润，脉沉细而弱，或浮大无力治法温补肾阳方药金匮肾气丸3气虚发热证候发热常在劳累后发生或加剧，热势或高或低，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便澹，舌质淡，苔薄白，脉细弱治法益气健脾，甘温除热方药补中益气汤4血虚发热证候发热多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱治法益气养血方药归脾汤5气郁发热证候时觉身热心烦，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀痛，喜叹息，口苦而干，妇女常兼月经不调，经来腹痛，或乳房发胀，舌苔黄，脉弦数治法疏肝解郁，清肝泄热方药丹桅逍遥散6血瘀发热证候午后或夜晚发热，或自觉身体局部发热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或暗黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩治法活血化瘀方药血府逐瘀汤7湿郁发热证候低热，午后较甚，胸闷身重，不思饮食，渴不欲饮，甚或呕恶，舌苔白腻或黄腻，脉濡数治法宣化畅中，清热利湿方药三仁汤
3.补充临床常见的4种其他证型有别于本科教材1痰热血瘀证候面色如常，自觉身体烘热，身倦嗜睡，胸腹微胀，恶心纳差，小便黄赤，大便干结,舌体瘦小，舌质暗红有瘀点，苔薄黄，舌底脉络迂曲，脉细弦数主要病机痰郁化热，病久成瘀，痰瘀互结治法清热化痰，活血化瘀方药温胆汤合小陷胸汤加减法半夏、云茯苓、全瓜篓、枳实、竹茹、甘草、黄连、赤芍、牡丹皮、郁金等2气阴两虚，湿热羁留证候低热，体温37℃〜
37.6℃,面色灰暗无华，精神不佳，疲劳乏力，周身骨节酸软，动则出汗，出汗后遇风则身体不适更加明显，胃纳不佳，口苦口干，但不欲饮，大便不成形,小便短黄，舌嫩红，苔白厚腻，脉浮大，双关滑数，重按无力主要病机脾气虚弱，气阴亏耗，湿热羁留治法清暑益气，养阴生津方药清暑益气汤加减生黄黄、生晒参、炙甘草、当归、麦冬、五味子、青皮、陈皮、苍术、白术、泽泻、神曲、黄柏、葛根、升麻、防风）
（3）毒热不尽证候发热多为低热，有外感发热病史者可伴有咽痛、咳嗽、咳痰，舌边尖红，苔白，脉细滑或数主要病机外感热病，治疗失当，将息失宜毒热潜伏较深，病久常及阴分，且毒邪与气血博结治法清热解毒，滋阴清热方药银翘散合清营汤加减（知母、黄苓、金银花、连翘、地骨皮、白薇、牡丹皮、生地黄、板蓝根、草河车、生石膏）
（4）食积发热证候身肤发热，暮夜热重，腹壁烧灼，手足心烧，夜卧不安，不欲饮食，暧腐呕恶，腹胀便秘或泻下腐臭，舌红，苔黄腻，脉滑数主要病机脾胃虚弱，积食所伤，以致脾虚不运，乳食不化，积食内停，瘀积化热治法消食导滞，清热化积方药保和丸加味（山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱腋子）
（七）转归预后外感发热性疾病的转归，一般规律是由表入里，由卫入气，进而入营入血，伤阴耗气，甚者或动血生风、惊厥闭脱等因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差异等，故预后亦有差别一般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治疗，均可治愈部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津气大耗，或动血生风、惊厥闭脱之变证，则预后不良内伤发热患者应注意休息、，发热温度高者应卧床，部分长期低热患者可适当运动，要保持乐观情绪，饮食宜清淡，食用富于营养而又易于消化之品，有自汗、盗汗的患者，当注意保暖、避风，防止感受外邪
四、巩固启发李某，男，40岁，1991年11月5日初诊主诉持续性低热4月余现病史患者4个月前无明显诱因出现发热，体温最高至
39.5℃,在当地卫生院，予青霉素、头孑包菌素、甲硝嗖等治疗，症缓一时、效不佳刻下见发热，午后较甚，体温
37.3〜
38.5℃,胸闷不适，自汗盗汗，身重肢倦乏力，口黏腻，咽痛，纳呆，眠可，二便调舌质红，苔黄腻，脉滑数白细胞计数
5.6X109/L,中性粒细胞百分比57%,淋巴细胞百分比39%,红细胞计数
3.12X1012/L,血红蛋白84g/L,C反应蛋白
4.38mg/L,血沉20mm/h,其他各项检查均正常中医诊断发热；辨证湿热内蕴，郁而化热；治则化湿清热，宣畅气机；药用白蔻仁12g（后下），杏仁10g,生慧母:仁30g,通草6g,滑石12g（包煎），厚朴9g,半夏10g,淡竹叶6g,桔梗10g,甘草6g4剂，煎服，日1齐小早晚2次温服二诊患者服上方4剂后，已热退身凉，仍自汗盗汗，咽痛，纳差，二便可，舌质红，苔白稍腻，脉濡缓病机湿邪未净，胃气不舒，中焦气机不畅药用守方加鸡内金10g,芦根10g,地骨皮12g,取4剂续服11月12日三诊服患者上方后，自汗、咽痛、纳差等症消，精力恢复，唯盗汗不除，遂用六味地黄丸调理以善其后随访1年未再发作本医案来源王雪可，黄琳，崔应麟.国家级名中医石冠卿辨治内伤发热验案三则口］.辽宁中医杂志,2020,47
（07）168-
170.【思考讨论】
1.本病属外感发热还是内伤发热？临床上如何区别，其治疗原则有何不同？
2.简述内伤发热的辨证要点
3.甘温除热法的意义是什么？【解析】
1.本病属内伤发热外感发热的表现特点因感受外邪而起，起病急，病程短，病性以实为主，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不得减发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表现治疗上以扶正祛邪为主内伤发热的表现特点以内伤为病因，起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少，不恶寒，或虽有怯冷，得衣被则减，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等内伤发热一般有气、血、湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史，病性虚实皆有治疗上虚证以益气、养血、温阳、滋阴为主，实证以解郁、活血、祛湿为主
2.辨证候虚实应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚若邪实伤正或因虚致实，表现为虚实夹杂证候者，应分析主次辨病情轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之病情较轻若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻
3.本法用于治疗气虚发热，其病因是脾胃气虚，中气不足，中阳下陷，虚火内生，若用寒凉滋腻，或纯用滋阴降火的药物，都会阻遏生机，只有着重扶持脾胃，补益元气，才能达到阳生阴长的目的甘温之剂能升阳益气，大补脾胃，且甘养温运，补而不腻，温而不燥，使脾胃元气充足，则枢机运转，清升浊降而热退
五、名家医案赏析国医大师洪广祥治疗发热医案某患，男，1989年12月7日初诊主诉高热两月不退现病史患者1989年12月7日压伤头部及腰部，当即双下肢不能活动，两便失禁，诊为外伤性截瘫翌日急诊入伤科住院，急诊手术治疗术后第二天高热，体温波动在39〜40℃,午后热甚查白细胞计数
18.7X109/L,中性粒细胞百分比92%,淋巴细胞百分比8%,多次查疟原虫（-）o骨髓穿刺报告感染性贫血性骨髓象经先后用西药氨平西林、庆大霉素、红霉素、先锋霉素V、丁胺卡那等抗感染中药清利湿热、活血化瘀、清热解毒等法治疗2月余，仍持续高热不退伤科邀请洪教授会诊，症见持续高热，体温40℃,不恶寒，无鼻塞咳嗽，头晕乏力，口渴不明显，神志清晰，两便失禁，脉弦数，左寸脉弱，舌质偏红暗，苔根薄黄拟诊发热（气虚夹瘀），治以益气化瘀清热择药生黄黄30g,西党参20g,漂白术10g,全当归10g,北柴胡20g,广陈皮15g,升麻10g,桃仁10g,红花6g,刘寄奴15g复诊患者服药5齐小体温逐渐下降，最高为38℃,自觉精神改善，饮食增加，御寒能力增强，脉虚数，舌质偏红暗，苔白黄相兼厚腻复查白细胞计数
7.8X109/L,中性粒细胞百分比69%,嗜酸性粒细胞百分比4%,淋巴细胞百分比27%继续甘温除大热，配化瘀清热之药停用西药抗生素择药生黄茂30g,党参20g,白术15g,当归10g,炙廿草6g,柴胡20g,陈皮15g,升麻10g,桃仁10g,红花6g,赤芍20g,地骨皮30g,鳖甲15g（先煎半小时）4剂三诊患者体温维持在38C,自觉无特殊不适，守上方去地骨皮，加十大功劳20g,天葵子15g,再服4剂四诊高热已退，体温正常3天，精神振作，语声洪亮，纳食日增患者仍截瘫，两便失禁，脉细数，舌质偏红暗，苔薄黄以调理肺脾、活血化瘀法善后【按】本例为外伤截瘫术后高热两月者，经西药多种抗生素抗感染治疗，前后更医多人，热势有增无减洪教授根据久病多虚、高热耗气、脉弦数、重按即无、左寸脉弱，断为气虚无力抗邪；病起于外伤、手术之后，判为发热与瘀有关系洪老始终坚持“甘温除大热”，选用补中益气汤，甘温补气以治气虚身热，辅以化瘀清热法原拟血府逐瘀汤治瘀血内阻,瘀热不退，后参以十大功劳、天葵子清热解毒诸药共奏益气化瘀、清热之功，故而持续高热两月得以消退本医案来源赵凤达，蔡灿林.洪广祥治疗疑难、危重验案4则口］.江西中医药，1993,24051-
2.。
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