泄泻中医内科学案例教学

泄泻

一、医案导入涂某，女，岁40主诉大便不成形年余5现病史患者年前因工作压力大，情志不畅致反复腹泻，大便不成形，稍有不慎即泄泻,甚5时日行七八次，肠鸣腹痛，泻后痛减，偶夹少量白冻，体瘦薄，面色晦黄，平素畏寒恶风，易疲劳，纳食一般，小便平舌象舌暗红娇嫩，苔薄白腻脉象脉细滑既往史年前因工作压力大，心情抑郁，导致大便质稀不成形，多处就诊，停药即发5诊疗经过辨为肝郁脾虚证；治宜疏肝健脾，化湿止泻；方用七味白术散合痛泻要方加味:木香白芍大枣枚，党参葛根防风黄芭炒白术陈皮生姜片，10g,15g,315g,15g,10g,20g,10g,10g,2茯苓蕾香炙甘草剂，水煎服，每日齐」10g,15g,6g71I二诊大便成形，但偏烂，每日行，肠鸣轻少，无腹痛，纳佳，小便平，舌暗娇嫩，苔1〜2薄白，脉细继用上方齐7三诊大便成形，每日一行，无腹痛肠鸣，纳佳，小便平，舌淡红苔薄白，脉细患者继用上方剂，巩固疗效14四诊面色转红，精神可，大便成形，每日行，纳可，小便平，舌淡红苔薄白，脉细守方1再进剂7【按】肝属木，主疏泄；脾属土，主运化若肝气疏泄不及，乘于中土，或中焦先虚，肝木较旺而乘脾土，均可致腹痛、腹泻肝怒，为肝火旺盛；腹部疼痛，时有便意感，腹胀,为肝木乘脾；舌暗红娇嫩，苔薄白腻，脉细滑，为脾虚肝旺之证故治以痛泻要方以抑肝扶脾，加用七味白术散健脾燥湿，并且白芍配甘草加强缓急止痛之功张小萍长于方药中加该味药以治疗急慢性肠炎，尤其是夹有黏液者更是有奇效本医案来源张小萍主任中医师门诊医案

二、思考讨论.本病的中医诊断、证型是什么？1•请阐述本病的病因病机

2.本病如何与痢疾、霍乱鉴别？3,请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）4【解析】诊断泄泻证型肝郁脾虚

1..病因病机主要为情志不调，肝失疏泄，肝木乘脾，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，2传化失司，发为泄泻.痢疾泄泻与痢疾的共同特点是大便稀滤，大便次数增加，可伴有腹痛发作，完谷不化但3泄泻发作时大便中无脓血，不伴里急后重而痢疾是以腹痛、便下赤白脓血、里急后重为特征霍乱霍乱是一种吐泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，有饮食不洁史或患者接触史，呈地区流行起病时常突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泪水，可伴恶寒、发热，无里急后重部分患者在剧烈吐泻之后，迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，可伴心烦口渴、精神萎靡、少尿或尿闭、腹中绞痛、面色苍白、汗出肢冷等津竭阳衰之危候，预后很差而泄泻是以大便稀酒、次数增多为特征，一般预后良好.治法疏肝健脾，化湿止泻；方用七味白术散合痛泻要方加味木香白芍大枣410g,15g,3枚，党参葛根防风黄芭炒白术陈皮生姜片，茯15g,15g,10g,20g,10g,10g,2苓蕾香炙甘草齐水煎服，每日齐上10g,15g,6g7IJ,1

三、主要知识点

（一）定义泄泻是以排便次数增多、粪便稀酒，甚至泻出如水样为主要表现的病证

（二）历史沿革本病最早记载于《黄帝内经》，张仲景在《金匮耍略•呕吐啰下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利，至隋•巢元方《诸病源候论》始明确将泄泻与痢疾分述宋代以后才统称为泄泻

（三）病因感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足及脏腑虚弱

（四）病理性质泄泻病性有虚实之分

（五）基本病机脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司

（六）分证论治暴泻L（）寒湿内盛1证候泄泻清稀，甚则如水样，月完闷食少，腹痛肠鸣，或兼恶寒，发热，头痛，肢体酸痛,舌苔白或白腻，脉濡缓治法芳香化湿，解表散寒方药着香正气散（）湿热中阻2证候泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数治法清热燥湿，分消止泻方药葛根苓连汤

（3）食滞肠胃证候腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减，腕腹胀满，暧腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑治法消食导滞，和中止泻方药保和丸.久泻2（）肝气乘脾1证候平时心情抑郁，或急躁易怒，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发泄泻，伴有胸胁胀闷,暧气食少，腹痛攻窜，肠鸣矢气，舌淡红，脉弦治法抑肝扶脾方药痛泻要方

（2）脾胃虚弱证候大便时酒时泻，迁延反复，稍进油腻食物，则大便澹稀，次数增加，或完谷不化，伴食少纳呆，脱闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，苔白，脉细弱治法健脾益气，化湿止泻方药参苓白术散

（3）肾阳虚衰证候黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细治法温肾健脾，固涩止泻方药附子理中丸合四神丸

（七）预防调摄避风寒，慎起居，调饮食，调情志忌生冷油腻、肥甘厚味注意保暖调节情志，勿悲恐忧伤，暴泻者要减少饮食，暴泻停止后也要注意清淡饮食，调养脾胃至少一周时间久泻者尤应注意平素避风寒，勿食生冷食物脾胃素虚患者可食用药食同源的食疗方以健脾补气,亦可艾灸或隔姜灸足三里、神阙等穴位，以温中健脾

四、巩固启发李某，男，岁，年月日初诊3720091224主诉大便不成形年2〜3患者近年大便不成形，有腹泻水样便，肠镜检查未见明显异常，无黏液，无腹痛，近个2〜31月消瘦大便每日次，肠鸣明显，纳呆，小便正常，睡眠不宁，舌质红，苔薄白齿痕，

7.5kg,3脉细中医诊断泄泻（脾虚夹湿）；西医诊断功能性腹泻治当以益气健脾止泻方选参苓白术散加减茯苓炒白术炒白扁豆炙甘草山15g,10g,10g,6g,药砂仁（后下），紫苏梗枳壳谷芽陈皮黄连白及党参莲15g,6g10g,15g,20g,10g,6g,15g,15g,子枚，蔗饮仁麦芽剂，文火煎取分次服，每日剂嘱加强功能锻炼720g,20g7400mL,21年月日二诊患者服上药后大便次数明显减少，全身舒适，精神可，大便每日次，200912311偶有腹胀，舌质红，苔薄，脉细守方再进齐上7年月日三诊患者服药后症状平稳，纳食及精神一般，大便平，舌质红，苔少，脉201017细守上方加苍术再进齐」10g,7I年月日四诊患者药后症状平稳，无腹泻及腹痛，大便平，舌质红，苔少，脉细守2010114方再进剂7本医案来源张小萍主任中医师门诊医案【思考讨论】.本病属暴泻还是久泻？临床上如何区别？其治疗原则有何不同？

1.如何理解“利小便以实大便”？

2.简述泄泻的辨证要点3【解析】.本病属于久泄暴泻者起病较急，病程较短，一般在数小时至两周以内，泄泻次数每日三次1以上；久泻者起病较缓，病程较长，持续时间多在两个月以上甚至数年，泄泻呈间歇性发作暴泻宜运脾化湿，重用化湿，佐以分利，以祛邪为主，不可骤用补涩，以免关门留寇;久泻以补为主，气虚下陷之久泻宜健脾益气，提升中阳，滑泄不禁者宜温涩固脱，久治不愈的慢性泄泻，宜寒温并用.“利小便以实大便”指通利小便来治疗腹泻、便澹病症的方法小肠泌别清浊的功能正常，2则水液和糟粕各走其道而二便正常若小肠功能失调，清浊不分，水液归于糟粕，即可出现水谷混杂、便清泄泻等“小肠主液”，故小肠分清别浊功能失常不仅影响大便，而且也影响小便，表现为小便短少所以泄泻初期常用“利小便以实大便”的方法治疗.辨轻重泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；泻而不能食，形体消瘦，3或暴泻无度，或久泄滑脱不禁，转为厥脱，津液耗伤，阴阳衰竭，均属重证辨缓急暴泻者起病较急，病程较短，一般在数小时至两周以内，泄泻次数每日三次以上;久泻者起病较缓，病程较长，持续时间多在两个月以上甚至数年，泄泻呈间歇性发作辨寒热大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证；大便清稀甚至水样，气味腥秽者，多属寒证；大便澹垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证辨虚实急性暴泻，病势急骤，脱腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证;慢性久泻，病势较缓，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜暖喜按，神疲肢冷，多属虚证

五、名家医案赏析名老中医张小萍治疗便秘医案王某，女，岁，年月日初诊332010121主诉腹痛腹泻年1现病史患者诉近年来反复出现腹痛腹泻，曾做肠镜未见异常现脐周疼痛，时有便意感，大1便稀，每日次，小便正常，腹胀，睡眠不宁，烦躁易怒，舌质红，苔黄微腻，脉滑中2〜3医诊断泄泻（肝郁脾虚）；西医诊断肠易激综合征（腹泻型）治当以疏肝健脾止泻方选七味白术散合痛泻要方加减炒白芍党参麦芽葛根15g,15g,20g,15g,炒白术陈皮谷芽木香炙甘草黄连枳壳香防风茯苓白10g,10g,20g,6g,6g,6g,15g,110g,10g,15g,及鹿茸草剂文火煎取分次服，每日齐上嘱加强功能锻炼15g,15g7400mL,21年月日二诊患者药后脐周疼痛明显减轻，大便每日次，成形，睡眠一般，舌20101282〜3质红，苔薄黄，脉细滑守方再进齐」7I【按】肝属木，主疏泄；脾属土，主运化若肝气疏泄不及，乘于中土，或中焦先虚，肝木相较旺盛而乘于脾土，均可致湿邪潴留、气机不畅而痛泻交作正如《医方考》中所说:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”患者睡眠不宁，烦躁易怒，为肝火旺盛；脐周疼痛，时有便意感，腹胀，为肝木乘脾；舌质红、苔黄微腻、脉滑，为肝旺之明证故治以痛泻要方以抑肝扶脾，加用七味白术散健脾燥湿，并且白芍配甘草加强缓急止痛之功鹿茸草为张小萍经验用药，其又名南刘寄奴，药性苦涩凉，具有清热解毒、凉血止血、止痛之功，用于肿毒、高热、急性胃肠炎、菌痢等症张小萍长于方药中加该味药以治疗急慢性肠炎，尤其对夹有黏液者更是有奇效本医案来源张小萍，王茂泓.张小萍脾胃气化学说与临证经验.上海上海科学技术出版[M]社，

2016.。