痰饮中医内科学案例教学

痰饮

一、医案导入患者，刘某，女，24岁，2017年10月23日初诊主诉腹部不适1月余现病史患者10天前感冒，用桂枝汤以助解表，后发现虽外感已解，但出现鼻塞难耐，卧寝不安，夜间平卧时鼻塞，翻身侧卧睡，偏上部位鼻腔通而偏下部位鼻塞，遂于门诊就诊患者同时伴有头稍晕沉，近日以来下眼睑常跳动，不欲饮水，稍食易饱，腹胀，喜温畏冷,泛吐清水痰涎，小便频数，大便正常舌象舌质淡，苔白滑脉象脉弦滑既往史既往有支气管病史5余年诊疗经过脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升治宜温脾化饮，方用苓桂术甘汤加减茯苓30g,桂枝15g,土炒白术20g,炙甘草10g,干姜10g,瓜篓皮15g,瓜篓仁15g,柴胡10g,枳壳10g,蝉蜕6g,大枣6个，生姜5片7剂，水煎，日1剂，分2次温服本医案来源何怀阳主任中医师门诊医案

二、思考讨论

1.本病的中医诊断、证型是什么？

2.请阐述本病的病因病机

3.本病如何与肺胀、喘证、哮病鉴别？

4.请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）【解析】L诊断痰饮证型脾阳虚弱

2.病因病机脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升

3.上述病症均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系如肺胀在急性发病阶段，可以表现为支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围

4.治法温脾化饮方药苓桂术甘汤加减组成茯苓30g,桂枝15g,土炒白术20g,炙甘草10g,干姜10g,瓜篓皮15g,瓜萎仁15g,柴胡10g,枳壳10g,蝉蜕6g,大枣6个,生姜5片7剂，水煎，日1齐IJ,分2次温服【按】饮病具有流动性，而人体窍媵理与三焦相通，其表现形式多样化此医案乃饮在鼻窍，究其根本乃脾胃阳虚，运化失司，阴邪内生，上犯清窍因此用桂枝、生姜辛温发散水气，用茯苓淡渗利水，用土炒白术健运中焦脾气以苓桂术甘汤为基础方治饮病，临床疗效甚佳此医案足以说明两点一是痰饮具有流动性以及窍媵与三焦相通，夜卧平躺时，水均匀送至全身，而下眼睑组织间隙较为疏松易于储臧水液，水随重力往下流动，偏上部位鼻腔通而偏下部位鼻塞；二是肌媵部位的跳动是水饮与外之寒邪搏结在肌表，内外合邪相互争斗出现的表现

三、主要知识点

（一）定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证痰，古通“淡是指水一类的可以“淡荡流动”的物质饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体为此，古代所称的“淡饮”“流饮”，实均指痰饮而言

（二）历史沿革《内经》无“痰”之证，而有“饮”“饮积”之说汉•张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循

（三）病因本病的病理性质则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积，为患痰饮病变脏腑主要为肺、脾、肾三脏及三焦

（四）基本病机三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机

（五）分证论治

1.痰饮

（1）脾阳虚弱证候胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脱腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或澹，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑治法温脾化饮方药苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减

（2）饮留胃肠证候心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满,便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏治法攻下逐饮方药甘遂半夏汤或己椒防黄丸加减2,悬饮

（1）邪犯胸肺证候寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数治法和解宣利方药柴枳半夏汤加减

（2）饮停胸胁证候胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑治法泻肺祛饮方药椒目瓜篓汤合十枣汤或控涎丹加减

（3）络气不和证候胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质暗，脉弦治法理气和络方药香附旋覆花汤加减

（4）阴虚内热证候咳呛时作，咳吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颔红，心烦，手足心热，盗汗,或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数治法滋阴清热方药沙参麦冬汤合泻白散加减

3.溢饮表寒里饮证候身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕,口不渴，苔白，脉弦紧治法发表化饮方药小青龙汤加减

4.支饮

（1）寒饮伏肺证候咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮时肿；或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振响动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧治法宣肺化饮方药小青龙汤加减

（2）脾肾阳虚证候喘促动则为甚，心，惨，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足附浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑治法温脾补肾，以化水饮方药金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减

（六）预防调摄

1.凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖

2.饮食宜清淡，忌肥甘生冷之物

3.戒烟酒4,注意劳逸适度，以防诱发

四、巩固启发陈某，男，68岁，于2018年4月就诊患者有1多年的慢性阻塞性肺病史，3年前诊为慢性肺源性心脏病合并慢性心功能不全，反复咳嗽、咳痰、胸闷气喘半月前因受寒病情再发，咳嗽、胸闷、气喘，咳吐大量的白黏痰，在诊所输液一周无减轻，近3天咳喘不能平卧，心慌胸闷，咳吐大量的白黏痰，大便不通，小便不利，口干，周身浮肿，舌质红苔黄腻，脉沉细数中医辨证考虑为支饮病，治当化痰散结，泻肺逐饮，给予拿防大枣泻肺汤合三子养亲汤定喘汤加减草茄子10g,大枣10枚，炙麻黄10g,杏仁12g,炒紫苏子10g,炒白芥子12g,炒莱服子15g,陈皮12g,枳实10g,法半夏10g,全瓜篓12g,桑白皮15g3剂，日1次，水煎，分2次服二诊咳喘明显减轻，痰量减少，大小便已通畅，上方减拿苗子为8g,继服5齐I」三诊患者水肿已基本消退，能平卧，无明显心慌胸闷，仍有咳嗽咳痰，给以二陈汤、三子养亲汤合玉屏风散、生脉饮加减，健脾化痰，益气养阴以善后处方炒紫苏子300g,炒白芥子300g,炒莱服子400g,陈皮400g,枳实300g,法半夏300g,茯苓300g,黄黄400g,白术300g,防风250g,党参300g,麦冬300g,五味子300g,炙麻黄200g,蛤蛇3对上药共研细面水泛为丸，1次6g,1日3次口服嘱患者平时勿受凉，勿食生冷油腻之品本医案来源何怀阳主任中医师门诊医案【思考讨论】

1.简述痰饮的诊断依据2,简述痰饮的辨证要点【解析】L痰饮心下满闷，呕吐清水，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺跨病史，属饮流胁下溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺

2.辨标本的主次掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点本虚为阳气不足，标实指水饮留聚辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见证，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞

五、名家医案赏析国医大师伍炳彩治疗椎基底动脉供血不足医案李某，男，41岁，2016年10月初诊主诉上腹胀痛、头晕、恶心呕吐3天现病史患者有10多年的慢性胃炎病史，3天前参加同事婚礼进食生冷后出现上腹胀痛，头晕目眩，恶心，水入即吐，胃部有振水音，舌淡苔白滑，脉沉在外院按急性胃炎、椎基底动脉供血不足治疗，给以天麻素注射液、甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用泮托拉唾钠、倍他司汀注射液等药静滴，病情不轻反重，遂求中医诊治，考虑为痰饮病，给以苓桂术甘汤加合小半夏加茯苓汤口服汤药如下桂枝15g,干姜10g,茯苓18g,半夏12g,白术12g,甘草10g3齐I」，水煎服，嘱取汁每次少量频服二诊患者呕吐已止，胃不痛，胀满减轻，仍有振水音，头晕减轻，纳差乏力，头昏沉，药已奏效，加强温阳化饮之力，上方加吴茱萸6g,枳实10g,木香10g,砂仁10g,白蔻仁10g,焦三仙各10g继月艮3剂三诊患者精神明显好转，无腹胀痛及恶心呕吐，胃部无振水音，无头晕，仍觉乏力头昏,纳食欠佳，四肢酸沉上方加党参15g,山药12g,秋炒蓑饮仁15g继服10剂健脾祛湿以善后随访半年未发病【按】患者平素脾胃虚弱，加之过食生冷油腻之物，脾失健运，饮停于中，故症见腹胀痛，恶心呕吐，胃中有振水音，水阻于中，清阳不升，故头晕目眩，前医给以大量输液，加重体内水饮之症，故病症加重《金匮要略》明确指出“病痰饮者，当以温药和之”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，故治当温阳蠲饮，健脾利水方中桂枝解表助阳，干姜温肺化饮，吴茱萸助阳温肾，白术、陈皮健脾益气，半夏燥湿化痰，茯苓利水渗湿，木香、砂仁、白蔻仁行气化湿全方从肺脾肾入手，切中病机，直达病所，故药到病除本医案来源陈亚兵.经方临证验案举隅[J].江西中医药，2019,44126-

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