肺痈中医内科学案例教学

肺痈

一、医案导入金某，女，岁，年月日初诊642019317主诉咳嗽、咳痰余年，再发天501现病史患者多年前出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气短，间断咯血，多次住院，经胸部、肺50CT功能等检查，诊断为支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病天前患者上述症状加重，症1见咳嗽，咳黄脓痰，量多，不易咳出，胸闷气喘，稍动尤甚，精神差，汗出乏力，无发热，纳食一般，夜寐欠安，二便平舌象舌质暗红，苔腻脉象脉虚数滑既往史有肺结核病史诊疗经过证属痰热壅肺，治宜清肺化瘀消痈方用千金苇茎汤加减芦根党参白术15g,15g,陈皮茯苓黄芭慧松仁桔梗桃仁剂10g,10g,15g,15g,15g,15g,10g7二诊患者服上方周，咳嗽咳脓痰减少，胸闷气喘、汗出亦有改善，效不更方，继续清热化1瘀，以期痈脓彻底消除本医案来源兰智慧主任中医师门诊医案

二、思考讨论本病做何诊断？辨证为何证型？L.本病需要与哪些疾病鉴别？

2.本病的病因病机是什么？

3.请写出本病的治法、方药（方名、药名、用量、用法）4【解析】诊断肺痈证型肺痈成痈期，证属痰热壅肺L.肺痈当与风温相鉴别风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初2期相似但肺痈之振寒、咳吐浊痰明显，喉中有腥味.病因病机感受外邪多为风热毒邪经口或皮毛侵袭肺脏；或因风寒袭肺，未得及时表散,内3蕴不解，郁而化热，邪热熏肺，肺失清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈;痰热内盛多为平素嗜酒太过，或嗜食辛辣厚味，蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺，以致热壅血瘀蕴毒化脓而成痈.治法清肺化瘀消痈方药千金苇茎汤加减组成芦根党参白术陈皮415g,15g,10g,10g,茯苓黄黄慧段:仁桔梗桃仁剂，日剂，水煎服15g,15g,15g,15g,10g71【按】患者咳嗽，咳黄脓痰，量多，喘息气促，舌质暗红，苔腻，脉虚数滑四诊合参，为肺痈成痈期，证属痰热壅肺，治当清肺化瘀排脓方中用惹段:仁、冬瓜仁、桔梗、桃仁等清脓，即清除脓液之意，是本病排脓的常规治法，目的是加速脓液的清除，以缩短病程，促进愈合患者久咳耗伤肺气，气虚而无力排脓，咳嗽无力，痰不易咳出，脉虚为气虚佐证,是以用黄黄、白术等益气托脓，但在毒盛正不虚的情况下，不可施用托脓法，否则不但无益，反使病势加剧，而犯“实实”之戒洪广祥教授认为肺痈病位在肺，病机主要为邪热郁肺，热郁是形成痰热瘀阻、化腐成脓的病理基础临床呈现以邪热盛实的证候为主，但脓疡溃后，或病势迁延，又可出现气阴耗伤,或正虚邪恋之象因此，肺痈的治疗，要突出清热、排脓，其中清热法尤为重要，贯穿肺痈治疗全过程治疗中再辅以化瘀、扶正，常起到事半功倍之效

三、主要知识点

（一）定义肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚则咳吐脓血痰为主要临床表现的一种病症

（二）历史沿革《杂病源流犀烛•肺病源流》谓“肺痈，肺热极而成痈也”《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》日“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈J

（三）病因外因感受风热，或风寒袭肺，内郁化热内因嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病

（四）病理性质本病主要表现为邪盛的实热证候

（五）基本病机邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓

（六）辨证要点初起及成痈阶段，症见高热、咳嗽气急、咳痰黏稠量多等，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓，邪盛证实后期溃脓之后，大量腥臭脓痰排出，身热渐退，咳嗽减轻，但因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，则可表现虚实夹杂之候恢复期，即以阴伤气耗为主，兼有余毒不净

（七）分证论治初期L证候恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑治法疏风散热，清肺化痰方药银翘散加减.成痈期2证候身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数治法清肺解毒，化瘀消痈方药千金苇茎汤合如金解毒散加减.溃脓期3证候咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实治法排脓解毒方药加味桔梗汤加减.恢复期4证候身热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转；或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力；或见咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈治法清养补肺方药沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减.补充临床常见的种其他证型（有别于本科教材）53（）阳虚痰凝（支气管扩张症）1证候时有咳嗽，咳吐脓痰，痰黏难咳，胸闷隐痛，背部怯寒，四肢不温，或咯血，色暗红，面唇晦暗，舌质紫暗，脉细涩主要病机气阳虚弱，痰瘀伏肺治法温阳宣通，涤痰行瘀方药阳和汤加减（熟地黄、肉桂、生麻黄、鹿角霜、白芥子、炮姜、生甘草等）（）痰热瘀阻（支气管扩张症）2证候咳嗽咳痰，声粗气高，痰黄而黏，胸闷隐痛，或痰中带血，色鲜红或紫暗，或伴发热，口干欲饮，大便不畅，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数主要病机痰瘀热阻，腑气不通治法涤痰行瘀，泄热通腑方药麻杏甘石汤、磅石滚痰丸、宣白承气汤等加减（生麻黄、石膏、金养麦、天葵子、重楼、蒲公英、桃仁、生大黄、冬瓜仁、海蛤壳、陈皮、鸡内金等）（）肺脾气虚（支气管扩张症）3证候反复咳嗽、咳痰，痰白质黏量多，对天气变化极为敏感，纳差乏力，便澹，舌体胖大，苔白腻，脉濡滑主要病机肺脾气虚，痰浊伏肺治法补益肺脾方药参苓白术散、玉屏风散、四君子汤或补中益气汤加减气阴两虚时，合麦门冬汤益气养阴脾阳虚弱者常配合苓桂术甘汤温阳化饮慢性咳嗽气阳亏虚者常合用益气护卫汤（自拟经验方）益气温阳（）预防调摄A.平素体虚或原有其他慢性疾患者，肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，以防1受邪致病.禁烟酒及辛辣炙燃食物，以免燥热伤肺

2.一旦发病，当及早治疗，力求在未成痈前得到消散，或减轻病情3,调摄方面，应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、量、味4的改变.注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流,如5见大量咯血，应警惕血块阻塞气道.饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、萝卜、羊养等，饮食不宜过6咸，忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物，如大蒜、海椒、韭菜、海虾等，严禁烟酒

四、巩固启发张某，女，岁，年月日初诊311982113患者左上肺肺脓疡，经住院治疗周后，临床症状消失，线胸片报告炎性浸润已吸收，唯左3X上肺空洞尚未完全闭合，出院服中药治疗现症见面色胱白，形体瘦弱，胃纳不佳，神倦乏力，怯寒易感，略有咳嗽，咳痰稀白，气短自汗舌质暗淡，舌苔腻、白黄相兼，脉细小，右寸细滑证属肺脾气虚，痰瘀未清，故空洞愈合不良治宜补益肺脾，祛痰散瘀方用补中益气汤合千缗汤加减生黄黄西党参白术炙甘草当归升麻北柴胡合欢皮30g,30g,15g,10g,10g,10g,10g,30g,白及小牙皂法半夏生姜片，陈皮桃仁血竭败酱草剂，每日30g,6g,10g,310g,10g,6g,15g71剂二诊患者服药后自觉精神好转，饮食增加，面色渐华，无明显不适，原方续服剂后复查30X线胸片三诊:天后线复查左上肺空洞已消失，仅见索状阴影患者饮食如常，体重增加无40X

2.5kg,自觉不适，舌质红润，舌苔薄白，脉平嘱续服补中益气丸调理善后本医案来源国医大师洪广祥门诊医案【思考讨论】肺痈辨证中辨病期的要点是什么？其治疗原则有何不同？L.如何从溃脓期的病情变化来判断肺痈的预后？2•如何理解肺痈与其他肺系疾病“痰热证”在病理方面的异同点？3【解析】本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨初期、成L痈期、溃脓期、恢复期，为临床治疗提供依据清热散结、解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则针对不同病期，分别采取相应治法如初期清肺散邪；成痈期清热解毒，化瘀消痈；溃脓期排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，若久病邪恋正虚者，当扶正祛邪在肺痈的治疗过程中，要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者当解毒排脓，按照“有脓必排”的原则，尤以排脓为首要措施；脓毒消除后，再予以补虚养肺.溃脓期是肺痈顺证与逆证的转折点如溃脓后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味亦减，饮食3知味，胸肋稍痛，身体不热，坐卧如常，脉缓而滑，则属顺证，预后好；如溃后声音无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘鼻扇，胸痛，坐卧不安，食少身热，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之候，属逆证，预后不好.肺痈与其他肺系疾病“痰热证”在病理方面的相同点病位均在肺，病理变化均见痰热壅肺、4肺失清肃，均可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状其不同点病情有轻重之别，病理变化有属气属血之异比较而言，肺痈病情较重，病理基础在于血瘀，热壅血瘀，痰热瘀血互结，血败肉腐，成痈化脓其他肺系疾病痰热证病情较轻，病变主要为热壅肺气，虽可见热伤血络而致咯血，但仍以痰热伤及气分为主临床特征肺痈见咳吐大量腥臭脓血浊痰，其他肺系疾病痰热证则见咳吐黄稠脓痰，量多,夹有血色肺系其他疾病痰热证病情进一步发展，痰热蕴肺，热伤肺络，邪热瘀阻，亦可热壅血瘀而成痈

五、名家医案赏析名医张锡纯治疗肺痈医案奉天赵某，年四十许心中发热、懒食、咳嗽、吐痰腥臭、羸弱不能起床询其得病之期,至今已迁延三月矣其脉一分钟八十五至，左脉近平和，右脉滑而实，舌有黄苔满布，大便四五日一行且甚燥知其外感，稽留于肺胃，久而不去，以致肺脏生炎，久而欲腐烂也西人谓肺结核证至此，已不可治而愚慨然许为治愈，投以清金解毒汤，去黄芭，加生山药六钱，生石膏一两，三剂后热大清减，食量加增，咳嗽吐痰皆见愈遂去山药，仍加黄黄三钱，又去石膏，以花粉六钱代之，每日兼服阿司匹林四分之一瓦，如此十余日后，病大见愈身体康健，而间有咳嗽之时，因忙碌遂停药不服二十日后，咳嗽又剧，仍吐痰有臭味，再按原方加减治之，不甚效验亦俾服犀黄丸，病遂愈清金解毒汤生明乳香（三钱），生明没药（三钱），粉甘草（三钱），生黄黄（三钱），玄参（三钱），沙参（三钱），牛芽子（三钱，炒捣），贝母（三钱），知母（三钱），三七（二钱，捣细药汁送服）【按】本案以咳嗽、吐痰腥臭、懒食、羸弱乏力、大便秘结、苔黄脉滑数为主要辨证要点初起外感未除，稽留肺胃，久郁化热，热壅血瘀，酝酿成痈，可辨病为肺痈，然病情迁延三月之久，热毒之邪易伤气阴，故乏力、纳差症状较为明显张锡纯选用清金解毒汤来治疗,可谓药证契合，恰到好处清金解毒汤组方中，乳香、没药长于活血消肿生肌；黄芭可补脾益肺，托毒生肌；玄参、沙参、知母清养肺阴；牛芽子擅宣肺祛痰，解毒消肿；贝母长于清热化痰，散结消肿；三七活血祛瘀之效甚佳；甘草既可清热解毒，亦调和诸药全方共奏清肺解毒、祛瘀生肌、止咳化痰之功本案患者初诊邪实更甚，热象明显，食欲不振，故去温补之黄芭，改予性较平和的山药以益气养阴，健脾补肺，并加用长于清气分实热的石膏以增清热之力三剂后热大减，食欲、咳嗽、咳痰皆有改善，故去山药、石膏，在清金解毒汤原方基础上再加长于清热泻火、生津止渴、消肿排脓的天花粉以巩固疗效张锡纯认为，肺痈病因不论外感、内伤所致，均不离火邪，并将外感肺痈分为三期，内伤肺痈分脾肾两脏论治；治法上，外感肺痈注重清热解毒并兼以化痰，内伤肺痈消痈止血不忘散瘀，祛邪之余兼顾表里，扶正培本而不伤正肺痈之因，无论外感、内伤，总不离火热之邪，而无论实火、虚火，必会耗伤阴液在张氏治疗肺痈的过程中，存阴之法贯穿始终外感肺痈常用山药、玄参、北沙参、知母等，此类药物皆可滋阴但无滋腻之过且张氏尤喜用生山药，因其“味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘”，既可补充外感邪气耗伤之津液，又可治疗内伤肺痈原本之虚弱脏腑本医案来源张锡纯.医学衷中参西录.北京人民卫生出版社，[M]2006226-

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