腰痛中医内科学案例教学

腰痛

一、医案导入吴某，女，岁，年月日初诊302020612主诉腰部酸胀周2现病史患者既往体健，年前产后因天气变化保养不慎，时感腰部隐痛，休息可缓解，周前12因衣着宽松，贪凉饮冷，次日晨起腰酸胀痛，自行于社区医院推拿、拔罐后疼痛稍减,症状反复，遂来求诊现症腰部酸胀痛，转侧不利，久坐、劳累后症状加重，无放射痛,经推拿、热敷后症减患者形体怯寒，尤其腰部常有冷感，平素手足冷，月经周期正常，经期腰部有冷痛感，痛经，二便平，纳寐可，口中和舌暗红苔薄白润，脉细弦略紧诊疗经过证属素体阳虚，外受寒湿，侵袭腰府，寒闭阳郁所致治以散寒利湿，兼以疏肝达邪，理气止痛方用四逆散合肾着汤加减柴胡枳实炒白芍炙甘草干姜10g,10g,10g,20g,20g,茯苓炒白术制附片（先煎），吴茱萸剂，水煎服，每日剂，每日次30g,30g,15g10g712二诊腰痛愈嘱患者平时可服桂附地黄丸【按】本例患者素体阳虚，形体怯寒，既往产后常感腰部隐痛，可见有虚证，贪凉饮冷及天气变化则内外相引，寒湿着于腰间，脉细弦略紧知其素体阳虚寒盛，寒闭阳郁；舌暗红则为气血不畅表现，苔薄白润可见寒湿较盛根据“急则治标”的原则，以散寒利湿、理气止痛为法，兼以疏肝达邪方用四逆散合肾着汤，同时使用制附子、吴茱萸辛温大热之药扶正温阳止痛本医案来源王茂泓主任中医师门诊医案

二、思考讨论本病的中医诊断、证型是什么？L.请阐述本病的病因病机

2.本病如何与痹病、淋证鉴别？3,请写出治法、方药（方名、药名、用量、用法）4【解析】诊断腰痛证型寒湿腰痛

1..病因病机素体阳虚，外受寒湿，侵袭腰府

2.痹病和淋证都会出现腰痛痹病和腰痛病因、病机、治疗相似，但痹病是以肌肉、筋骨、关3节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至局部关节变形或灼热疼痛为表现淋证是以小便不利、频急短涩，尿痛，尿热，甚至引起小腹拘急，痛引腰腹为表现的病症腰痛可为淋证的重要伴症，但主要以阵发性绞痛、放射痛为主.治法散寒利湿，兼以疏肝达邪，理气止痛方药四逆散合肾着汤加减组成柴胡410g,枳实炒白芍炙甘草干姜茯苓炒白术制附片（先煎），吴茱萸10g,10g,20g,20g,30g,30g,15g10g齐」，水煎服，每日齐每日次7I12

三、主要知识点

（一）定义腰痛指由于外感、内伤或跌仆劳伤等引起的以腰部气血运行不畅或失于荣养，以腰部一侧或两侧疼痛不适，甚或疼痛放射至下肢等为主要临床表现的疾病

（二）历史沿革《素问・脉要精微论》云“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰”指出肾虚腰痛的脉证特点《素问•刺腰痛论》以经络为依据，阐述了足三阴经、足三阳经、奇经八脉腰痛的病证特点及相关针刺疗法《金匮要略》中以“肾着”为病名描述了寒湿腰痛的特点，八味肾气丸为治疗虚劳腰痛的代表方朱丹溪指出腰痛主要由湿热、肾虚、瘀血等引起黄元御《四圣心源》指出“腰痛者，水寒而木郁也”认为肾水寒则脾土必湿，脾土湿则肝木郁，郁则阳气陷，陷而不已，而致腰痛发作历代医家总结腰痛的病因主要有寒湿、湿热、肾虚、瘀血，为临床中医辨治提供依据

（三）病因外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风寒湿热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛体虚年衰先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养诚如《景岳全书•杂证谟•腰痛》言“腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证”跌仆外伤举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛

（四）病理因素风、寒、湿、热、虚、瘀，其中以“湿”“虚”为主

（五）基本病机外感或内伤引起筋脉痹阻，腰府失养，局部血脉不通不荣而痛

（六）辨证要点腰痛首辨外感与内伤，次辨虚实另外还有辨经络位置、辨在气在血等，具体见表13表腰痛辨证要点13

（七）分证论治.寒湿腰痛1证候腰部冷痛重着，转侧不利，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重，舌质淡，苔白腻,脉沉而迟缓治法散寒行湿，温经通络方药甘姜苓术汤加减.湿热腰痛2证候腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数治法清热利湿，舒筋止痛方药四妙丸加味,瘀血腰痛3证候腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩治法活血化瘀，通络止痛方药身痛逐瘀汤加减.肾虚腰痛4（）肾阴虚1证候腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热,舌红少苔，脉弦细数治法滋补肾阴，濡养筋脉方药左归丸加减（）肾阳虚2证候腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻,常反复发作，少腹拘急，面色胱白，肢冷畏寒，舌质淡，脉沉细无力治法补肾壮阳，温煦经脉方药右归丸加减,补充临床常见的种其他证型53（）肝虚湿阻1证候腰痛绵绵，痛及少腹，伴肢体疲乏，时见恶心头昏沉，口苦口黏，大便干结，小便短黄，舌质红苔薄，脉弦滑数主要病机肝血不足，筋失濡养，湿邪下注治法养血疏肝，利湿止痛方药当归芍药散加减（当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川茸、竹茹、草薜、台乌、小茴香等）

（2）痰瘀互结，脾肾气虚证候腰酸或刺痛，夜间加重，活动不利，神疲乏力，形体怯寒，头昏胸闷，纳寐差，便少尿浊，舌暗红苔黄腻，脉弦滑浊主要病机脾肾气虚，清浊不分，痰瘀阻滞治法温阳益气，活血化痰方药温胆汤及桂枝茯苓丸加减（法半夏、陈皮、土茯苓、枳壳、竹茹、当归、桂枝、桃仁、制附片、制大黄、牡丹皮、黄芭、党参、杜仲等）（）少阳寒湿，气滞血瘀3证候腰酸腰胀，甚则疼痛，久坐加重，活动后减轻，或有腰肌劳损病史及腰扭伤病史，舌质暗淡，苔薄白腻，脉弦涩主要病机邪滞少阳，气血受阻，经脉不舒治法清解少阳，行气活血方药柴胡桂枝干姜汤合活络效灵丹加减（柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄苓、生牡蛎、炙甘草、当归、丹参、乳没、炒白术、制附片、杜仲等）

（八）预防调摄.平素应注意气候变化，防寒保暖，保持正确的坐姿体位1•加强锻炼，增强抗病能力

2.饮食不宜过于肥甘厚味、辛辣刺激，忌过食生冷3

四、巩固启发熊某，男，岁，年月日初诊5620201119患者腰部有酸胀空痛感年余，久坐加重，卧席减缓，喜温喜按，近年脱发明显增多，纳寐22可，夜尿次，形体怕冷，口中和，大便日行次，质稀，小便频，自述于当地人民医院2〜31检查，肾功能未见异常，线示腰椎间盘轻度膨出，舌淡红苔薄白，舌体胖大，脉细数无力，X尺脉沉证属肾阳亏虚，腰府失温；法以温经助阳，补肾益精；方用附子汤加减茯苓炒白术30g,30g,炒白芍炮附子（先煎），党参当归杜仲肉就蓉枸杞子齐」，30g,20g20g,10g,30g,10g,30g7I水煎服，每日齐」，每日次1I2二诊患者诉症状较前明显改善，但腰部仍不适，嘱患者少劳作，注意保暖守方剂继进14巩固三诊患者已无腰痛本医案来源王茂泓主任中医师门诊医案【思考讨论】本病属于外感腰痛还是内伤腰痛？临床如何区分？治疗原则有何不同？

1.,请简述腰痛的辨治要点

2.结合“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，阐述腰痛的发病机理3【解析】本病属于内伤腰痛，内伤腰痛主要为久病，常反复发作，病程长，以虚证为主，以酸痛为主，L可自行缓解，多见于老年人；外感腰痛为新病，起病急，病程短，疼痛明显，以刺痛、钝痛、胀痛为主，常由特定天气或环境引起内伤腰痛以补虚为法，外感腰痛以祛邪为主,腰痛辨2治首辨外感与内伤，次辨虚实另外还有辨经络位置、辨在气在血等具体见本节“

二、思考讨论工.《素问•脉要精微论》日“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣即说腰为肾所栖之处，腰4J部有恙，其大多根源在肾，肾虚而腰部失养，故见病证后世如《医学心悟》所云“大抵腰痛，悉属肾虚”《素问•刺腰痛》则根据经络循行阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络与腰痛的关系，可见诸脏腑经络之病，皆可累及腰部，产生腰痛，缘何说多与肾相关？《治法纲》载有“盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣”，结合肾为元阴、元阳所寄之处，推动着脏腑功能的运行，说明了肾精、肾气的充足关系到诸脏腑经络之气的盛衰,故诸脏腑经络气化不足，往往源于肾失推动之力，而见以各脏各经病变为主的腰痛此为腰痛之内因，外因则为外感六淫侵犯，客于腰部，症见腰痛

五、名家医案赏析全国名中医张小萍辨治腰痛医案方某，女，岁，年月日初诊491999317主诉腰部重着疼痛个月3现病史患者个月前因淋雨后出现腰骼部冷痛重着，如重物裹腰，不能转侧，活动不利,腰3部喜温拒按，天阴下雨时则疼痛加重，食纳欠佳，时有暧气，少腹部拘紧不适，下肢困重舌质淡，苔白腻，脉沉紧稍滑中医诊断腰痛（寒湿凝滞）；西医诊断腰痛待查治当以温经通络散寒化湿；方选干姜苓术汤加减桂枝干姜炒白术炙甘草12g,10g,30g,15g,蔗彼:仁金毛狗脊独活陈皮补骨脂续断徐长卿剂文火煎取15g,10g,10g,15g,10g,10g,20go7分次服，每日剂嘱加强功能锻炼400mL,21年月日二诊患者服上药剂后腰痛即止，今日因受凉后腰痛复作守上方去慈段;19994125仁、干姜、补骨脂，加桑枝丝瓜络继进剂12g,15g7【按】本案患者病由寒湿客于腰部所致寒湿留滞，痹阻经脉，气血不畅，因寒性收引，湿性重着，两邪相合，故腰部冷痛重着；湿为阴邪，得阳始化，故痛处喜温；寒湿停滞，脾阳不振，健运失司，故出现腹胀纳呆因寒湿未到肾脏，而在肾之外腑，故治在温脾以暖土胜湿药用干姜、白术、陈皮、甘草健脾温中；桂枝、独活散寒除湿，温通经脉；狗脊、补骨脂补肾壮阳以助脾之运化；续断、徐长卿活血化瘀通络药后寒去湿化经脉通，腰痛自去本医案来源张小萍，王茂泓.张小萍脾胃气化学说与临证经验,上海上海科学技术出版社，[M]

2016.。