门诊管理制度

门诊工作制度

一、各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导各科确定T立主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作

二、派有经验的医师和护士担任门诊工作，要求门诊医师相对固定，护土长期固定

三、门诊医师应遵守医院各项规章制度，严守工作岗位停诊、调换时，应及时通知门诊部实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力专家门诊人员固定出诊时间，并由门诊部制表公布

四、门诊各科应根据本专业特点制定各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制

五、门诊工作人员对病人应关心体贴，态度温和，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有序安排患者就诊

六、门诊医师应认真诊查病人，做到合理检查，合理治疗、合理用药，尽量减轻病人的负担规范书写处方、门诊病历、申请单；医技科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时

七、科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，普诊医师应及时请上级医师诊视，三次未确诊者应报请门诊部组织会诊

八、对基层或者外地转诊病人，要认真诊治在转回原地治疗时,要提出书面诊治意见作的实际情况进行认定提出申请，经医务科审核批准后方可授予相应的处方权；经注册的执业助理医师开具的处方，应当经所在科室有的执业医师签名或者加盖专用签章后方有效；试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名或者加盖专用签章后方有效；各科外聘、返聘医师须经院领导批准，医务科审核资格后方可授予处方权、具有处方权的医师必须将本人的签名留样或者专用签章于医务科、门诊部、2药剂科备案后，方可开具处方处方医师的签名留样或者专用签章不得任意改变，否则应重新登记留样备案、执业医师离、退休、调离或者被责令暂停执业、被责令离岗培训期间、被注3销、吊销执业证书后,其处方权即被取销人事科及时通知医务科，再由医务科通知有关科室及个人，办理处方注销手续进修医师学习结束时，由科教科负责通知进修医师到医务科办理相关处方注销手续、执业医师经培训考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品4的处方权，但不得为自己开具该类药品处方药师经培训考核合格后

五、处方的开具、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品1适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方、医师开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规2和规章的规定、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则及本院制3定的麻醉药品、精神药品管理办法，开具麻醉药品、第一类精神药品处方、医师开具处方应当使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方4制剂药品名称，可以使用卫生部发布的药品习惯名称开具、医师开具院内制剂处方时应当使用药监部门批准的药品名称

5、处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有6效期限，但有效期最长不得超过天3

六、处方书写应当符合下列规则、患者普通情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致

1、每张处方限于一位患者的用药

2、字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期

3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英4文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法应写明冲服、含化、口服、皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每天用药次数，可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，外用药应写明用法及部位不得使用“遵医嘱”、“自用”〃外用〃“涂患处〃等含糊不清字句、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体5重、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方开具西药、中成药处方，每一种6药品应当另起一行，每张处方不得超过种药品静脉、封闭一并使用的药物除5外注射费、缝合费等治疗项目不可与药品同开一张处方、中药饮片处方的书写，普通应当按照“君、臣、佐、使”的顺序罗列；调剂、7煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要8超剂量使用时，应当注明原因并再次签名、处方普通不得超过日用量；急诊处方普通不得超过日用量；对于某些慢973性病、老年病或者特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由第二类精神药品处方普通不得超过日用量,对于某些特殊情况，处方用量可适当延7长，但医师应当注明理由、麻醉药品、第一类精神药品处方开具规范和用法、用量按《沧州市人民医10院麻醉药品、第一类精神药品管理办法》的规定执行、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位分量以11克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升为g mgug ngL ml单位；国际单位、单位中药饮片以克为单位；片剂、丸剂、胶囊剂、IU U;g颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量、除特殊情况外，应当注明临床诊断

12、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕

13、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内相关部门留样备查的式样相一14致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方再由他人填写其它内容15任何人不得摹仿医师字样在处方上签字

七、处方的调剂、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作1药师签名或者专用签章式样应当留样备查、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、2核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂

3、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认4处方的合法性、药师应当按照操作规程调剂处方药品认真审核处方，准确调配药品，正确5书写药袋或者粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括6规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；1处方用药与临床诊断的相符性；2剂量、用法的正确性；3选用剂型与给药途径的合理性；4是否有重复给药现象；5是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；6其它用药不适宜情况

7、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认7或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告药师不得擅自更改医师处方或者配发代用药品、药师调剂处方时必须做“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药8品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖9专用签章、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制页序号10W、药师住手在我院进行医疗执业时，其处方调剂权即被取销

11、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂

12、中、西药房分别负责处方的保存普通处方、急诊处方、儿科处方保存131年医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存年，麻醉药品处方保存23年处方保存期满后，经主管院长批准、登记备案，方可销毁

八、附则、监督管理以及法律责任严格按卫生部《处方管理办法》和《沧州市人民医院1处方点评制度》的相关规定执行、本办法由药事管理委员会负责解释

2、本办法自年月日起执行，原年月日制定的《沧州市320225120041122人民医院处方管理办法》同时废止附2:沧州市人民医院防点评实施办法为贯彻落实卫生部《处方管理办法》和《沧州市人民医院处方点制度》，促进临床合理用药，保障患者用药安全，加强对医师乱开处方、开大处方及其他不合理处方的有效管理，特制定我院处方点评实施办法，开展处方点评工作

一、机构与职责.机构1专门成立处方点评小组，分管院领导担任组长，组员由医务科、门诊部、药剂科及相关科室成员组成组长吕增禄副组长马玉枝、李学华、李建英成员马广彬、吕维红、王淑梅、杨梅、张雪梅及相关学科的药事委员或者相关职能科室负责人职责2点评小组组长负责组织点评工作的开展，小组成员负责全院处方（包括病房医嘱单）的点评工作，对抽查及药品调剂过程中发现的处方质量问题评价汇总、整理并上报医院相关考核部门纳入医院医疗质量和综合目标质量考核中

二、处方点评要求.处方前记科别、患者姓名、性别、年龄、门诊号或者住院病历号、1临床诊断等项目应填写清晰、完整，少一项或者不正确为不合格.处方正文药物名称（使用通用名、）剂型、规格、数量等书写要完2整清晰，修改后签字少一项或者不正确为不合格.药物用法标记、给药途径、时间、次数、每次用量、应用部位、皮3试少一项或者不正确为不合格.合理用药有配伍禁忌或者不利相互作用为不合格有处方用药与临4床诊断不相符的，或者药物滥用的为处方适宜性不合格.处方后记和其他处方医师、调剂者、核对者签全名或者盖章,少一项5为不合格处方字迹潦草、难辨者为不合格.超处方权限情况包括无处方权医师开具的处方、处方签字与相关科6室备案不符的处方、试用期人员或者执业助理医师开具未经执业医师审核签名或者加盖专用签章的处方、无毒、麻、精、放处方权限医师开具的特殊药品处方为不合格、对处方药品用量、处方药品费用、抗菌素合理应用情况、不合理用药1及药物滥用情况进行抽查分析、总结并通报有关部门、其他点评内容和要求按卫生部《处方管理办法》认真执行2

三、处方点评方法及处罚每季度末由院处方点评小组组负责组织讨论对全院处方（包括病区医嘱L单）及在质控及各种抽查中发现问题的厨房进行点评，重点对合理用药、处方管理、费用控制等方面进行评价，对发现严重不合格处方可随时进行点评.填写处方评价表，对处方实施动态监测和超常预警，登记并通报不合理3处方，对不合理用药及时予以干预.对进行点评的处方由院处方点评组负责整理形成点评一件转送医院相关4职能科室将其纳入医院质量考核体系，落实对相应科室的考核和奖罚.审查、评价应有完整记录，要求记录真实、合理5

四、本办法自发布之日起执行门诊病历书写要求、门诊初诊病历书写要求1对于门诊初建病历，应有如下内容，按照先后顺序挨次为就诊日期

1.1就诊科室

1.2人主述扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间

1.3简要病史切当记录病人的患病经过情况，对重要的阳性症状也要子

1.4细问询并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应记载，要突出重点和特点对重要的既往史和家族史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的既往阳性病史）体格检查要全面且有重点地检查并记录阳性体症，与主述有关的常规

1.5检查不能漏查初步印象或者诊断将确定的或者可能性最大的疾病分行列举，主要疾

1.6病罗列在前,次要疾病罗列在后不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断处理意见包括需要做的辅助检查项目，所用药品（名称、剂量、单

1.7剂量、具体用法、总剂量），特殊治疗方法，生活饮食注意点，歇息方式与期限，预约下次门诊日期，随访要求及其他重要医嘱（如请他科室会诊后请病人到其他医院就诊等）医师签名要签全名，字迹清晰易辨

1.8此外需要注意有大病历者每张病历续页应填写病人的姓名和病历号；诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上；门诊病人次不能确诊者，经治医3师应提出门诊会诊，或者收入院治疗，尽快解决诊蛹口治疗问题；凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或者指示,均应记录在病历上；向患者及家属交待过的病情及有关注意事项均应记录在病历上；对患者实施的有创伤性的检查或者治疗、手术时，应该要求患者及家属在知青允许书上签字、复诊病历的书写要求2就诊日期及就诊科室同初诊

2.1主述及简要病史重点记录上次就医后的病情变化情况，药物使用与其

2.2他治疗效果，有无药物反应（包括过敏反应），是否有新的症状浮现等席助检查报告结果加以记录

2.3体格检查重点复查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的阳性体征

2.4诊断无变化者可写〃同上〃，有改变者应写新的诊断

3.5处理意见及医师签字同初诊

2.

6、门诊病历书写还应注意3病历书写最好用钢笔及蓝黑墨水，也可使用蓝或者黑色油水的圆笔

2.1病历中各记录，应力求完整、通顺，同时又要简明、扼要、准确、字迹

3.2清晰，不得使用不规则的简体字及符号，禁用出巽的怪字各种症状及体症应写医学术语诊断与手术应按照疾病与手术分类名称书写病历记录中的药品名称应用汉字规范书写，切忌用非规范的简称或者缩

3.3写，如〃庆大〃、〃氨节〃等药品的剂型、剂量与用法必须正确无误药品的剂量单位一律用法定计量单位病历应保持整洁，严禁涂改对不需要的内容可注上作废〃字样

3.4病历不得删改、倒填、剪贴，但可以补记病历中每页记录均要写明患者姓名及门诊号码

4.5门诊检查申请单书写要求字迹清晰易辨

1.眉栏项目、临床资料及病情简述、临床诊断填写齐全眉栏项目包括姓名、

2.性别、年龄、科室、日期、住院号、门诊号.在所检查项目前打r”3特殊检查、特殊用药及其它项目栏内，如无特殊要求应写无〃或者用〃/〃

4.划掉医师签全名及工号

5..存放期限为个月到期按规定销毁63IS09000关于医学证明开具及盖章的管理规定为了进一步加强医师开具医学证明文件的规范化管理，门诊部根据上级有关要求，结合医院工作实际特制定如下规定、医学证明文件包括诊断、治疗、流行病学、死亡等证明文件,为重要的1法律依据、出具医学证明文件的人员须为具有主治医师（含）以上职称,2并在我院注册的执业医师、医师必须亲自诊查、调查后方可出具医学证明文件，医学证明文件应客3观、全面、具体、真实、字迹清晰，医师只能出具与其本专科相关疾病的证明文件，并对所书写内容承担法律责任若浮现造假、失真、超权限等问题，医院将依据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》处罚规定进行严肃处理、开具医学证明病休时间的具体要求原则上不超过天，慢超过7天,43需延长者应再次开具病休医学证明住院病人病休应根据病情需要原则上不超过个月（肿瘤及结核病人除外）如特殊情况下需一次开具病休时间超过上述范1围者，须有主管医师及主任双签字方可盖章特殊法定休假有流产假周、3三个月以上引产假

九、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况收住病人

十、导医做好分诊工作，维持好正常的就诊、候诊秩序

十一、治疗室护士应严格执行消毒隔离制度”方止交叉感染

十二、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊病人健康教育，防病治病卫生知识宣传普通门诊工作制度、普通门诊应由具备主治医师执业资格以上人员担任，相对固定并（至少1一个月）；、门诊医师应按时上岗、衣帽整洁、文明服务、热情接待就诊患者，做好2医患沟通，耐心解答患者提出的问题、门诊医师应执行首诊负责制，认真诊查病人，规范书写处方、申请单、3门诊病历，合理检查，合理治疗、合理用药，履行对患者告知义务、普通门诊不能随意停诊，暂时停诊的科室应及时报请门诊部批准；长期4停诊科室应提前报请门诊部办理停诊手续，经主管院长审核批准后生效、诊室应保持一医一患私密性就诊环境

5、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，普诊医师应及时请上级医师诊视，6三次未确诊者应报请门诊部组织相关科室会诊、门诊医师应与住院处、病房加强联系，以便根据病情、病床使用情况，7有计划地安排病人住院治疗个月、上环假天、取环假天

131、办理纠纷致伤病情证明，应是初诊在我院者，并持有公安部门的介绍信5等方可办理、健康体检者，体检结束后由体检中心出具相关医学证明

6、医学证明书由门诊部统一发放，由使用医师亲自领取、签字,门诊部进7行编码登记、存档医学证明书为装订本，每册页，用完后以存根对换

50、医师领取医学证明书后负责保管，谨防丢失，若发现丢失须即将到门诊8部挂失作废，如不及时上报由此引起纠纷浮现不良后果的，责任由保管医师承担，医院将按相关规定进行处罚、医师开具医学证明的书写要求9疾病诊断证明——只注明疾病名称

9.1休假证明——注明疾病名称及病情，休假的具体时间

9.2住院证明——注明疾病名称，住院和出院日期、天数、治疗的方式

9.3手术证明——注明手术日期及具体名称

9.4死亡证明——注明死亡具体时间，死因不明者出具的《死亡医学诊断

9.5证明》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断办麻醉卡证明——注明患者姓名、性别、年龄、诊断、疼痛程度、建

9.6议使用麻醉药品类别、剂型（中文）及使用方法、医师签全名、诊断证明专用章使用和管理要求10诊断证明专用章的合用范围

10.1疾病诊断证明

10.

1.1休假证明

10.

1.2住院证明

10.

1.3手术证明

10.

1.4死亡证明

10.

1.5办麻醉卡证明

10.

1.6免予盖章的项目

10.2病人的休假证明超过规定天数

10.

2.1劳动能力及伤残程度的证明文件

10.

2.2职业病诊断证明

10.

2.3疗养、免夜班、不能从事重体力劳动等非临床医学治疗

10.

2.4内容医学证明处理意见书写错误

10.

2.5医学证明楣栏部填写不全、有涂改、修改或者无医生签字的

10.

2.6特殊检查、特殊药物外购证明、外购药物发票及其它项目的发票

10.

2.7病人的住院费用、单纯的特殊治疗项目发生的证明、门诊病历、

10.

2.8法医收病人入院的证明，放射科、检验科、科室实验室、医技科室出具的各种报告单门诊部对诊断证明专用章设专人负责盖章和保管，并有登记

10.3负责盖章人员要坚持原则，严格按照开具诊断证明的要求认真审核

10.4把关，楣栏项目填写齐全、内容书写正确，专业对口，字迹清晰无涂改，医生签全名对不符合要求的医疗证明有权拒绝盖章并登记，与奖金挂钩，发现一人次扣分

0.5所有医学证明须当日到医院简易门诊盖章、生效，原则上只限于被

10.5证明人本人前来办理，不能预期办理或者补办但特殊情况可由直系亲属持我院就诊证明（门诊病历手册或者住院病历复印件或者急诊病历或者产科婴儿出生证明）及有被证明人亲笔签字的具有法律效应的委托书、身份证复印件方可代办、盖章门诊病历、急症病历与诊断证明必需为同一医师签字，住院病人除外门诊医师上岗制度、上岗时间冬季上午下午夏季上18:00-12:0014:0Q-17:00午下午8:00—12:0014:30—17:

30、每天提前分钟上岗，做好开诊前的准备工作

25、门诊医生相对固定，不得以任何理由和借口迟到、早退、空岗，无故3不到门诊医师不得在应诊时间参加院内会诊、手术等医疗工作如因此影响患者就诊，一次扣责任人元

200、不按时出诊发现迟早退、空岗，无故不到、擅自停诊者,第一次黄牌警4号，不听劝阻者第二次扣责任人元，第三次扣责任人元，第四次扣责100200任人元，依此类推加倍处罚每季度迟到、早退、空岗、无故不到超过四400次取销该科室门诊资格其门诊并入相关专业科室、专家门诊需停诊应提前一天向门诊部请假，未经许可不得擅自停诊，5若擅自停诊一次扣元，每季度停诊累计超过四次以上（含四次）取销该科200室专家门诊资格、因医师不能准时上岗，造成患者挂号后等候，一人次扣责任人元，610退号一人次扣责任人元，投诉一次扣责任人元

20100、普诊出诊资质为主治医师以上人员，专家门诊为副主任医师以上人员，7发现有不够资质人员上岗一次扣元

100、执行首诊负责，认真诊查病人文明服务，规范书写门诊病历、各项申8请单，做好门诊日志登记依照门诊相关规定严格管理、上岗着工作服、佩戴胸卡，严禁在诊室内吸烟，接诊或者治疗中不得9接打手机违反者一次扣元

100、对能自觉遵守以上规定，各项考核合格科室，门诊将定期赋予一定奖10励、门诊部负责每天对以上各项内容进行督查，定期汇总将考核结果上报11主管院长，并在院内网上通报预约诊疗制度

一、为了方便病人就医,简化就诊手续，便于门诊医师继续或者连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间

二、凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替

三、出院病人需随访观察者由专科门诊医师或者病区医师预约门诊

四、病人为了合理安排时间，不管是初诊还是复诊都可到医院或者电话联系指定专科医师，事先确定门诊时间三次门诊未确诊、疑难病人病人会诊讨论制度为了提高门诊医疗服务质量，满足患者的就诊需求，规范门诊会诊工作，特制定三次门诊未确诊病人会诊讨论制度

一、各科门诊诊室医师负责做好初诊、复诊病人就诊登记及门诊病历的书写

二、建三次门诊未确诊病人会诊专项登记本

三、接诊医师负责根据门诊复诊病人病历记录随时筛查和确定需会诊病人，并做好登记

四、凡是两次门诊未确诊病人，接诊医师应根据患者病情需要及时向上级医师请示，报告病情、制定合理治疗方案、做好门诊病历记°

五、凡是三次门诊未确诊病人，接诊医师应根据患者病情需要填写门诊会诊申请单，递交门诊部

六、门诊部根据会诊申请单上的要求按时组织相关科室主治医师以上人员进行会诊讨论

七、会诊病人的必备资料要求门诊病历、各项辅助检查结果

八、门诊会诊工作程序门诊部根据会诊申请单要求和患者病情需要通知各科主任选派具有主治以上资质的会诊医师——组织会诊讨论一接诊医师做门诊病历介绍专家讨论共同制订治疗方案——门诊部负责将会诊记录归档

九、对参加会诊医师要求

（一）接诊医师熟悉病人病情发展和诊疗过程，携带病人的必备资料齐全二:参加会诊医师若接到门诊部通知后应按时到达会诊地点7门诊会诊转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或者邀请会诊医师来科会诊

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医市可提出转院意见，在病历上写明情况

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件在、对基层或者外地转诊病人，要认真诊治在转回原地治疗时,8要提出书面诊治意见门诊诊疗管理制度

一、门诊首诊医师负责对病人的接待、诊断、治疗工作

二、门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录.

三、门诊部负责催促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况

四、门诊各项工作程序.导医工作为门诊患者就医提供咨询、引领就诊、检查等服务，具体1要趣照医院关于《导国随见范、月躇瀚呈》、《导医工作制度、职责》规定执行.门诊护理工作门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度温2和、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊.门诊普通诊疗门诊各科室的诊疗工作均按门诊普通诊疗常规施行，参3照《临床技术操作规范》各科分册.门诊治疗室与隔离室按照《医院感染科管理制度》的规定，严格执行4无菌技术操作规程，保持卫生清洁.门诊病案记录及门诊日志⑴门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，5门诊病案的普通要求及内容、罗列次序均以《河北省门诊病历书写质量评估标准》为依据规范书写门诊各科室必须建立门诊2日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情况，不得漏项，并应妥为保存备查.申请单6开具各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐1项填写，签署全名，方为有效⑵申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求⑶须即将报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字.门诊特殊检查7⑴凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒医师应协助准备，并检2查是否完善⑶检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑,取得合作，并与患者家属签署知情允许书医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休4克等，并作好必要的急救准备检查后给患者适当歇息和护理,必要时可留观察室观察检查完毕，视需要预约复诊5自合8⑴根据病情，若需要他科会诊或者转科会诊者，需经本科年资较iW医师审签亦可开展专科联合会诊申请会诊科必须供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、21会诊目的与要求⑶接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或者指定的医师，认真检查，并将检查结果记录于病历上如接受会诊科认为需继续留本科治疗者，可不转回原科危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，4应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊⑸申请会诊应不迟于下班前小时，急症会诊及特殊情况会诊随^寸进1行.诊断证明书9诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确、具体，说明程度病情比较复杂、一时不能确诊或者尚需其它科会诊者，普通宜待诊断明确或者诊断工作告一段落后再行填发严格掌握歇息时间，普通不超过1周，特殊情况者例外，歇息天数应大写，最好标明起始日期如有涂改，应加盖印签或者签字方为有效诊断证明书中的主要处理意见，如歇息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考诊断证明书须由门诊主治医师人员开具，并加盖医院有效公章方为有效.谢10门诊接诊医师负责开写处方，处方按《基本医疗管理制度》的处方制度要求管理⑴门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或者印模留样于药房、门诊部处方内容包括门诊号、处方编号、年月日、科别、患者衅、性别、2年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用量、用法、医师签名，不得缺项、漏项处方普通用钢笔或者蓝黑色笔书写，字迹要清晰，医师如修改处方，3必须在修改处签字⑷药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名，，⑸处方普通以日量为宜日量为限对某些慢性病或者特殊情况可37酌情适当延长⑹处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写药品用量单位以克KJP2H、毫克、毫升、国际单位计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、g mgml i.u丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量.收住院及住院证的填写11⑴诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行门诊医师决定患者需住院后，填发住院证内容包括

①患者姓名、2性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；

②诊断，包括重要诊断及较重大的次要诊断或者并发症；

③附注，包括重危患者入院或者去病室时需用担架车送者及入院后必须即将进行的处理医嘱，以及其它必要注意事项.门诊手术12⑴普通手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定⑵门诊手术经医师诊查后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等⑶术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故⑷手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行⑸参加手术工作人员须按无菌技术常规施行，手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内病理标本应妥善保管，及时送检⑹术后给患者适当护理及歇息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素视病情需要亦可留观察室观察手术经过由医师详细记录于病历内⑺手术室的清洁、消毒，按医院的《消毒隔离制度》执行沧州市人民医院关于印发处方管理办法的通知各临床、医技科室:为贯彻和落实卫生部《处方管理办法》，规范医师处方书写，提高调剂质量和临床合理用药水平，为患者提供安全、经济、高效的药学服务，经药事会讨论制定《沧州市人民医院处方管理办法》和《沧州市人民医院处方点评实施办法（试行）》，现印发给你们，望遵照执行附沧州市人民医院处方管理办法（附）1沧州市人民医院处方点评实施办法（试行）（附）2年月20224日25主题辞处方点评制度处方点评实施办法通知下发各临床、医技科室沧州市人民医院年月日2022425（共印份）附1沧州市人民医院处方管理办法为加强我院处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高我院处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部颁发的《处方管理办法》的要求，结合我院实际，特制定此处方管理办法

一、处方由取得药学专业技术职务任职资格的药学诊疗活动中为患者开具的、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括病区用药医嘱单

二、处方的分类.普通处方、医保处方、中草药处方------------印刷用纸为白色

1.急诊处方-------------------------------------------------印刷用纸为淡黄色

2.儿科处方-------------------------------------------------印刷用纸为淡绿色

3.麻醉药品和第一类精神药品处方---------------印刷用纸为淡红色

4.第二类精神药品处方-------------------------------印刷用纸为白色5以上分类在处方右上角有文字注明

三、处方内容前记包括医院名称、门诊号、患者姓名、性年龄、科别、住院号和床L ID号（指住院病人）麻醉药品和第一类精神药品处方还包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号、正文以或者表示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量2Rp R、后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对药师3签名或者加盖专用签章

四、处方权限及审批注销程序、凡是在本院从事临床工作的注册执业医师，经科主任允许报请医务科及主1管院长批准，在相关科室签字备案后，方可开具处方；麻醉科及医技科室执业医师仅限于开具本专业疾病治疗和检查药品的处方；简易门诊仅限于开具常用药品处方（特殊药品、抗菌药品除外）；具有执业医师资格的进修医师须经所在科室主任对其胜任本专业工。