胁痛中医内科学案例教学

胁痛

一、医案导入陈某，男，岁，年月日初诊342013517主诉两胁胀闷不舒伴小便黄周2现病史两胁胀闷不舒，神疲乏力，小便黄，伴脱腹胀闷，食欲不振，大便软，不成形舌象舌质淡红，苔白稍腻脉象脉细弦既往史患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史余年10辅助检查肝功能检查提示总胆红素（）直接胆红素（）丙氨酸TB

27.5U mol/L,DB

15.6H mol/L,氨基转移酶（）天门冬氨基酸转移酶（）ALT84U/L,AST63U/L诊疗经过辨证属湿热疫毒内侵，肝胆失疏，络脉失和治以健脾疏肝理气，清热利湿解毒处方党参茯苓炒白术炙甘草法半夏陈皮柴胡炒白芍茵陈15g,15g,10g,6g,10g,10g,10g,15g,30g,金钱草垂盆草谷芽、麦芽各枳壳剂，常法煎服15g,15g,20g,15g14二诊患者服药剂后，诸症明显好转14三诊患者继服齐诸症消失，复查肝功能恢复正常14IJ,本医案来源张小萍教授门诊医案

二、思考讨论本病的中医诊断、证型是什么？L.请阐述本病的病机

2.本病如何与胸痛、胃痛、悬饮相关病证鉴别？3,请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）4【解析】诊断胁痛证型肝胆湿热

1.•病机湿热疫毒内侵，肝胆失疏，络脉失和

2.胁痛与胃院痛胁痛与胃脱痛皆有肝郁的病机胃院痛病位在胃院，兼有暧气频作、吞酸嘈3杂等胃失和降的症状；胁痛病位在胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、善太息的症状胁痛与胸痛胸痛中的肝郁气滞证，与胁痛的肝气郁结证病机基本相同胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症；胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒、心悸少寐胁痛与悬饮悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩呈浊音，或兼发热，一般不难鉴别.治法健脾疏肝理气，清热利湿解毒方选柴芍六君子汤加减党参茯苓炒白术415g,15g,炙甘草法半夏陈皮柴胡炒白芍茵陈金钱草垂盆草谷芽、10g,6g,10g,10g,10g,15g,30g,15g,15g,麦芽各枳壳20g,15g【按】本病为湿热疫毒内侵，肝受邪扰，肝失疏泄，致肝郁气滞，肝木横克脾土，加上湿邪困脾，最易导致肝郁脾虚治疗上当从仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实牌”之意，以健脾疏肝理气、清热利湿解毒为法因此采用由柴芍六君子汤化裁方中参、苓、术、草健脾益气，以健脾燥湿助运；柴胡、白芍疏肝养肝解郁；茵陈、金钱草、垂盆草清热利湿解毒；枳壳理气助运；谷芽功擅健脾开胃，下气消食，其性下行，麦芽则助胃气上升，其性上升,于消食和中之中具生发之气，谷芽、麦芽相配，一升一降，相须为用，使脾胃升降有度

三、主要知识点

（一）定义胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证

（二）历史沿革胁痛病名首见于《内经》张景岳《景岳全书》将胁痛分为外感和内伤两大类

（三）病因情志不遂、跌仆损伤、外感湿热、饮食所伤、劳欲久病

（四）病理因素气滞、血瘀、湿热

（五）基本病机实气滞血瘀，湿热蕴结，肝失疏泄虚肝阴不足，络脉失养，经脉拘急

（六）辨证要点本病主要辨虚证与实证，见表9表胁痛虚实辨证9

（七）分证论治.肝郁气滞1证候胁肋胀痛，疼痛走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷，善太息，暧气，纳呆,腹胀，得暧气而胀痛稍舒，舌苔薄白，脉弦治法疏肝理气方药柴胡疏肝散.肝胆湿热2证候胁肋胀痛，甚则痛连肩背，胸闷腹胀，纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，口苦口黏，黄疸，小便黄赤、短少，舌苔黄腻，脉弦滑而数治法清热利湿方药龙胆泻肝汤.瘀血阻络3证候胁肋刺痛，痛处不移，入夜痛甚，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩治法活血化瘀，通络止痛方药血府逐瘀汤.肝络失养4证候胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌红，少苔，脉弦细而数治法养阴柔肝方药一贯煎.补充临床常见的种其他证型（有别于本科教材）51胆腑郁热证候右侧胁痛阵发性灼痛或绞痛，可引至肩背部，伴口苦咽干，烦躁寐差，恶心欲吐，身目黄染，持续低热，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄或黄厚腻，脉滑数如热毒炽盛,见胁痛剧烈而拒按，持续高热，身目发黄，黄色鲜明，小便短赤，大便干结，烦躁不安，甚则神昏、澹语，舌质红或红绛，苔黄，脉弦数主要病机湿热熏蒸，胆腑气郁治法清热利湿，行气利胆方药大柴胡汤加减（柴胡、黄苓、半夏、枳实、白芍、大黄、大枣、生姜）

（八）预防调摄.加强体育锻炼，提高机体的抗病能力1•保持心情舒畅，避免精神刺激

2.饮食有节，以清淡之品为宜，避免过量摄入油腻、辛辣燥烈之食物

3.起居有常，有良好的生活规律，戒除烟酒4

四、巩固启发章某，男，岁，年月日初诊45201476患者以右胁下胀痛月就诊，既往有脂肪肝病史年，形体偏胖现症见右胁下胀痛，食欲17不振，睡眠欠佳舌质暗红，苔白稍腻，脉细弦腹部彩超提示轻度脂肪肝；肝功能检查提示肝炎系列正常ALT65U/L,AST48U/L辨证属木郁土壅，食积痰瘀内结治以健脾理气化瘀，消脂降浊处方焦山楂神曲30g,10g,连翘茯苓法半夏陈皮莱瓶子炒白术丹参干荷叶谷芽、麦芽10g,10g,10g,10g,15g,10g,15g,20g,各枳壳田七粉（冲服），垂盆草合欢皮剂，常法煎服20g,15g,3g20g,15g14二诊患者服剂后，右胁下胀痛、睡眠欠佳症状改善，纳可14三诊患者继服齐诸证基本消失，复查肝功能提示嘱患者加强锻14IJ,ALT36U/L,AST30U/L炼，低脂饮食，上方去垂盆草、合欢皮继服周后复查腹部彩超提示肝胆脾胰未见明显8异常；复查肝功能提示ALT25U/L,AST32U/Lo本医案来源张小萍教授门诊医案【思考讨论】,说出本病涉及哪些脏腑？

1.如何理解“见肝治病，知肝传脾，当先实脾”？

2.试分析胁痛的诊断过程中的注意事项3【解析】本病涉及肝、胆、脾、胃、肾L.人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于2肢节”的作用实现的在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响，互相传变因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变.忌不辨诱发因素饱餐或进食油腻饮食后右胁疼痛诱发、加重者考虑胆囊炎上腹正中或偏3左侧疼痛剧烈，考虑胰腺炎肝病多与情绪波动或气候变化有关忌不辨疼痛性质右侧绞痛间歇性加剧应考虑急性胆囊炎右侧剧烈钻顶样痛，应首先考虑胆道蛔虫病有较长慢性胆道病史者，疼痛由间歇性转为持续性钝痛或刺痛，应考虑胆囊癌可能忌固守“常规”检查慢性肝病迁延不愈，除肝功能等常规检查外，应查、凝血酶原时间AFP与活动度高度怀疑急性胰腺炎而淀粉酶不高者，应反复测定，以免漏诊忌思路局限胁痛虽主要与腹部脏器病变有关，但临证时不应局限于此，以免误诊、漏诊

五、名家医案赏析国家级名老中医张小萍治疗胁痛医案章某，女，岁，年月日初诊72201365主诉右胁胀痛个月3现病史右胁下胀痛，伴有胃腕部胀闷，纳可，暧气，二便平，睡眠不安，舌质红，苔薄黄腻，脉弦既往史有胆结石病史体格检查右上腹轻度压痛辅助检查腹部超示胆囊结石（）、胆囊炎B4mmX5mm中医诊断胁痛（肝气郁结）；西医诊断胆石症、胆囊炎治当以疏肝利胆，理气运脾方拟四逆散合四金汤加味郁金鸡内金金钱草海金10g,15g,15g,沙柴胡炒白芍枳实炙甘草川楝子延胡索合欢皮谷麦芽各15g,10g,15g,10g,6g,10g,10g,15g,20g剂，文火煎取分次服，日务心嘱加强功能锻炼7400mL,21年月日二诊药后肋胀痛稍减轻，暧气明显减轻，胃腕部胀闷缓解不明显，二便平，2013612舌质淡红，苔薄黄，脉弦，守方再服齐上14年月日三诊药后症状基本消失，舌质淡红，苔薄，脉弦，守方齐」201362614I【按】木土相乘，气机郁滞，则脾胃升降失和，在上者则胃痛、呕吐，在下者则腹泻本案为肝胆气机郁滞，肝胃不和初诊时因少阳胆腑不利，气机横逆，胃气不能敛降，故胁痛、暧气气郁化火，湿浊不化，火与湿胶着流连，上扰心神则睡眠不安，苔薄而黄腻治当舒达肝胆之滞，顺降胃腑之逆，治以四逆散加减方中柴胡、枳实疏利肝胆郁滞之气，白芍、甘草柔肝缓急止痛，更加郁金行气活血，疏肝利胆，辅以金钱草、海金沙清利胆腑久羁之湿热，且与郁金、鸡内金合用尚有四金汤之意以治结石全方组合，效专而力宏，故能取效张小萍教授运用本方经验本方临床应用以两胁胀痛（右胁胀痛为主），伴脱腹胀满、口苦、舌红、苔薄黄、脉细弦为辨证要点常用加减胆腑郁热甚者酌加黄苓、黄连、桅子；大便干结者酌加大黄；心烦不寐者酌加合欢皮、炒酸枣仁；腹胀甚者酌加谷、麦芽本医案来源张小萍，王茂泓.张小萍脾胃气化学说与临证经验.上海上海科学技术出版[M]社，2016328-

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