2023急性呼吸窘迫综合征的全球新定义

急性呼吸窘迫综合征的全球新定义2023自年急性呼吸窘迫综合征柏林定义以来，多项进展支持了2012ARDS扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗、扩大使用脉搏血氧计代HFNO替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性名重症监护专家召开了共识会议,获取了几个重症监护学会成32ARDS员的意见，并制定了全球新定义ARDS急性呼吸窘迫综合征是Acute RespiratoryDistress Syndrome,ARDS一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征它于年首次被描述年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼19671988吸损伤的严重程度肺损伤评分从那时起，的临床定义进行了多次ARDS修订，首先是年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会召集的1992ESICM美欧共识会议，随后是年由在柏林召集的定义AECC2012ESICM ARDS工作组对定义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究尽管柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的ARDS一些局限性就得到了承认具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求自柏林定义发表以来的十年中，在的管理和研究方面的一些发展ARDS促使人们考虑扩大柏林定义首先，用于评估氧合标准的ARDS全球定义的建议建立在公认的柏林定义的基础上，纳入了ARDS ARDS临床实践和科学证据的变化，并促进了在诊断和治疗资源有限（包括呼吸支持设备、胸部线摄影和动脉血气分析）的环境中的应用此外，它解决了X柏林定义的几个局限性，并扩展了研究自然史的能力病理生ARDS ARDS理学的主要概念模型与柏林定义相比没有改变但是对概念模型进行了微小的修改，以强调缺乏一致的组织学发现或生物标志物,以及根据ARDS ARDS的临床表现进行初步临床治疗的重要性还应注意，我们区分的特定ARDS病理和更普遍的非心源性急性低氧呼吸衰竭综合征的能力仍然有限国家心肺血液研究所最近资助了一个由六个大学中心组成的联盟，其中包括几个参与的医院，以前瞻性地研究、肺炎和脓毒症的临床和生物决定因素,ARDS包括长期结果，这是最近审查的一大类危重患者及其护理人员的关键问题拟议的全球定义解释了无创支持在急性低氧性呼吸衰竭中的广泛ARDS应用非插管的类别包括诊断时使用或的患者委员会ARDS HFNO NIV同意的氧气输送阈值为,因为可以提供低水平的HFNO30L/min30L/minPEEP基加利修订包含在资源有限环境下的扩展全球定义中该定义解决ARDS了柏林定义的一个主要限制委员会还审议了这一修改后的定义是否应普遍适用（即也适用于有先进技术的环境）允许使用任何呼吸设备（而不是需要、或机械通气）对于资源有限的环境非常重要，因为在这些环HFNO NIV境中并不总是可以获得高级的呼吸支持然而，共识是在所有情况下允许使用任何呼吸设备并不能支持作为危重症综合征的表面效度，因为非常ARDS轻微的低氧血症患者将被包括在内为了平衡一个既能应用于各种环境又能被临床医生和研究人员广泛接受的定义的需求，为资源有限的环境创建了一个单独的类别比较使用全球定义和使用柏林定义的的病理生理学、ARDS自然史和结果将是一个重要的前瞻性研究领域当时，的全球定义允许使用基于脉搏血氧仪而不是基Sp6w97%ARDS于动脉血气的测量来诊断是至关重要的,因为当ABG ARDS SpO2497%O高于时，由于氧合血红蛋白解离曲线的形状,不是一SpO297%SpO2/FiO2个很好的气体交换严重程度指标虽然可能不恰当地将一些不符SpO/FiO22合低氧血症标准的患者分类为，但现有数据支持这两类人PaO/FiO ARDS22群在临床上相似，这一变化有助于早期识别和支持性护理脉搏血氧仪的使用也限制了患者暴露于与反复动脉抽血相关的风险脉搏血氧仪测量中的种族偏见数据值得特别考虑，部分原因是由于深色皮肤患者的脉搏血氧仪读数不准确造成的最近的数据表明，隐性低氧血症，即真正的动脉氧饱和度＜,脉搏血氧饱和度为在黑人患者中发生的频率是白人患者的四88%92-96%倍，而脉搏血氧仪准确性的种族差异导致了护理差异这个问题突出了的一个重要限制；然而，委员会一致认为，总的来说，使用SpO/FiO22可能会识别出未被识别的病例由于关于皮肤色素沉着SpO2/FiO2ARDS非自我鉴定的种族对的影响的有限，目前尚未发现影响大SpO2/FiO2多数研究发现，非白人患者脉搏血氧饱和度和动脉血氧饱和度的平均绝对差值大于白人患者，但无论种族如何，脉搏血氧饱和度和动脉血氧饱和度之间的测量差值通常小于在大多数情况下,这些5%绝对差异不足以影响患者的诊断或分类；然而，脉搏血氧仪和ARDS ABG测量之间会存在临床上重要的差异，这些差异可能会在深色皮肤的患者中更频繁地发生因此，委员会一致认为，如果临床上对高度怀疑，但脉搏血氧计未达到低氧血症阈值，则应在可用的ARDS情况下获取动脉血气同样，当分类错误会影响管理决策或临床试验资格时，临床医生应考虑获得测量值肤色和种族对脉搏血氧诊断和分ABG ARDS类准确性的影响是一个重要的前瞻性研究领域为了与弥漫性过程的概念模型保持一致，委员会保留了对胸部成ARDS像双侧阴影的要求，尽管他们认识到胸片和肺超声虽然广泛使用，但高度依赖于解读者止的卜，尽管放射学评分系统（如肺水肿放射学评估（））RALE很有希望，但最终没有被纳入，因为它们需要进一步的前瞻性验证未来的研究应考虑是否将正式的放射学评分系统纳入的定义委员会没有选ARDS择一种首选的影像模式来诊断因为没有足够的证据支持单一模式作ARDS,为金标准委员会还支持使用超声检测双侧（非心源性）肺水肿或实变，特别是在没有胸部线摄影或计算机断层扫描的情况下，但操作者必须为此接受过胸X部超声培训超声在资源有限的环境中特别有用，由训练有素的操作人员操L作时，超声可以可靠地检测出与非心源性肺水肿相关的体征尽管双侧线B（即与通气丧失相关的超声结果）和/或实变的存在对诊断是有用的，ARDS但有人认为，完全依赖线可能会导致过度敏感和特异性不高最近的研究B表明，将这些发现与其他超声征象（如胸膜线异常）相结合，可以提高诊断的准确性，尤其是特异性进一步研究应涉及临床环境中的多个操作者（表）最近的一项研究和随附的评论考虑了其中的几个问题委员会建议，应强30调使用肺部超声的适当培训对于临床试验，研究人员可能会选择更严格的入组标准，以提高预后例如，如果担心包括患者会选择病情较轻的患者，研究人员可能会选HFNO择将研究人群限制在中度至重度插管中相反，选择关注防止进展为ARDS机械通气的研究人员可能会选择仅纳入非插管类别的患者这一定义ARDS为的研究提供了灵活性，并为前瞻性研究开辟了重要途径（表）ARDS3委员会审议过但未列入最终《全球定义》的其他几个主题值得讨论首先，对的认识不足是柏林定义的一个常见问题在中，ARDS LUNGSAFE的严重急性呼吸窘迫综合征患者和高达的轻度急性呼吸窘迫综合征20%50%患者未被认定为患有显然，修订后的定义需要类似的可靠性评估ARDS其次，由于是一种动态综合征，其中一些患者迅速改善，而另一些患ARDS者的病程可能较长，如果研究者希望将快速改善的患者排除在研究人群之外，他们可能会选择关注持续超过小时的患者第三，全球定义也没24ARDS有反映患者长期功能结局的差异尽管委员会承认长期预后ARDS ARDS的重要性，但它们并不是初始诊断的基本组成部分在前瞻性流行病学研究中，应优先考虑使用新的全球定义诊断为的患者的长期结局ARDS ARDS最后,亚表型的发展,特别是基于血浆生物标志物和临床数据的潜在类ARDS别分析的高炎症和低炎症表型，没有被纳入当前的定义尽管这些表型已在多个临床试验和观察性队列中得到证实，但需要通过即时检验生物标志平台进行前瞻性验证，以确定这些表型是独有的还是对脓毒症具有更广泛ARDS的适用性，以及它们如何影响管理全球新定义根据现有证据和临床实践，在几个关键领域更新ARDS柏林定义提出了建议可纳入治疗的患者,脉搏血ARDS HFNON30L/min氧仪测血氧饱和度可代替动脉血气诊断资源有限环境中的患者将不ARDS再被排除在的定义之外，并可纳入流行病学和临床研究，包括临床试ARDS验当胸片和/或不容易获得时，超声可用于成像，前提是操作人员训练CT有素最后，关于全球新定义的最新建议将促进未来研究的几个重要ARDS领域无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用其次，在年试验发表后，经鼻高流量氧疗用于治疗严重低2015FLORALI HFNO氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在大流行期间得到广泛使用COVID-19采用治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义，该定义要求HFNO使用有创或无创机械通气，呼气末正压PEEP至少为5cm HO第三，柏2O林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的定义最后,超声成像越来越ARDS多地用于急性低氧性呼吸衰竭的危重患者，有时取代传统的胸部线摄影X为了应对证据和实践中的这些变化,年月召开了一次具有广泛国20216际代表性和参与者来自不同背景的全球共识会议为更新定义提出建议ARDS一旦就扩大的全球定义达成共识,就寻求来自世界各地的临床医生、ARDS研究人员和联合卫生专业人员的意见，以提供共识会议成员之外的意见本报告提供了本次共识会议的建议，还包括评估可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性研究的优先事项的全球定义见表柏林定义的更新摘要见表2图提供了一个ARDS1,1视觉插图，捕捉了扩展全球定义的大部分元素，并与柏林定义进行ARDS了比较以下是每一类的共识建议以及理由和意见表全球新定义诊断标准概念模型是一种急性、弥漫性、1ARDS ARDS炎症性肺损伤，由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危险因素诱发由此造成的损伤导致肺血管和上皮通透性增加，肺水肿和重力依赖性肺不张，所有这些都有助于通气肺组织的损失临床特征为动脉低氧血症和弥漫性影像学阴影，伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低临床表现受医疗管理（体位、镇静、肌松和体液平衡）的影响组织学表现各不相同，可能包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血适用于所有类别的标准ARDS危险因素和肺水肿来源由急性风险因素引发，如肺炎、非肺部感染、创伤、输血、误吸或休克肺水肿不完全或主要归因于心源性肺水肿/液体超负荷，低氧血症/气体交换异常也不主要归因于肺不张然而,如果存在的易ARDS感风险因素,则可以在存在这些条件的情况下诊断ARDS时机在危险因素预估出现或出现新的或恶化的呼吸道症状的周内，低氧1性呼吸衰竭急性发作或恶化胸部成像胸片和上双侧阴影，或超声双侧线和/或实变，不能完全CT B用积液、肺不张或结节/肿块来解释适用于特定类别的标准:ARDS非插管ARDS:或（）使用Pa0/Fi0300mmHg SpO/FiO315$0®SpO97%,HFNO22222时氧流量或呼气压力至少230L/min NIV/CPAP5cm H2O插管ARDS:轻度或（如果）200Pa0/Fi0300235SpO/FiO315SpO297%2222中度或（如果）100Pa0/Fi0200148SpO/FiO235SpO297%2222重度:或（如果）Pa0/Fi0100SpO/FiO148SpO297%2222资源有限环境下的ARDS:（如果）在资源有限的情况下,诊断不需要呼气SpO/FiO315SpO97%2220末正压或最小氧流量超声操作员应在使用超声方面接受良好培训，可识别双侧肺通气缺失（例.1如，多个线和/或实变）和其他提示非心源性肺水肿的超声发现（例如，B胸膜线异常）.修改后的氧合标准可应用于动脉血气和/或、和机械通气不能HFNONIV2常规使用的情况.血气和血氧测量应在患者舒适休息时进行，并至少在体位、或流量FiO32改变分钟后进行对于脉搏血氧计，应确保适当的波形和血氧计放置30在饱和度以上无效如果怀疑血红蛋白异常,如高铁血红蛋SpO2/FiO297%白血症或碳氧血红蛋白血症，不建议脉搏血氧测定诊断柏林定义更新标准的理由在全球定义中如何处理已知的损伤或新的或恶化的呼吸道⑺工修住⑸七户纳入HFNO患者将捕获病程更为缓慢对于损伤，例如COVID-19,发病可能更缓慢上山e**症状一周内急性友作的患者，因此时间标准没有改变胸片或计算机断层扫描提示双侧阴只要操作者在使用超声方面训练有素，超胸部X线摄影和计算机断层扫描在某些临床环影，不能完全由渗出、肺叶/肺塌陷竭声可用于识别双侧肺通气缺失（多个B线境中不可用节解释和/或实变）如果SpO2s97%,SpO2/FiO2可用于诊由PaO2/FiO2定义三种严重程度类脉搏血氧计测量的SpO2/FiO2被广泛使用，并被断和严重程度评估别验证可替代PaO2/FiO2为HFNO30L/min且符合ARDS标准需要有创或无创机械通气，即所有氧HFNO越来越多地用于符合ARDS标准的严重低氧的患者创建了非插管ARDS新类别合严重程度类别都需要PEEP5cm血症患者H20,轻度除外，轻度满足资源有限环境中的ARDS修改定义不需CPAP5cm H20也可以资源有限环境中，有创和无创机械通气不可用要PaO2/FiO2,PEEP或HFNO表2新的全球ARDS定义与柏林定义之间的主要差异总结以及更新特定诊断标准的基本原理

4.当海拔1000米时，应用校正系数二（PaO2或SpO2）/FiO2*（大气压/760）.

5.对于所有严重程度的质管性ARDS,至少需要5cm H2O的PEEP.患者在整个病程中可能会从一种类型转到另一种类型

6.估计FiO2;环境FiO2例如

0.21）+

0.03*02流速（升/分钟）概念模型委员会一致认为，柏林定义中提出的概念模型，经过轻微修订，继续反映了当前对病理生理学的理解和证据（表）是一种由1ARDS肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危险因素引起的急性、弥漫性、炎症性肺损伤由此产生的损伤会导致肺血管和肺泡上皮通透性增加引起肺水肿此外，重力依赖性肺不张导致充气肺组织的损失的临床特征是动脉低氧血症和与分流增加、肺泡ARDS死区增加和肺顺应性降低有关的肺部双侧放射学阴影临床表现可能受到医疗管理的影响而不同，这些影响包括了的初始水平、液体管理策略、PEEP镇静和神经肌肉阻滞、俯卧位组织学表现各不相同，通常包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血，通常称为弥漫性肺泡损伤；然而，这些组织学特征并不总是存在，并且对于的临床诊断也不是必需的该概念模ARDS型保留了柏林定义的基本组成部分,并进行了少量修改时机、危险因素和肺外因素委员会一致认为，应保留目前诊断的时间范围低氧性呼吸衰竭ARDS的急性发作或恶化被定义为在诱发危险因素发生的一周内发生，或在出现新的或恶化的呼吸道症状一周内发生由于症状延长可能先于进展为直接呼吸衰竭,如病例，也考虑过延长低氧血症性呼吸衰竭发病时间；但是，C0VID-19将定义扩大到包括使用（详见下文）应该可以实现更早的诊断，因此HFNO维持急性发作呼吸衰竭一周的时间范围低氧性呼吸衰竭和肺水肿的急性发作或恶化不应完全或主要归因于心源性肺水肿或液体过载、肺不张或肺塌陷、胸腔积液、肺栓塞如果存在的易感危险因素，并且临床医生认为这ARDS些其他情况（如液体超载、肺不张）不太可能是低氧血症的主要原因，则可以在存在这些情况的情况下诊断如果急性低氧性呼吸衰竭主要不是ARDS由慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病或肺动脉高压）引起的，那也可以在存在这些疾病的情况下诊断为ARDS0胸部成像委员会一致认为，胸部影像学标准应包括双侧放射学（胸片或计算机断层扫描）或超声检查结果，提示肺通气不足，但不能完全由积液、肺不张或结节/肿块来解释尽管胸片对双侧阴影的鉴别可靠性较差,但胸片是危重患者中最常见的成像方式，尽管存在局限性，但仍建议将其保留在定义中止匕外，委员会建议接受超声作为识别与（非心源性）肺水肿或肺实变相一致的肺通气丧失体征的一种方式，特别是在没有胸片或计算机断层扫描的情况下有证据表明，如果操作者受过检测双侧实变和非心源性肺水肿的培训，超声是可靠的，这种方法在资源有限的地区尤其有价值氧合委员会建议创建三种分类，以扩展目前的定义非ARDS ARDS插管、插管和资源有限情况下修改的分类（表和图ARDS ARDS ARDS1）委员会建议在非插管性类别下的定义中包括需要最低水平的1ARDS NIV（如柏林定义）或支持的患者然而，这种方法将其定义限制在可HFNO以使用这些呼吸支持装置的护理环境中委员会一致认为，满足某一综合征诊断标准的潜力不应受到资源限制的影响因此，在没有先进呼吸支持装置的环境中建议正式采用基加利修订的ARDS临床定义患者描述影像氧合ARDS分类68岁男性.腹腔感染、脓机械通气插管ARDS毒症休克、急性低氧性FiO

20.5严重程度分级中度呼吸衰竭PaO275P/F=150柏林定义中的典型54岁女性.乳腺癌史、新经鼻高流量氧疗非插管ARDS冠肺炎、过去六天呼吸HFNO40L/min全球定义中的新逐渐急促FiO

20.80SpO291%S/F=11439岁女性,腹腔脓毒症、在资源有限环境中的革兰氏阴性的细菌感染,面罩吸整15L/minARDS在一家小型的、资源不F1O

20.6足、没有血气、放射性摄全球定义中的貌类SpO285%影或机械通气的医院中型与基加利修订一S/F=142,致图

1.全球定义中三类ARDS的说明性病例，包括患者描述、代表性肺部成像和氧合数据插管ARDS（上图）、非插管ARDS（中即和资源有限环境下的ARDS（下图）.请注意，费源有限环境中的思者可以通过超声（下图显示肺的E依赖区域的双侧弥漫B线）或胸部X线照片来识SL此外，只有插管ARDS的患者（上图）符合ARDS柏林定义的标准.箭头气管插管.自试验发表以来，的使用大幅增加在一项研究中，FLORALI HFNO的接受治疗的患者在插管、机械通气和治疗后，93%HFNO C0VID-19PEEP仍然符合氧合标准，包括重度标准虽然单独接受治ARDSARDSHFNO疗的患者（即从未进展到有创机械通气的患者）的死亡率较低，但是这与单独使用治疗的患者相似，而后者符合柏林定义将患者NIV ARDSHFNO纳入修订定义的一个重要优势是，可以更早地被发现，使早期干预试ARDS验更可行这些对当前定义的更新将使研究人员能够比较每一类患者ARDS（非插管、插管、资源有限）的治疗和结果资源有限的选择将使低收入国家的研究人员能够在其医院中确定人群并进行临床研究ARDS委员会同意允许使用作为诊断的替代SpCh/FiO2PaCWFiCh ARDS方法虽然动脉血气（）测量一直是评估低氧血症的金标准，但由ABG ARDS于两个原因，增加了的替代使用）在资源有限的环境中SpO2/FiO21ABG的可用性不一致；）高收入国家监测频率下降只要（且2ABG SpO2497%不存在血红蛋白异常，见表的脚注）线性和非线性计算1,SpO/FiO22均表现良好最近的临床试验已使用进行患PaO2/FiO2ARDSSpO2/FiO2者选择，并且通过诊断为的患者与通过诊断的患SpO2/FiO2ARDS ABG者具有相似的临床结果委员会同意使用线性方程来定义Rice SpO2/FiO2的截止值，因为其对低氧血症的敏感性和特异性与非线性估算相当，并且计算更简单补充中进一步讨论了这一建议的基本原理，包括如果存在影响D患者诊断或治疗的不确定性，建议测量动脉血气虽然一种经过验证的、无创的、廉价的氧合评估方法具有明显的优势，但脉搏血氧仪对皮肤较黑的低氧血症患者和休克患者可能缺乏足够的敏感性考虑到要确保更新的定义促进医疗保健的公平性，并适用于所有患者群体，以及许多患者的全身灌注较差，这些限制令人担忧尽管如此，委员ARDS会认为，在所有医疗保健环境中，脉搏血氧计的现成可用性超过了一些患者漏诊低氧血症的缺点，因为总体效果将是增加目前诊断不足环境中的ARDS健康公平性几项试验仅纳入了（柏林定义中未指定临界值）PaO/FiO150mmHg22的患者，从而丰富了预测死亡率较高的人群临床研究表明，无论是使用原始的还是的估算值，柏林定义中严重程度类别表明死PaO2/FiO2Spg/FiCh亡率随严重程度的增加而增加除了允许相应的值满足每种类别SpO/FiO22的低氧血症标准外，没有令人信服的循证理由来改变严重程度类别来自全球重症监护协会的意见附录列出了来自个全球重症监护协会成员的意见这些评论是个人221意见，并不反映社会认可大多数意见是支持的，但也有人担心超声评分者之间的差异和深色皮肤受试者使用脉搏血氧饱和度，这两者都值得进一步研究（表）3»3未来的«|性研究覆域~开扁大型多中心研究像似于LUNG6AFE）,以确定HFN或NIV治疗的忠者迸展到需售庙管和机械通气的频率，包括每种类别期!者的死亡率等结果

2.评估18片单与双徽膨的预后价隹和匾床意义

3.确定新ARDS定义实施的月限性，例如,脉域血氧仪在■化因休克或皮肤色窟沉首引起的低氧血症时不准嗔的频率

4.开展研究，例如,在资源椀限的地区，确定在没由任何氧气治室内空F09情况下与补充氧”的受试者相比,ARDS诊断的友生率以及相关结果，特别是死亡率

5.评估初ElUHi稣咫用.如氧合产•程度分类JB否对非他管JB号白侬价值评估不同临床坏境F,不作人员使用佚瞅取/»删方案对ARDS时超声诊修的阳也

6.在ARDS的新全球定义中,确定ARDS生物学分发的关系，如高和低炎症立衷岂并在］股磨症«1»炎的背■!卜评估这些生物学分会7,基于世界KH8的大邓玄床试酷和观察性研究,对ARDS的新仝球定义迸行前评帖,包括评估新定义如何叼ARDS鞭痛率的估计

8.在前晚«海行武学研究中使用ARDS的新全球定义部估论厮为ARDS的患者的长WWi局。