头痛中医内科学案例教学

头痛

一、医案导入蒋某，男，岁，年月日初诊132021410主诉间断头痛半年余现病史患者神情，精神欠佳，诉半年来间断头痛，呈阵发性、搏动性，发病前无先兆，发作频率为次/周，发作时间为小时/次，部位以颠顶痛为主，痛甚时伴有恶心呕吐，倦3~42〜3怠乏力，少气懒言，卧床、闭眼时症状有所减轻，尚无肢体受限，无头晕，无一过性黑蒙，无恶寒、发热，无自汗盗汗，口不渴，纳可寐安，大便偏稀，小便正常舌象舌质淡红，舌下络脉迂曲，舌苔薄白脉象脉沉细涩既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，无外科手术史，无重大外伤史，无输血史，预防接种随当地进行诊疗经过患者间断性头痛半年余，大便偏稀，脉细弦，证属气虚头痛（兼血瘀），基础方以补气健脾为法，加用活血祛风、养阴和营、缓急止痛药物，方选六君子汤加减，具体方药如下法半夏陈皮茯苓白术白芷炙甘草党参川芭土鳖虫全蝎9g,6g,10g,10g,10g,6g,10g,15g,10g,3g,白芍僵蚕剂，以沸水冲服，早晚各次10g,10g7150mL1二诊服上药后头痛持续时间与发作频率大为减轻，纳食可，夜寐安，舌质淡红，苔薄腻,脉细滑据头痛症状大为缓解，拟守上方，因苔腻故加用草果取温中、芳香化湿之意3g,齐」，以沸水冲服，早晚各次7I150mL1随访患者服药后头痛未再发本医案来源黄春华中西医结合主任医师门诊医案

二、思考讨论本病的中医诊断、证型是什么？L.请阐述本病的病因病机

2.如何鉴别内伤头痛和外感头痛？如何辨头痛之相关经络脏腑？

3.请写出相关治法、方药（方名、药名、用法、用量）4【解析】诊断头痛证型气虚头痛兼血瘀

1..病因病机脾胃虚弱，气血化源不足，致使营血亏虚，不能上荣于脑髓，加之瘀血阻滞脑络，2故发为头痛.头痛辨证应首先辨外感与内伤外感头痛起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴邪犯肺卫方3药之证，有风、寒、湿、热的不同；内伤头痛起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重，要进一步辨别气虚、血虚、肝阳、痰浊、瘀血，或其他相兼症其次对头痛所属部位进行区分一般来说，太阳头痛多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额及眉棱骨等处；少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在颠顶部位，或连于目系再者，应辨头痛的性质因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀痛如裂；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头痛重坠；因于肝火者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛剧烈而位置固定；因于虚者，头隐痛绵绵或空痛.治法健脾益气，活血止痛方药六君子汤加减组成法半夏陈皮茯苓白术49g,6g,10g,白芷炙甘草党参川号土鳖虫全蝎白芍僵蚕剂，以10g,10g,6g,10g,15g,10g,3g,10g,10g7150mL沸水冲服，早晚各一次【按】本案患者头痛半年余，平素神疲易倦，少气懒言，均为脾胃气虚之证，当以益气健脾之法，故选用六君子汤作为主方进行加减用药；又以其间断性、搏动性头痛半年，因久病入络、久病必瘀，故加入虫类药（土鳖虫、全蝎、僵蚕）以活血通络；头痛部位以颠顶痛为主，按经络辨证分属足厥阴肝经，芍药入厥阴又能养阴和营，缓急止痛全方在补气健脾的同时，加入活血祛风、养阴和营、缓急止痛药物以缓解患者头痛症状，以达到标本同治之意

三、主要知识点

（一）定义头痛是临床上常见的一种自觉症状，凡由外感六淫或内伤杂病引起的以头痛为主症的病证,均可称为头痛头痛可以单独出现，亦可出现于多种急、慢性疾病中头痛剧烈，经久不愈，反复发作者，又称为“头风”

（二）历史沿革《素问•五脏生成》云“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据发病及临床表现分为伤寒头痛、湿温头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛及少阴头痛，并根据头痛异同而分经遣药，开始了头痛的分经用药，对后世影响深远

（三）病因病机头痛可分为外感、内伤两类起居不慎，感受风、寒、湿、热等六淫之邪，上犯颠顶，阻遏清阳；或内伤诸疾，导致脏腑功能失调，气血逆乱，痰瘀阻窍；或外伤久病，导致气滞血瘀或气血亏虚，脑脉失养，皆可引发头痛

（四）病理因素本病的病位主要在头，涉及肝、脾、肾等脏腑；风、火、痰、瘀、虚为其主要的病理因素

（五）分证论治外感头痛L

（1）风寒头痛证候头痛时作，连及项背，呈掣痛样，时有拘急收紧感，常伴恶风畏寒，遇风尤剧，头痛喜裹，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮或浮紧治法疏风散寒止痛方药川茸茶调散

（2）风热头痛证候头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，便秘尿赤，舌尖红,苔薄黄，脉浮数治法疏风清热和络方药苟芷石膏汤

（3）风湿头痛证候头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或澹，舌淡苔白腻，脉濡治法祛风胜湿通窍方药羌活胜湿汤.内伤头痛2

（1）肝阳头痛证候头胀痛而眩，以两侧为主，心烦易怒，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔薄黄，脉弦数治法平肝潜阳方药天麻钩藤饮

（2）血虚头痛证候头痛而晕，心悸怔忡，神疲乏力，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉细弱治法滋阴养血方药加味四物汤。