喘证中医内科学案例教学

喘证

一、医案导入涂某，男，56岁，2019年6月20日初诊主诉反复气喘13年，加重1个月现病史患者13年前无明显诱因出现喘息咳逆，1个月前因外感未愈而加重气喘，伴胸闷短气，反复咳嗽，咳少量白黏痰夜间喘甚，不能平卧，闻及刺激性气味则气喘更甚鼻塞流涕，咽痒，无咽痛，无发热恶寒，无口干口苦，无头身疼痛纳可，寐一般，二便平舌象舌质红，苔白腻脉象脉浮弦滑既往史既往体健诊疗经过证属外感风寒，寒邪闭肺，壅塞肺气，肺郁不宣治宜祛风散寒，宣肺化痰平喘方用射干麻黄汤加味生麻黄10g,射干10g,细辛3g,紫苑10g,款冬花10g,五味子10g,法半夏10g,生姜10g，大枣10g,辛夷10g,防风15g,厚朴10g7齐I」，每日1齐打颗粒剂冲泡服用二诊患者述服药7剂后气喘症状明显减轻，夜间仍有轻微气喘，咳嗽有所改善，咳吐少量白黏痰，无咽痒咽痛，无鼻塞流涕，舌质淡红，苔白，脉弦滑上方减辛夷、防风，加杏仁10g、桔梗10g,继进7齐I」，以调理善后本医案来源王丽华主任中医师门诊医案

二、思考讨论

1.本病的中医诊断是什么？辨证为何证型？治法方药是什么？

2.喘证与气短如何鉴别？

3.本病的病因病机是什么？【解析】

1.诊断喘证证型风寒夹痰治法祛风散寒，宣肺化痰平喘方药射干麻黄汤加味处方生麻黄10g,射干10g,细辛3g,紫莞10g,款冬花10g,五味子10g,法半夏10g,生姜10g,大枣10g,辛夷10g,防风15g,厚朴10g

2.两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；气短亦即少气，主要表现为呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚3,喘证的病因虽多，概括而论，不外乎外感与内伤所致外感为六淫疫方之邪气乘袭肺系而成，内伤多由饮食不当、情志失调、劳欲失度及久病体虚等各种因素导致喘证的基本病机是内外邪气导致肺失宣降，呼吸不利，气逆而喘；或久病肺虚，气失所主，肾元不固，摄纳失常，发为喘证【按】本案辨证属外感风寒、内夹痰湿之喘证患者喘息咳逆13年之久，反复发作，固有宿邪，近又因外感诱发，加重气喘，迁延1个月未愈，因外感风寒，寒邪闭肺，壅塞肺气,肺郁不宣，故生喘息咳嗽，胸闷短气风寒袭肺，肺之开窍于鼻，风寒邪气阻扰咽喉，故鼻塞、咽痒等症状明显流涕、脉浮说明风寒外邪仍未散去咳痰、舌苔白腻、弦滑脉等表现，均为痰邪作祟之征象治宜祛风散寒，宣肺化痰平喘，方用射干麻黄汤，加辛夷、防风散风解表，厚朴燥湿行气，以利肺气二诊症状明显减轻，风寒已除大半，痰邪犹在，故减去辛夷、防风，加用杏仁、桔梗，杏仁降气祛痰，桔梗宣肺除痰，一降一宣，以助行气排痰之功

三、主要知识点

（一）定义喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证严重者可由喘致脱，出现喘脱之危重证候喘病古代文献也称“鼻息”“肩息”“上气”“逆气”“喘促”等

（二）历史沿革《素问•举痛论》认为喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别

（三）病因喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因

（四）病理性质喘病的病理性质有虚实两类实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利;虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气

（五）基本病机肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病“在肺为实，在肾为虚二

（六）辨证要点

1.首辨虚实，见表3表3喘证虚实辨证

2.实喘当辨外感内伤外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程较长，反复发作，外无表证

3.虚喘应辨病变脏器，见表4表4虚喘脏腑辨证

（七）分证论治L实喘

（1）风寒闭肺证候喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒,或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧治法散寒宣肺方药麻黄汤

（2）表寒里热证候喘逆上气，呼吸急促，鼻翼扇动，胸部胀痛，咳痰色黄而质黏，恶寒发热，无汗身痛，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数治法外散风寒，兼清里热方药麻杏石甘汤加减

（3）痰热遏肺证候喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，面红身热，汗出口渴喜冷饮，咽干，尿赤，或大便秘结，苔黄或腻，脉滑数治法清泄痰热方药桑白皮汤

（4）痰浊阻肺证候喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕恶纳呆，口黏不渴，苔厚腻色白，脉滑治法化痰降逆方药二陈汤合三子养亲汤

（5）肝气乘肺证候每遇情志刺激而诱发，发病突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鸣不著，喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦治法开郁降气方药五磨饮子

2.虚喘

（1）肺脾气虚证候喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱治法补肺益气方药补肺汤合玉屏风散

（2）肺肾亏虚证候喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，形瘦神疲，面青肢冷，或有的肿，舌淡苔薄，脉微细或沉弱治法补肾纳气方药金匮肾气丸合参蛤散证候喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼扇动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清治法扶阳固脱，镇摄肾气方药参附汤合黑锡丹3,补充临床常见的4种其他证型（有别于本科教材）

（1）腑结肺痹证候高热喘促，烦躁神昏，喘促气憋，胸满抬肩，腹满便结，小便短赤，舌苔黄燥，脉弦数主要病机邪热入于阳明，正邪剧争，热壅于肺，气机不利，肃降失常治法通下救肺，釜底抽薪方药宣白承气汤加减（瓜篓、大黄、芒硝、厚朴、枳实、草茂子、杏仁、石膏、知母、金银花、连翘等）

（2）痰瘀阻肺证候喘促气逆，喉间痰鸣，面青唇暗，嗜睡昏迷，痰浊阻肺，舌质暗紫，舌苔浊腻，脉弦滑主要病机气机不利，血行不畅，血脉瘀阻，痰瘀互结，阻塞气道，肺失肃降治法涤痰祛瘀，开窍醒神方药涤痰汤加减（桃仁、红花、川茸、赤芍、大黄、丹参、草茄子、牡荆子、法半夏、青皮、陈皮等）

（3）气阴两竭证候呼吸微弱，间断不续，神志昏沉，时作抽搐，汗出如洗，舌红无苔，脉虚细数主要病机正气被耗，肺阴涸竭于内，肺气暴脱于外，阴竭于内，阳失阴敛治法益气救阴防脱方药生脉散加味（人参、麦冬、五味子、山茱萸、生地黄、白芍、龙骨、牡蛎、磁石等）

（4）水凌心肺证候喘咳气逆不能平卧，心悸浮肿，怯寒肢冷，面青唇紫，舌暗脉涩，舌胖苔白滑，脉沉细主要病机阳虚水泛，水气射肺，肺失肃降治法温阳利水，泻壅平喘方药真武汤加减（制附子、桂枝、黄芭、茯苓、白术、生姜、车前子、泽泻等）

（八）预防调摄

1.慎风寒，戒烟酒，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜黏肥腻之品

2.平素宜调畅情志，因情志致喘者，尤须怡情悦志，避免不良刺激

3.加强体育锻炼、提高机体的抗病能力等有助于预防喘病的发生

4.咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味、辛辣刺激

5.喘病发生时，应卧床休息，或取半卧位休息，充分给氧密切观察病情的变化，保持室内空气新鲜，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，消除紧张情绪

四、巩固启发万某，男，49岁，2019年11月11日初诊患者气喘伴胸满1月余，加重1周患者1个月前因外感出现喘而胸满闷窒，1周前无明显诱因气喘加剧，夜间胸满较甚，无法平卧，端坐呼吸，胸痛频作，偶有咳嗽，晨起咳吐少量白黏痰，口干不欲饮，无口苦无恶寒发热，无头痛头晕，无鼻塞流涕纳可，寐差，大便干结，2〜3日一行，小便色黄且频数舌质暗红，苔白厚腻，脉浮弦滑，右寸浮旺证属痰瘀兼表寒之喘证治宜祛痰化瘀，解表散寒，理气平喘方用蠲哮汤（洪广祥教授经验方）加味草芳子10g,青皮10g，陈皮10g，槟榔10g，大黄5g,生姜10g,牡荆子15g,鬼箭羽15g,炙麻黄5g,杏仁10g,茯苓15g,地龙10go7剂,每日1剂,颗粒剂冲泡服用本医案来源王丽华主任中医师门诊医案【思考讨论】L本病属实喘，还是虚喘？临床上如何区别？其治疗原则有何不同？2,什么是喘脱？如何治疗？【解析】L本病属实喘实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力;虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚实喘治肺，以祛邪利气为主，应该区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法进行治疗虚喘以培补摄纳为主，或补肺、健脾、补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养至于虚实夹杂或者寒热互见者当按照具体的情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药

6.喘脱是指喘证严重时，不但肺肾俱虚，也可导致心气、心阳衰惫，造成心阳欲脱之重症临床症见气喘痰鸣，气不得续，张口抬肩，不得卧，四肢厥冷，面色胱白，汗出如珠如油，脉微弱治疗可采用扶阳固脱、镇摄肾气之法，选用参附汤合黑锡丹

五、名家医案赏析国医大师洪广祥治疗喘证医案杨某，男，53岁，2004年11月29日初诊患者于3年前确诊为慢性阻塞性肺疾病，多次住院经西医西药对症治疗，病情可暂时控制,每年感冒多达6〜7次，每次感冒均引发急性加重现症气短乏力，语音低弱，动则气喘，形瘦神疲，平素怯寒肢冷，极易感冒，时有咳嗽咳痰，晨起胸部憋闷，气温升高则憋闷明显改善，常见纳差、便溥，阳痿多年，早衰症状突出，面色无华舌质暗红，苔白黄腻，脉虚细弦滑，以右关弦滑更显，两尺脉弱，右寸细滑证属气阳虚弱、卫气不固、痰瘀伏肺之喘证治宜补益气阳，固护卫气方用补元汤合温阳护卫汤加减（均为洪广祥教授经验方）生黄茂30g,西党参30g,炒白术15g,炙甘草10g,全当归10g,广陈皮10g,升麻10g,北柴胡10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣6枚,锁阳15g,补骨脂10g,防风15g,小牙皂6g,法半夏10g7剂,每日1剂，水煎服二诊患者服药后自觉舒适，虚能受补，但进补后未见壅塞之象，故守原方，7齐打每日1剂，水煎服三诊患者自觉抗寒能力增强，咳嗽咳痰症状基本消失，右关弦滑程度显著减轻原方加用桃仁10g,鬼箭羽15g嘱守原方续服3个月，以观后效四诊观察4个多月，患者病情稳定，与同期相比有显著改观，中间曾感冒一次，但很轻微，未引发慢性阻塞性肺疾病急性加重，疗效满意患者仍继续坚持服中药【按】本案辨证属气阳虚弱、卫气不固、痰瘀伏肺之喘证患者久病体虚，抵抗力差，症见气短乏力，语音低弱，动则气喘，形瘦神疲，平素怯寒肢冷，极易感冒，可见气阳虚弱,卫气不固；时有咳嗽咳痰，舌质暗红，病程长久，可见痰瘀伏肺阻塞治宜补益气阳，固护卫气，杜绝生痰之源，以减少痰瘀阻塞，方用洪广祥教授经验方补元汤合温阳护卫汤加减二诊患者尚有痰瘀伏肺，继守原方，补益扶正三诊患者脾虚生痰已初步遏制，加用桃仁、鬼箭羽以散瘀通络洪老认为热毒是喘证急性发作的重要诱因，痰瘀互结、本虚标实是呼吸衰竭的重要病理基础,在判断患者转归时首先要知晓这些病因的发展趋势热毒犯肺、痰火壅肺、腑结肺痹病大都由感受火热之邪致病，火性急迫，故发病迅速，病势凶险，初起即见气分高热，或气营两燔之候；如在气分实热，及早投以清热解毒大剂，可使高热退、喘促平；若热甚腑结，宜急通腑泄热，使邪有出路；若气分实热未解，或燥结不除，热邪迅速入营，则可能出现神昏谑语症状，或热甚动风之候热毒灼阴耗气，后期可致气阴两竭证，当及时益气救阴防脱，若气阴难复，可出现气阴外脱之证，甚至阴阳两脱之危候痰火壅肺证多由感受热邪与内伏痰浊引发，经清热化痰泻壅后，见热退、喘平、神爽为病之将愈，若病势未能控制，出现神昏痰涌，可辅以机械吸痰，以免痰阻气道；若痰火扰心，应及时泻火涤痰开窍，少数患者病情过重，正气不足，可出现窍开复闭；或因过用通窍走窜之品，正气衰微，窍虽开，但复转为脱证，此时又当急救固脱本医案来源洪广祥,中国现代百名中医临床家丛书一一洪广祥[M].北京中国中医药出版社，

2007.。