痿证中医内科学案例教学

痿证

一、医案导入帅某，男,岁，年月日初诊5420171129主诉双眼睑下垂伴复视月余2现病史患者月余前出现双眼睑下垂，伴有复视，晨轻暮重，遂于门诊就诊，甲硫酸新斯的2明注射液试验、疲劳试验均为阳性，诊断为重症肌无力（眼肌型）刻诊双眼睑轻度下垂，复视，伴视物模糊，眼球活动自如，易疲劳，头昏沉，形体偏瘦，面色偏黄，纳食可,二便正常，夜寐安舌象舌质淡红，苔润脉象脉沉细诊疗经过证属脾胃亏虚，治宜益气健脾，升阳举陷，方拟补中益气汤加减党参黄芭30g,80g,柴胡升麻陈皮白术茯苓千年健千斤拔炙甘草炒菟丝子10g,10g,5g,30g,15g,20g,20g,10g,20g剂，水煎服，每日剂141二诊患者诉诸症较前改善，头昏明显缓解，一般情况正常舌脉不变该患者疗效初显,药证对应，黄黄用量增至守方同时方中加入鸡血藤白术加至剂，水煎服，每100g,50g,40g10日剂1三诊患者双眼睑下垂明显改善，无复视，上午偶有视物模糊，无头晕，胸闷，但食后稍腹胀，二便正常，舌质淡红，苔偏黄腻，脉沉细至此，药效理想因证未变，故守方加入木香12g,桔梗炒枳实再进剂10g,10g15四诊患者左眼睑完全正常，右眼睑稍下垂，偶有视物模糊，胸闷，一般情况可，舌质红,苔薄白，脉沉细患者右上睑下垂之症未完全改善，为取速效，遂将黄黄量加至守上方去120g,陈皮，加巴戟天鹿角片再进剂12g,20g,20五诊患者现双眼睑下垂完全消失也无复视，诸症皆除，舌质红，苔薄白，脉沉细偏数为巩固疗效，守方黄黄加量至加入仙茅再进齐150g,20g40IJ六诊患者诉视物已正常，仅劳累后偶有眼胀，其他恢复如初为巩固其疗效，嘱患者再坚持中医药治疗个月6后随访至今，未见复发本医案来源江西省名老中医饶旺福主任中医师门诊医案

二、思考讨论.本病的中医诊断、证型是什么？

1.请阐述本病的病因病机

2.本病如何与偏枯、痹病鉴别？

3.请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）4【解析】诊断痿证证型脾胃亏虚L.病因病机内伤致病，脾胃虚弱，气血阴精亏耗

2.偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言骞涩、口舌咽斜，3久则患肢肌肉枯瘦其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别痹病后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者痿证肢体关节一般不痛，痹病则均有疼痛其病因病机、治法也不相同，应予鉴别,治法益气健脾，升阳举陷方药补中益气汤加减组成党参黄黄柴胡升430g,80g,10g,麻陈皮白术茯苓千年健千斤拔炙甘草炒菟丝子剂，水10g,5g,30g,15g,20g,20g,10g,20g14煎服，每日剂1【按】本案患者双眼睑轻度下垂，可知其脾胃虚弱，脾虚气陷，升举无力；复视伴视物模糊，易疲劳，头昏沉，形体偏瘦，面色偏黄，说明其脾虚生化不足，五脏六腑、四肢百骸失于濡养；脉沉细，显然因脾虚胃弱，水谷失于运化，气机失于升降，受纳无权，气血不足,筋脉失养所致脾胃亏虚宜益气健脾，升阳举陷，病位在脾胃，方以补中益气汤加减补中益气汤出自金元四大家之一李东垣的《内外伤辨惑论》，为补土派代表方，由党参、生黄芭、柴胡、升麻、陈皮、白术、炙甘草等组成，加茯苓、荷叶、千年健、千斤拔、鸡血藤等方中生黄芭益气为主药，合党参、白术、炙甘草共收补气益气之功；升麻、柴胡、荷叶升举阳气，陈皮理气，使全方补而不滞，茯苓更助健脾之功，千斤拔、千年健强健筋骨鸡血藤补血行血，舒筋活络

三、主要知识点

（一）定义痿证是肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证

（二）历史沿革《素问》指出本病的主要病机为肺热叶焦，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软其还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系治疗上，提出了“治痿独取阳明”的基本原则朱丹溪认为痿证病因有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血之别，提出了“泻南方，补北方”的治疗原则

（三）病因因感受温毒、湿热浸淫、饮食毒物所伤、久病房劳、跌仆瘀阻等，引起五脏受损，精津不足，气血亏耗，进而肌肉筋脉失养，发为痿证

（四）病理因素温邪、湿热和瘀血

（五）基本病机五脏虚损，各种致病因素耗伤五脏精气，致使精血津液亏损，筋脉肌肉失养而弛纵，不能束骨而利关节，致肌肉痿弱无力，消瘦枯萎

（六）辨证要点辨脏腑病位痿证初起，症见发热、咳嗽、咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软、食少便澹、面浮、下肢微肿、纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡下肢痿软无力明显，甚则不能站立、腰脊酸软、头晕耳鸣、遗精阳痿、月经不调、咽干目眩，病位多在肝肾审标本虚实因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂先天禀赋不足，内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，可兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实跌打损伤,瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见

（七）分证论治.肺热津伤1证候发病急，病起发热，或发热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数治法清热润燥，养阴生津方药清燥救肺汤加减.湿热浸淫2证候起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸腔痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻,脉濡数或滑数治法清热利湿，通利经脉方药加味二妙散加减•脾胃亏虚3证候起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便澹，面色萎黄无华，面浮，舌淡苔薄白，脉细弱治法补中益气，健脾升清方药参苓白术散合补中益气汤加减,肝肾亏损4证候起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数治法补益肝肾，滋阴清热方药虎潜丸加减.脉络瘀阻5证候久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩治法益气养营，活血行瘀方药圣愈汤合补阳还五汤加减,补充临床常见的种其他证型61大气下陷（类似西医的重症肌无力危象）主要病机脾胃俱虚，先天元气衰微，后天中气虚亏，先后天之根本不足，气血灌注生化之源衰竭，脏腑皆损，气无以生成，人则无以撑持1）气阴两虚证候呼吸困难，吞咽不能，肢体无力，虚烦躁扰，面部烘热，潮热汗出，口干，大便干,舌红无苔，脉细数无力治法益气养阴，升陷固脱方药黄茂生脉散合六味地黄丸加减（西洋参黄黄山茱萸五味子麦冬20g,100〜200g,80g,10g,知母生地黄山药龟甲桔梗升麻女贞子墨旱莲木香）20g,20g,20g,30g,20g,8g,10g,20g,20g,10g方中大剂量黄芭补气，西洋参益气养阴生津，大剂量山茱萸配合五味子共奏敛阴固脱之效,麦冬、知母、龟甲滋阴清热，桔梗载药上浮配合升麻升阳举陷，山药滋补肺脾肾，女贞子、墨旱莲补肾养肝，木香行气健脾）阴阳两虚2证候呼吸困难，吞咽不能，肢体无力，不动汗出，肢凉怕冷，神疲乏力，两眼无神，纳呆便滴，舌质淡，脉沉细数无力治法回阳固脱，调和阴阳方药全真一气汤加减（红参黄黄附片白术熟地黄麦冬五味15g,100~200g,15g,40g,30g,30g,子牛膝）10g,15g大剂量黄茂补气升阳，红参大补元气，附片温肾壮阳，三者共助回阳救逆，白术益气健脾,熟地黄滋阴益髓，麦冬、五味子敛阴生津，牛膝补益肝肾，引火归原此外，每个患者因性别、年龄、地域等不同，临床表现也各有所异，病因病机也更为复杂,所以在掌握疾病的根本矛盾及其主要方面上，在确定基础方药之后，应进行进一步的辨证论治，以把握其兼症重症肌无力在临床中属本虚标实，在虚的基础上常兼有夹风、夹痰、夹瘀之标证气虚夹风者，除气虚症状外，亦见言语不利，双目干涩及视物模糊，舌质淡，苔薄白，脉弦细，或久治效果不佳，在治疗中除以益气为主之外，还应予全蝎、僵蚕、防风、蜂房等祛风通络之品；气虚血瘀者，临证时尚见舌质暗，舌体有瘀点，或舌下脉络迂曲，脉细涩等，还应酌加丹参、赤芍、川茸、鸡血藤等祛瘀之药；气虚痰阻者，尚见头昏重、胸闷、苔腻、脉细滑等，治疗中加入法半夏、茯苓、苍术、泽泻、桔梗等化痰药需要注意的是,重症肌无力仍是以“虚”为本，为避免妄投苦寒峻猛之药，导致正气大伤，故不管是祛风通络，还是化痰祛瘀，选药都应以性质平和之品为上，如此方可收到事半功倍之效预防调摄A.针对病因预防，痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，要避居湿地，防御外1邪侵袭另外，注意精神调养，清心寡欲，锻炼身体，增强体质，避免过劳，生活规律,饮食宜清淡、富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义.患者发病病情危重，卧床不起、吞咽呛咳、呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励患者排痰,以2防止痰湿壅肺或发生褥疮对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩或关节僵硬，有利于日后功能恢复由于肌肤麻木、感觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤

四、巩固启发钟某，男，岁65患者因“吞咽困难，四肢无力个月，加重周”于年月日就诊于江西省某三甲医21201874院患者诉于年月初感冒后出现吞咽困难，言语不利，四肢无力，抬颈无力，晨轻暮20185重，过多活动后加重，无眼睑下垂，眼球活动可，无咀嚼困难，饮水呛咳，遂于当地医院入院治疗，行疲劳试验、新斯的明试验，二者皆为阳性，胸腺未见明显异常确诊为重症肌无CT力全身型，予以口服澳毗斯的明片每日3次,每次片，醋酸泼尼松片口服患者于150mg2018年月日出现呼吸困难，喉中痰鸣，咀嚼，吞咽困难，四肢痿软无力，轮椅助行，遂送往628江西省某三甲医院就诊，收入重症医学科，予气管切开插管，以人工呼吸器辅助呼吸、胃管进食、给氧、充分吸痰等对症处理，给予抗感染、血浆置换、激素联合胆碱酯酶抑制剂治疗家属为寻求中西医结合治疗，遂于年月日请饶旺福主任院外会诊，症见呼吸困难，2018710喉中痰鸣，咀嚼、吞咽不能，肢体无力，抬头不能，虚烦躁扰，面部烘热，夜间汗出，唇干，大便干结，舌红，舌根苔白腻，脉细数证属大气下陷气阴两虚型；治以益气养阴，升阳固脱为法；方选生脉散合六味地黄丸加减:西洋参黄黄麦冬五味子知母山茱萸山药龟甲桔梗升麻30g,150g,20g,10g,20g,50g,30g,20g,8g,10g,女贞子墨早莲慧饮仁白术法半夏陈皮剂，水煎服20g,20g,30g,40g,15g,10g7o年月日院外会诊在中西医结合治疗下，患者症状较前改善，已尝试脱离呼吸机，痰2018718较前减少，现可自行咳出，吞咽仍然困难，神情自然，面部烘热夜间汗出、唇干等症状明显改善，大便正常，舌红，舌根苔白腻，脉沉细无力守方，黄芭量加至齐」，水煎200g15I服年月日，患者前往饶老门诊就诊，诉其吞咽困难，四肢仍感乏力，但可完成基本日2018109常生活自理，颈项偶有不适，饮食，睡眠，二便基本正常，舌质红，舌根苔白腻，脉沉细现服用他克莫司每日次，每次粒，醋酸泼尼松片每日溪毗斯的明片每日次，每次片2130g,31其证属气阴两虚，治以益气养阴，予以补中益气汤加减西洋参黄茂柴胡升麻30g,100g,10g,陈皮白术茯苓麦冬千年健千斤拔炙甘草鸡血藤墨旱莲10g,10g,40g,15g,20g,20g,20g,10g,50g,女贞子剂，水煎服15g,12g7此后患者一直在门诊就诊，目前双上肢已无明显乏力感，主要以双侧膝盖以下乏力为主，活动后加重，现服用他克莫司每日次，每次粒，醋酸泼尼松片每日现仍在跟踪随访中2115mg本医案来源江西省名老中医饶旺福主任中医师门诊医案【思考讨论】.本病属气阴两虚证还是阴阳两虚证？临床上如何区别，其治疗原则有何不同？

1.如何理解“治痿独取阳明”？

2.简述痿证的辨证要点3【解析】本病属气阴两虚证气阴两虚证临床主要表现为呼吸困难，吞咽不能，肢体无力，虚烦躁扰，L面部烘热，潮热汗出，口干，大便干，舌红无苔，脉细数无力治疗以益气养阴、升陷固脱为法阴阳两虚证临床主要表现为呼吸困难，吞咽不能，肢体无力，不动汗出，肢凉怕冷，神疲乏力，两眼无神，纳呆便澹，舌质淡，脉沉细数无力治疗以回阳固脱、调和阴阳为法.《素问•痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点阳明即足阳明胃经，“治痿独取阳明”是2强调脾胃在治疗痿证中的作用由于“胃为水谷之海”，脾为气血生化之源，“阳明多气多血”（《灵枢•九针论》），脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并借心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤，滑利关节，充养筋脉筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃故《素问•痿论》日“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，具有约束骨J骼、主司关节运动的作用由于“阳明多气多血”，故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活而阳明胃的功能又与脾的运化密不可分,因此，脾胃亏虚，气血不足，则宗筋失养，纵缓不收，而见肌肉、关节痿弱不用，所以治痿独取阳明也然而应当指出，痿证之成，不独脾胃病变，其他原因亦可致痿，因此临证治疗一定要辨证论治,辨脏腑病位痿证初起，症见发热、咳嗽、咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位3多在肺；凡见四肢痿软、食少便澹、面浮、下肢微肿、纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡下肢痿软无力明显，甚则不能站立、腰脊酸软、头晕耳鸣、遗精阳痿、月经不调、咽干目眩，病位多在肝肾审标本虚实因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证热邪最易耗津伤正，故疾病早期常见虚实错杂先天禀赋不足，内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，可兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，虚中有实跌打损伤，瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见

五、名家医案赏析江西省名中医饶旺福治疗重症肌无力医案郭某，女，岁66患者因“双眼睑下垂月，肢体乏力个月”于年月日初诊患者诉个月前无21201812242明显诱因下先出现右眼睑下垂，数日后双眼睑下垂，于当地医院行新斯的明试验阳性，胸腺CT正常，诊断为重症肌无力，服用滨叱斯的明片每日次，每次1片,个月后又出现四肢乏力，31遂前往饶老门诊就诊刻诊见双眼睑下垂，右眼睑更甚，眼球活动灵敏，无复视，视物模糊，四肢乏力，双上肢穿衣解扣不能，行走欠稳，吞咽正常，口齿清晰，少气懒言，精神软，易疲乏，形态偏瘦，口干，饮食，睡眠正常，舌红，苔少，脉弦因患者症状逐渐加重，不排除病情进一步发展可能，嘱患者维持目前口服西药，继续关注病情变化，必要时寻求现代医学治疗中医辨证属脾胃气虚，阴虚火旺；治以益气健脾，滋阴清热；方拟补中益气汤化裁处方:党参黄黄柴胡升麻荷叶白术千年健千斤拔炙甘草生地黄30g,80g,15g,10g,10g,40g,20g,20g,10g,粉葛黄柏每日剂，水煎次，分次温服，齐」15g,30g,6g12230I年月日二诊患者服药期间出现颈项乏力，症状进一步加重，遂前往江西某西医院2019128行激素冲击疗法，现每日服用醋酸泼尼松片片，漠吐斯的明片每日次，次片现右眼8311睑下垂，眼球活动正常，无复视，视物模糊、颈项乏力、四肢乏力感较前改善，行走尚稳，精神尚可，一般情况可，舌红，少苔，脉弦细中医与西医对于该病的治疗都有其优势，对该患者予以中西医综合治疗，疗效显著，使得患者病情得以稳定，并朝着好的方向发展,为了更好地巩固患者病情，黄芭量加至加入墨早莲狗脊守方化裁，进剂100g,15g,20g30年月日三诊患者右眼睑下垂、视物模糊、颈项乏力感较前减轻，四肢乏力较前好2019228转，现可穿衣解扣，行走平稳，精神可，便澹，舌红，少苔，脉弦细患者整体症状较前改善，病情稳定，说明目前药已中的，故守上方，再进剂醋酸泼尼松片开始每周递减片，漠吐斯1的明片每日次，每次片31年月日四诊患者右眼睑下垂较前改善，无明显视物模糊，颈项乏力感明显减轻，四201941肢乏力感较前改善，双上肢可正常活动，双下肢仍感乏力，行走平稳，爬楼仍差，精神佳，便澹，舌红，少苔，脉弦细患者症状考虑为脾虚甚，黄芭量加至党参加至守上方，120g,50g再进齐心醋酸泼尼松片每日片，溟吐斯的明片每日次，每次片30431年月日五诊患者右眼睑下垂较前无明显变化，颈项无明显乏力，双下肢仍感乏力，201951以双膝关节更甚，爬楼仍差，精神可，便澹，余一般情况正常，舌红，少苔，脉沉细疗效已显，但气虚仍甚，故黄黄加至为防久服大剂量黄黄致补气太过，党参易为太子参，加入150go黄精女贞子巴戟天等补益肝肾之品，使得气血生成源源不竭进齐不再20g,20g,20g60IJ服用醋酸泼尼松片，溟瞰斯的明片每日次，每次片31年月日六诊患者右眼睑下垂较前明显改善，双下肢乏力感明显减轻，现可爬楼，但201971耐力仍差，余无任何重症肌无力症状，一般情况正常舌脉不变疾病将愈，但气虚贯穿始终，为进一步巩固疗效，乘胜追击，黄茂用量加至加入僵蚕再进齐」因患者症状200g,20g,60I明显改善，嘱患者可减少甚至停服澳毗斯的明片年月日七诊患者右眼睑无明显下垂，行走平稳，爬楼仍感乏力，无胸闷，可正常2019830生活，余无不适，舌红，少苔，脉沉细药证相符，守上方，进齐」患者自述现未服用60I任何西药年月日八诊患者自述现无任何重症肌无力症状，可爬楼，无肢体乏力感，至此，20191114病之大愈为巩固病情，防止病情反复，嘱患者再坚持服药半年现患者仍时常就诊，未见复发，已正常生活【按】脾主四肢肌肉，脾失健运，脾虚气陷，则胃气亦弱，气机升降不利，运化失职，形体官窍、四肢百骸失于濡养，故见肢体乏力、吞咽困难、咀嚼无力等全身型重症肌无力患者的发病机理、治法、选方都无异于眼肌型重症肌无力患者但在临床中，全身型患者疗效相较于眼肌型患者要慢，服药周期要长，正如如叶天士所说“初病在轻，久病入络”对于这类患者，饶老喜予小剂量虫类药，取其走窜剔透，擅入络脉，能直达病所，疏经通络，并指出医者辨病辨证的方向固然是十分重要的，但患者良好的依从性以及坚定的信念犹如复方中的药引子，在治疗中往往起着积极主导的作用，患者自己吃了一味定心丸，复方的药效就胜似灵丹妙药了所以，在治疗中加强与患者的沟通，不断鼓励患者，帮助患者树立信心,增加其依从性往往更是一味良剂本医案来源黄春华，饶凯华.饶旺福四十年临证精粹重症肌无力治验传承录北京中国[M].中医药出版社，

2020.。