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放射科质控制度（五篇）第一篇放射科质控制度放射科医疗质量管理制度全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督
1..认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程，切实履行岗位职责
2.成立由科主任领导的，包括诊断及技术人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作
3.坚持实行每日早间集体读片制度，定期进行疑难病例讨论，规范诊断报告的书写
4.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员定期对照片质量进行讲评
5.加强质量管理力度，严格制度落实情况的检查.明确各级人员的岗位职责，严格三基培训，定期进行考核
6.与信息科配合，加强影像资料的管理7第二篇放射科质控护士职责8放射科质控护士职责、在科主任领导和室、室及导管室负责人指导下进行工作；、负责各室病人预约、登记和发送报告；1CT M RI、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，防止差2错事故的发生；
3、负责门诊病人的碘过敏试验，严密观察及正确判断试验结果，耐心向病人解释，密切观察病情变化，积极参加过敏反应的救治；
4、负责各室影像资料、诊断报告的保管；、负责各室机器设备、医疗器械及机房的清洁卫生、消毒隔离；
5、协助技师长负责各室药品、耗材的请领和保管6第三篇放射科质控内容技科室负责人组成
7、院医疗质量管理委员会有院领导业务院长任主任，是医疗质量管理工作的第一负责人，医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，设在医2务科、医疗质量管理委员职责、教育各级医务人员树立一切为病人服务的思想，改进医疗作风，3改善服务态度，增强质量意识保证医疗安全，严防差错事故
1、审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度
2、掌握各科室诊疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗质量、对重大医疗问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要3求
4、定期向全院通报医疗质量考核中的问题和处理决定、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，5提出建议，提交院长办公会审议
6、每季度进行一次活动对全院医疗质量中存在的问题及时发现，及时反馈，及时提出整改措施
7、医疗质量管理办公室职责、医疗质量管理委员会常设办公室在医务科，接受主管院长和医4疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行监控
1、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾
2、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报
3、收集门诊和病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果,分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见
4、做好医疗质量控制活动记录
二、科室医疗质量控制小组
5、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质1量的第一责任人科室质控小组职责如下:、各科室医疗质量控制小组由科主任及科室选配医师和护士长组成
1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人
2、定期组织各级人员学习诊疗常规，强化质量意识、参加医疗质控办公室的会议，反应问题，收集与本科室有关的3问题，提出整改措施4
三、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点在质控过程中，特别要强调三级医师查房制度，会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施
四、实施全院医疗质量管理与持续改进、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制1度；切实落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控、特别警惕〃三个重点〃的医疗安全防范重点部门、重点岗位如急诊科、重症监护室等；重点关键环节如危重病人管理、围手术期病2人管理、有创诊疗操作等；医院要采取院科二级控制、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位的医疗质量安全、重点做好-三大重点工作
①建立新的医疗质量考核体系；
②合理检查；
③3合理用药；
（二）抓好四个重要环节
①进一步提高急诊质量；
②进一步提高手术质量；
③进一步提高医技质量；
④进一步提高病历质量；
（三）加强四个层次管理
①抓好住院医师特别是年青医师的培训和管理；
②加强高年资医师的管理；
③加强主治医师的管理；
④充分发挥三级医师查房的作用；、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量
五、切实加强医疗技术规范管理4意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实,坚、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用
1、严格审核与新开展的医疗技术（或项目）相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展2的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护3
六、各级医务人员的职责、门诊医师（）严格执行首诊医师负责制1（））询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（门诊病历1））书写完整、规范、准确（合理检查，申请单书写规范（具体用23药在病历中记载45））（药物用法、用量、疗程和配伍合理（处方书写要符合要求（）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应建议专科会诊；请上67级医师诊视；收住院8a.b（）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收住院；患者c拒绝住院需履行签字手续；请科主任会诊；转上级医院就诊9a b（）按专科收治病人c.d.按病情需要，注明特殊入院方式车送或陪护
10、病房住院医师职责
11、实行小时负责制，分管一定床位的病人休班时将所管病2人向同组医生交代如有情况能随时取得联系并能到岗代管好其它休班124医生的病人，值班时间管理好全科病人，根据病例书写要求和病情变化及时完成病程记录、每天查房两次，上、下午各一次、掌握病人有关资料，包括病史、入院时情况、住院天数、辅助2检查情况已出结果的、未出结果的、入院后治疗、病情演变、目前病情、3一般状况、思想状况及特殊情况及时追查结果，如有异常向上级医师汇报决定复查或处理、有处方权的医师在上级医师指导下负责一定的诊疗工作对新入院病人应详细询问病史、总结病人特点，提出个人的诊疗意见住院病4人常规查血、尿常规系列；手术病人根据病情查肝功能、电解质、肾功能、传染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心电图检查；非手术病人除常规检查外，根据个人情况决定化验项目，如有异常须报上级医师并立即复查、落实各项治疗措施，如换药、拆线，检查各项治疗措施的落实情况检查各项辅助检查是否完成，检查结果及时追踪、阅读、粘贴，如5有异常及时汇报，检查单粘贴应规整，并标记检查项目及日期、书写病历包括所分管病人的入院记录、病程记录、病例讨论交接班记录、出院记录，负责所分管病人的病历质量，在出院病历首6页上签字、指导实习进修医师带领实习进修医师查看病人，指导其书写病历，负责其病历质量，发现问题及时向上级医师汇报
7、上级医师查房时汇报病历汇报病历内容新入院病人包括主诉、现病史阳性体征、有意义的辅助检查结果、入院后初步诊断、所作的8辅助检查及治疗老病人包括住院天数、简单的入院时情况、有意义的辅助检查结果、诊断、治疗、病情变化及目前情况等、有处方权的医生可在医嘱单上签字，无处方权医生不能在医嘱单上签字9记录所分管病人的上级医师医嘱，对特殊医嘱或临时医嘱予以说明记录上级医师下的出院医嘱、出院带药，向病人详细交代出院医嘱、
10.注意事项、复诊时间及复诊门诊内容检查实习、进修、无处方权医生开写的各种辅助检查单,确保无误后签名
11.切实履行医患沟通制度,并形成文字记录向病人交代病情、治疗方法、收费较高的诊疗项目及注意事项；病情危重及特殊处理的告知须
12.经病人或代理人签字；患者不同意而又应该做的诊疗项目，向患者讲明利害关系，并请患者或代理人签字；病人要求做违背常规的检查和用药，不应执行，应向患者说明；如患者坚持，向上级医师汇报，劝其出院、养成良好的医生职业形象，服务态度好，不与病人发生纠纷，发现病人有不满情绪，应即时沟通并汇报
13、严格各项操作，避免医疗差错与事故、参加全院及科室业务学习活动1415参加病房的中午办、夜班、节假日的值班，服从科室安排、值班医生当面交班，并书写交班记录；危重病人进行床头交接并记录
16.
17、病房主治医师即时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必3要的指导1新入院的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充外，查房内容要求有诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗224原则；诊治中的注意事项新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报情况3及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关,并在病历首页签名4入院天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊53待诊病人在入院天后仍诊断不明时，向主任请示科内病例讨论或院内会诊63按规定正确分级使用抗生素和专科用药手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，术前讨论，按手术分78级管理标准拟订严密的手术方案并实施，并向患者及其家属告知，签手术同意书术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作负责治愈24者出院的审批手续，并向上级医师汇报
910、病房主任副主任医师、科主任组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作4常规1指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规2对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房，危重病人在接到下级医师的要求后，须对病人进行及时的检查、抢救并制定治疗计划，348且至少每日查房一次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房至少一次查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有
①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；
③治疗原则；
④有关方面的新进展未确诊病人4应有
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施危重病人应有
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法和抢救措施疑难病例及入院天未确诊病例，组织科内会诊或科间会诊,必要时向医务科申请院内会诊或远程会诊53指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作审67批和参加重大手术和重要抢救治疗审批未愈者出院，并指导病人出院后的继续治疗审签主治医师审查的转科、出院病历8祁县人民医院医务科外科、妇科医疗质量控制制度
一、目的外、妇科系统是医院医疗质量和医疗技术水平最直接的体现者和实现者，医疗质量的提高关键在于要将各级医务人员的执业行为建立在法制化、制度化、标准化和规范化的基础上
二、原则制定外、妇科系统医疗质量控制制度是本着病人第
一、安全有效、诊疗责任和重点加强的原则
三、科室质控小组主要职责、负责外、妇科系统医疗质量管理和医疗质量考核工作，依法行医、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管1理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，2制定外、妇科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术规程，并检查落实情况、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核
3、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及4时的修订外、妇科系统的诊疗常规及临床合理用药
5、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改6
四、外妇科诊疗规范一外、妇科系统住院病人诊疗规范、住院的传染病人要有消毒隔离措施；、普通病人完成检查时应在分钟内，危重病人立即检诊；
1、普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人应报告230上级医师检诊
3、普通病人实施诊疗措施时间应在入院后小时内完成，危重抢救病人立即实施
42、科间会诊小时内到位，紧急会诊分钟内到位，抢救病人会诊分钟内到位
5210、住院医师查房次/日,主治医师查房次/日,主任医师查房10次/周6211-
2、每位病人每周至少次科主任查房（入院小时内出院或死亡除外）、日内未明确诊断的应组织科内讨论或会诊、日内未明7124确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论
8397、出院病人须有主治医师以上的上级医师批准死亡病人小时内送出病房，周内完成死亡病例讨论
10、按时完成住院病历和病程记录11s21小时内完成一一般病人的入院记录、手术记录,病例讨论记录、交12接班记录及各项特殊检查和检验结果的分析记录24小时内完成——查房记录、术前讨论记录，更改治疗方案及重要医嘱记录，诊疗操作记录及病情变化记录12小时内完成——首次病程记录急危重病例的各项医疗活动记录应立即完成，如抢救病人可以在小8时内及时补记6
（二）、诊断规范、医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准、诊断结论须符合诊断标准
1、一般病例由主治医师确诊，疑难病例由科主任或主任医师确诊
2、重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊
3、死亡病例应在患者死亡一周之内组织全科讨论确立最后诊断和死4亡原因
5、非本科疾病诊断不明时，须由科间会诊确定、特殊或有创检查须经高级职称医师批准，诊断性治疗有科主任批6准
7、普通病例日内确诊，疑难病例原则上日内确诊、禁止滥用检查手段和过度检查行为
837、按时完成入院常规检查，必须做的常规检查入院后三天内完成，9必须的特检五天内完成，急危重病人的必要检查急诊完成10
（三）、治疗规范、医务人员熟悉本科疾病的治疗常规和疗效标准、一般病例主管医师制定方案，疑难危重病例由科主任或高级职称1医师制定2，、非本科疾病治疗效果不佳时日内须由专科医师会诊确定治疗33方案、重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定、治疗方案和主要治疗措施有明确记录
4、新技术或新药物治疗须经院医疗质量管理委员会及伦理委员会审5批
6、造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；、修改治疗方案应有上级医师指示；
7、因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
8、主要治疗措施应在确诊后及时实施；
9、禁止滥用药物或过度操作；10
（四）、抢救规范11；、外、妇科系统有本专科危重病急症抢救常规、抢救室监护、抢救设备及药品完备；
1、有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医2师；
3、有抢救任务时，二线医师及时达到现场，需要会诊讨论的进行急会诊讨论；
4、维持生命体征的抢救措施分钟内实施；、急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；
51、需要用血时，检验科给予急配血，立即到位；
6、抢救手术在诊断确立后进行实施；
7、对病人生命体征的监护分钟实施；
8、抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科93抢救由院医务科协调；
10、抢救记录应于抢救完成后小时内完成；、抢救成功病例要登记在危重病人抢救登记本上；
（五）、手术规116范
12、认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；
1、应有本专科常见疾病手术的围手术期控制方案；、择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批2意见；
3、中重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，并要求记录在病历中；
4、致残，主要的内脏器官切除的手术须报请医务科批准和备案；、严格执行术前谈话和签字制度；
5、当日术前术后病人应有书面交班；
6、术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况，并做好7手术部位标识；
8、中、大型手术必须实施术中监护；、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决9定，并通报病人家属签字认可
10、择期手术住院日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；
113、传染病人手术应严格实施隔离措施；、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可送12回病房；
13、按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；、禁止擅自实施非本专科手术；
14、乙类以上手术必须有医患谈话记录；15
（六）、围手术期管理规范
16、术前诊断明确、术前完成下列检查1（-）建立健全质控计划
2、制度个左右、预案及流程120
①放射意外事件处置预案与流程
②紧急意外事件抢救预案与流程
③参2加医院组织的其它预案培训、规范及流程
①科室服务规范与流程
②透视规范与流程
③拍片规范与流程
④报告书3写规范与流程、质控指标各种文字资料健全各具体控制指标有关部分细讲!
（二）建立健全质量控制4区质控中心一质控委员会T医院质控组织一质控领导小组T科室质控组织一个体质量控制
（三）依法执业质量控制、符合《放射诊疗管理规定》，办理《放射诊疗许可证》、放射人员岗前培训合格，具备执业资格
1、放射场所符合法律规定做好警示、宣传标志
2、严格按法律规定做好放射防护工作3
（四）放射防护质量控制
4、放射工作人员防护
①按规定定期培训，思想上重视
②定期个人剂量检测和体检，建立档案
③定期环境检测，确保工作场所无射线
1、受检者及陪检者防护
①做好受检者防护，关键提高防护的依从性
②陪检者防护2病情允许，不许陪检人员进入光检查室病情严重，须陪检者进入光检查室时，应做好防护
①特别注重早X孕妇女、婴幼儿的防护
②禁止任何人在放射区域候诊或逗留X
（五）放射诊断设备质量控制、保证机器设备各项参数符合诊断要求、定期检测，检测报告及时存档
1、设备维修保养，详细记录2血系列、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染病系3列、心电图、胸片、专科特殊检查等、术前手术医生查房、术前术后麻醉医师访视病人，并有文字记录
3、有科学的手术方案
45、麻醉方式合理满意、术中有处理意外情况的应急措施
6、术中术后进行生命体征监测
7、手术术后切口保持清洁无菌、防止交叉感染
8、术后引流管处理符合规范
9、术后必须复查相关检查及术前有异常的项目血、尿系列、电解10质、酸碱平衡、专科特殊检查
11、有术后合并症处理预案、术前术后诊断符合率达以上12
五、质量关键环节流程1395%（-）科室普通患者诊治方案确认流程、对普通入院患者小时内指定主管住院医师，并由住院医师小时内完成制定诊疗方案，如常规检查、常规治疗
112、主治医师小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，如对重要检查、特殊药物治疗、手术方案224（、急诊入院患者小时内急危重患者入院后必须立即请示科主任），普通入院患者小时内有上级医师查房，进一步确认、补充、修324改诊治方案主任医师每周查房次
48、住院期间小手术可由主治医师决定方案及实施手术，大中型手术1-2必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应4详细记录，须有副主任以上医师或科主任参加，术者必须参加讨论
（二）危重患者质量关键过程流程、危重患者入住外、妇科系统时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，1以防不测；并与病区值班医生进行病情及处理情况交班，并有记录签字、外、妇科系统病房的护士接到危重患者住院通知后，备好床位,应立即通知值班医师接诊
2、危重患者入院时，护士应准备好抢救的环境和仪器、物品、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组
34、入院时护士要首先测生命体征、了解危重患者病情、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除5患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意观6察生命指标、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发组等
7、留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质仔细记录出入量、护士严格执行各种操作机治疗，用药注意三查七对，严防差错事8故发生
9、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗10对丧失语言能力但意识清楚者，如器官切口或行气管插管者，护士应使用11文字或其他方式与患者进行交流、沟通、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制
12、医师、护士对危重患者病情应做好床头交接班、病情记录，交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班13
六、考核内容质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准其他考核以院科二级综合考核标准为准祁县人民医院医务科祁县人民医院内、儿科系统医疗质量控制制度
一、目的-通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，改进医院管理水平，医疗技术水平不断提高二通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高医疗质量水平，保证医疗安全
二、原则制定内、儿科系统医疗质量控制制度室本着病人第
一、安全有效、诊疗合理和重点加强的原则
三、质控小组职责、负责内、儿科系统医疗质量管理和质量考核工作；、按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管1理办法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》等有关法律法规，2制定内、儿科系统医疗规章制度、诊疗常规、操作技术章程，并检查落实情况、负责审议、制定医疗业务培训与考核计划，并组织实施、检查与考核
3、对发生的医疗纠纷和事故进行分析，作出整改与处理意见、每月组织一次全科医疗质量控制小组会议，及时的总结经验，及4时的修订内、儿科系统的诊疗常规及临床合理用药
5、按时参加医院医疗护理质量控制委员会会议，接受院方建议并及时地反应问题，及时整改6
四、内、儿科系统医师自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确性、住院医师⑴病人入院分钟内进行检查并作出初步处理⑵急、危、重病人1应立即处理并向上级医师报告30⑶按规定时间完成病历书写（普通病人小时、危重病人/」寸内完成；首次病程记录小时内完成，急诊病人术前完成）246W⑷病历书写完整、规范，不得缺项8⑸小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，24胸透和其它所需的专科检查⑹按专科诊疗常规制定初步诊疗方案⑺对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次⑻按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）⑼对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报（）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病（）例发生若有医院感染病例，及时填表报告，病人出院时须经上级1医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项
11、主治医师⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要2的指导⑵新入院的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充外，查房内容要求有
①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③48治疗原则；
④诊治中的注意事项⑶新入院的急、危、重病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名⑸入院天未能确诊或有跨专业病种的病例时及时举行科内或科间会诊3⑹待诊病人在入院周内仍诊断不明时，向主任请示科内讨论或院内会诊1⑺按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药⑻负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报、副主任医师⑴组织或参与制定科室质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常4规⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规⑶对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房次72⑷查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有
①诊断及其诊12断依据；
②鉴别诊断；
③治疗原则；
④有关方面的新进展未确诊病人应有
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施危重病人应有
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法⑸疑难病例及入院周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊1⑹指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药⑺组织疑难危重病例讨论，及死亡病例讨论⑻审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗⑼审签主治医师审查的转科、出院病历（）
五、内、儿科系列诊断治疗管理规范、小时内、病人入院分钟内应给予初步处理（）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成1241）病历书写（、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、302科间或院内会诊3）（、急、危、重病人随时请上级医师查看并于小时内完成病历书写46（）（）、入院三天内、确诊者按诊疗常规进行、未确诊者,做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊
212、入院后周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊；确诊者按诊疗计划实施，周内仍未能确诊者须进行院外会诊或转院31（特殊转院按诊疗常规执行）
2、治疗措施药物治疗
①药物选择.制定专科用药规范并严格执行；加4强抗生素的合理使用，按分级管理使用；
②用药后注意观察疗效；
③根据1a b.病情、疗效及时更改、调整用药方案
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响特殊诊疗按各专业诊疗常规执行、转归、治愈——出院，专科门诊随访
2、好转——专科出门诊随访、未愈——患者要求出院或转51院需履行签字手续、死亡——小时内完成死亡记录,1周内完成23死亡病例讨论并及时上交病案
424、出院、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院、好转者由主治医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意61事项，并批准方可出院
2、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院、主管医师必须在患者的门诊病历上书写”出院小结〃或出院宣教并及时34上交病历注、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等
1、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录、报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧2急抢救病人须电话报告医务科；对死亡入院两周未确诊病例应书面上报医3务科
六、考核内容质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准其他考核以院科二级综合考核标准为准祁县人民医院医务科急诊科医疗质量控制制度-急诊科医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者科室质控小组职责如下结合本专业特点及发展趋势，急诊科以院前急救、院内抢救及留观病人为主要功能，制定及修订本科室疾病诊疗常规、各科急诊抢救程序、1药物使用规范并组织实施，责任落实到个人每月组织各级人员学习医疗常规，通过反复学习强化质量意识参加院医疗质控办公室会议，反映问题收集与本科室有关的问题，2提出整改措施3二急诊科医师自我管理在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确急诊科分为两个组、住院医师急诊病人入科分钟内完成检查并作出初步处理1按规定时间完成留观病历书写普通病人小时、危重病人5小时内完成，抢救记录、院前记录以及留观的首次病程记录当班完成1246病历书写完整、规范、及时、科学、准确，不得缺项小时内完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心电图、电解质2及肝肾功能、胸片，并根据病情尽快完成其它所需的专科检查，为病人做31专科治疗提供诊治依据对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前谈话签字单、洗胃4同意书、医患谈话记录、转出和转入、特殊治疗、出院小结和死亡讨论等5一切医疗活动均应有详细的记录对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报诊疗过程中应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，要注意耐药菌6株的隔离，防止医院感染病例的发生若有医院感染病例，及时填表报告7对外地民工、来自疫区的人员及来历不明的无主病人要提高警惕，实行标准预防，严格按诊疗常规操作8病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项血系列、即刻血糖、心电图作为急诊科病人的常规检查对无9主病人按医院规定启动相应的急救程序对车祸病人按相应程序启动101112绿色通道、主治医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必2要的指导1新入科的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充外，查房内容要求有
①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；224
③治疗原则；
④诊治中的注意事项新入科的急、危、重病人或留观病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情3及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名4入科小时未能确诊或有跨专业病种的病例时请科内讨论或专科会诊51待诊病人在入院天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊61按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报
7、副主任医师8组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作4常规1指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规2对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房；危重病人在接到下级医师请求后，须立即对病人进行进一步的检查、抢救并制定治疗324计划，且至少每日查房次；病人病情变化随时查房；每周组织全科查房次1查房内容对病史和查体的补充外，普通病人应有
①诊断及其诊2断依据；
②鉴别诊断；
③治疗原则；
④有关方面的新进展未确诊病人应4有
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施；危重病人应有
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法疑难病例及入院天未确诊病例，组织科内讨论或科间会诊,必要时向医务处申请院内会诊51指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药重大抢救和重要治疗要亲自参加，并组织危重病人讨论审批未愈者出院，67并指导病人出院后的继续治疗审签主治医师审查的转科、出院病历8
三、诊断治疗管理规范
9、当班内病人入科分钟内应给予初步处理必要时边处理边检查1由经治医师做出初步诊疗意见并完成各种书写院前记录、抢救记录、15留观及住院病历、交班记录、危重病床交接记录2必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊3急、、危、重病人随时请上级医师查看并于当班或小时内完成病历书写
48、入院天内确诊者按诊疗常规进行21未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊
1、入院后天未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊2者按诊疗计划实施，天内仍未确诊者须进行院内会诊或转院
31、治疗措施2药物治疗
①药物选择制定本科用药规范严格执行；加强抗4生素的合理使用；
②用药后注意观察疗效；
③根据病情、疗效及时更改、1a.b.调整用药方案
④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响手术治疗
①术前按诊疗常规做好术前准备；
②按手术常规操作；
③按诊疗常规做好术后处理；
④涉及五官科、骨科、外科等专科的伤情交2由专科处理、转归5治愈一出院好转——门诊随访未愈——患者要求出院或转院需履行自行离院签字手续12死亡——当班或小时内完成死亡记录，周内完成死亡病例讨3论并及时上交病案461四出院、出院者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院、好转者由主治医师向患者交待门诊继续治疗或返院治疗时的注意1事项，并批准方可出院
2、未愈者由科主任向病人做继续治疗指导并批准方可出院注
3、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院内、院外会诊等
1、危重病人应床边交接班，每天有交接记录、报告方式对危重病人须将病危通知单送医务科；对群体突发事2件，群发交通事故，特殊、紧急抢救病人须报告医务处及院行政领导，同3时按要求通报上级卫生行政部门；对死亡及入科两天仍未确诊病例应书面上报医务科五考核内容质量控制及改进病历质量考核以山西省卫生厅编写的《病历书写规范》中住院病历质量考核标准为标准其他考核以院科二级综合考核标准为准祁县人民医院
（六）图像质量控制优质片率（数字）次优质片率全0%、图像对比度图像对比度适中30%、图像层次图像层次要分明
1、投照野投投照野适中
2、伪影3
①不影响诊断的伪影
②可误认为病变的伪影，
③伪影较大，掩盖诊断4区
④呼吸伪影或运动伪影
⑤污片、划片、裂片、图像标识标识要完整，重要标识要明显，切忌无标识、摄影体位常用体位标准化，特殊体位要准确，切忌体位错误5（与申请单不一致）
6、图像放大图像放大比例要一致，胶片尺寸要合理、布局美观
7、图像无失真、变形
8、影像保存数字影像电脑保存人工胶片保存（借阅手续）9要求每张所拍片子对照以上条标准进行质控统计，月底汇总,做10好记录10
（七）诊断质量控制
①核对检查项目与申请单相符报告合格率一般项目齐全，诊断准确率报告格式规范重点突出295%
②报告存档率描述部分条理清楚,术语准确,病灶征象描述25%
③详尽，正确描述鉴别征象描述内容与诊断意见一致^100%
④⑤诊断意见要确切，尽量做出明确诊断
⑥建议性意见要合理，尽量写明进一步检查方法和要求
⑦医师签字要清晰可辩，最好经审核医师审核后签字
⑧疑难病例要及时会诊，重点病例要做好随访要求每天所写报告对照以上条标准进行质控统计，月底汇总，做好记录8医务科
（八）院感质量控制
一、按洗手指征进行〃七步洗手法〃洗手提高依从性！
二、机房要及时通风和每天紫外线消毒
三、消化道造影要采用一次性口杯
四、所有造影用品应按医疗性废物处理如何行动？
一、做好文字资料
①做好制度、规范、流程、预案标准版
②建档设备检测、环境检测、体检报告、个人计量检测报告、法律文书
二、每月开展图像、诊断质量控制活动，记录完整
三、加强培训、演练，做到人人知晓（会说、会写、会做）
四、针对反馈问题找出原因，制定整改措施，进行整改
五、定期追踪整改效果，坚持持续改进第四篇放射科2014年1月份质控总结月份放射科质控总结今天是过节后第一次质控会，首先祝大家过年好！月份放射科工作1在李主任的带领下，经过同志们的辛勤工作，已经圆满、顺利完成,现总结1如下
一、工作量完成情况质控小组共进行质控活动次，主要针对图像质量、报告单质量；分管工作的同志还进行了专项检查；线诊断符合率及诊断符合率等4工作量——照片铝靶,透视胃肠造影儿X MR童质控指标——大型线机照片检查阳性率3870,80852,473,60,大型线机照片检查甲片率大型线机检查诊断符合率1176,MRI:1051X
68.5%,检查阳性率检查诊断符合率X
81.7%,X
（一）、质控小组检查具体活动内容、月日崔恩刚、高振利
93.75%,MRI
96.4%,MRI100%对急诊急救药品相关登记本进行了检查，并对登记药品及实际药品进行了119核对；对名值班人员进行了危机值范围及上报流程进行了现场提问、月日任文铭检查了六部洗手法、科室消毒隔离、医疗垃圾处理情况
8219、月日任文铭、安文波对儿童医院图像质量、医师平片进行了检查，、月日高振利、李莉对月份报告质量进行了检查共检查医师3128，，名每名医师随机抽取份报告对照标准严格考核，分者41311名，分名，平均分分，优秀率
1411001290298.57
（二）、存在问题、月日检查情况检查放射科及侬振的《抢100%救药品交接班登记本》、《药品使用登记本》、《近效期药品登记本》，119保存完好，登记内容准确，无漏登、错等现象；并将登记药品与实际药品进行了核对，均符合要求名值班人员回答危机值范围及上报流程均正确、月日抽查名医师六部洗手法，新进入员（李元彬、孔巧艳），8洗手不够熟练检查各操作间消毒隔离及医疗垃圾处理未见不合格项、2198月日通过对儿童医院图像质量、医师评片进行检查发现图像左右3标识比较乱，不规范；图像评价过于严格,片号、
128、未进行图像质量评价542822542834
（三）原因分析4MR、相关人员对急诊急救药品管理规范，责任心较强；科室对危机值培训到位，人员重视
1、新进人员上班仅仅周时间，培训尚不全面、不到位、儿童医院左右号码较大，放置位置不好固定，部分同志对工作21I中的细节注意不够评片标准掌握不是很好，导致评片过严
3、由于春节期间时间紧张，对评价标准未进行科室内学习,导致工作滞后4MR
（四）整改措施、持续监督检查，继续做好急诊急救药品的管理工作；持续不定期针对危机值相关内容进行检查，确保无差错发生
1、任文铭进行了六部洗手法的现场培训，短期进行追踪检查；根据医院规定，对科室新进人员进行院感培训
2、商讨儿童医院图像标识的问题严格按照〃放射科图像质量等级标准〃进行评片、月份开展图像质量评价342MR
二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、报告质量、诊断符合率）（—）图像质量评价、基础数据月份放射科甲片率1（）月份放射科甲片率;较月份上升个百分1点
181.7%
1278.3%
3.
4、存在问题及原因分析见任文铭所陈述
（二）、报告质量评价2本月共抽查医师人，具体情况如下、存在问题14月份报告中，报告患者为前交叉韧带术后，报告描述1中仍为前交叉韧带外形、信号未见异常”，复习读片，显示为前交叉韧带1MR545136明显增粗责任人毕秀娟、方秀红，根据报告质量评测表分别扣责任人分、原因分析10责任医师责任心不强，书写、审核报告不认真；模板中的术语忘记修2改、改进措施:通知相关责任医师，报告书写、审核要认真仔细，杜绝此类现象3发生
（三）、影像诊断符合率评价、月份普放诊断符合率数据统计:月份，随访了我科行线检查的检查部位与手术部位相一致的病11例共计份泌尿外科病例份；两腺科份；骨科份；例符1X合,例不符合,诊断符合率6423132860不符合病例为460/64=
93.75%患者刘桂花，片号影像诊断右乳肿块，级，双乳良性钙化，双乳增生症术后病理右乳浸润性导管癌；右乳管周间质肉瘤541080III患者宋秀华，片号影像诊断双侧乳腺增生症，左乳良性钙545099化灶，级术后病理乳房萎缩，乳腺纤维腺瘤患者郭丰华，片号超右肾囊肿，直径约,膀胱BI-RADS0左输尿管开口处见一大小约不均质回声肿物术中膀胱偏左539671,B
4.6cm侧壁有直径约的水草样肿物,基底约，位于左侧输尿管开口
1.6*
1.6cm的外上方
1.5cm
0.5cm患者赵希民，片号超右肾集合系统分离约右侧输尿管上段扩张，内径约中下段因气体干扰显示不清540902,B
1.1cm,、磁共振诊断符合率
0.5cm,共统计例，其中胃肠外例；肝胆两腺例；泌尿外例；神经2外及骨科例；妇科及其他例诊断符合率
（二）、线诊断16263不符原因分析32100%X患者宋秀华，片号，临床专科查体双乳对称，皮肤松弛、下垂，右乳头下方可及一直径约结节，质韧，边界清楚，活动度好，545099形状规则，左乳可及一直径肿物，余（-）术中所见:双乳外上1cm象限腺体增厚、质韧，左侧局部见囊性肿物，右侧局部见囊2B2cm性肿物，将囊性肿物及周围增生腺体完整切除，后行双乳硅胶假体植入术3*2cm Vlcm术后病理结果双侧乳腺腺泡减少，间质纤维化、玻璃样变性，局部有纤维腺瘤样结构铝靶诊断双侧乳腺增生，考虑诊断不符合原因有申请单病史描述片面，患者因发现乳腺肿物入院；乳腺间质纤维化、变性也为高密度影，与乳腺增生难于鉴别；乳腺间质纤维化、变性与乳腺增生发生部位不同，回顾片子，发现片状高密度影均匀的位于乳腺各个象限患者刘桂花，片号超右乳实性占位术中所见右乳外上象限环乳晕弧形切口，探及一大小约大小肿物，质韧，541080,B呈分叶状，有包膜，边界清楚；右乳头下方弧形接口探查见局部腺3cm3*2cm体增厚，质韧，其内可及一直径约肿物，质硬，于周围组织轻度粘3cm,连快速病理右乳外上象限分叶状肉瘤，中间型；右乳头下方乳腺浸润2cm性导管癌术后病理右乳外上象限乳腺周围间质肉瘤,;右乳头下方乳腺浸润性导管癌，3*
2.4*
1.6cm级右乳外上象限肿块呈分叶状，边缘清晰，见清晰包膜，肿块密度2*
1.5cm,H高，诊断确实存在困难，右乳头下方见一小片状密度增高影，与乳腺腺体密度相似，但其周围乳腺及对侧乳腺均为颗粒状增生样结构，仅此一点可疑之处，诊断有很大难度，针对这一例罕见、疑难病例患者郭丰华,片号,读片未见明显异常，考虑有肾囊肿偏小，肾盂、肾盏未见明显移位征象水草样肿物，造影检查时，肿物被造影剂539671掩盖，为这种检查方法存在缺陷导致的漏诊，不予以集体讨论患者赵希民，片号，静脉泌尿系统造影未见明显异常，考虑右输尿管结石已排出，不予集体讨论540902
（三）改进措施提示我们日常工作中，乳腺线多结合超及临床触诊，必要时建议进一步检查；泌尿系统病变多结合病理，总结经验，减少误诊；X B前两例患者进行科室误诊分析MRI
三、医务部检查情况月日，医务部组织相关科室主任到我科进行了质量检查针对年资料归档及质控总结进行了检查,内容完善、充实，未见不合格项；124对危机值培训、人员知晓及总结进行了检查，均符合规范要求，未见不合2013格项
四、年月份质控小组活动计划
（一）、针对月份质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；20142
（二）、对图像质量进行评价；继续对线图像质量、报告质1量、诊断符合率进行追踪评价，甲片率、报告质量得分与绩效挂钩；MR X
（三）、召开科室质控小组会议；
（四）、组织科室业务讲座次；
（五）、组织科室疑难病例讨论次2
（六）、按照月份质控计划进行质控检查第一周检查院感相关4内容第二周检查医师、患者防护；医疗安全不良事件上报流程第三周2检查照片质量第四周检查报告质量
（七）、继续严格执行科室评审时的各项要求，按时完成各项工作，（）每月日前将检查结果报至李莉处5E-mail:lilisddy@
163.com2014-2-10第五篇质控制度祁县人民医院医疗质量管理方案医疗质量是医院生存、发展之本，医疗质量管理是医院管理的核心，为保证我院医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《山西省等级医院复审标准（年修订版）》的要求，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理具体如下2008
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确质控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗程序中
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施
二、目的
（一）、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院管理水平、医疗技术水平不断提高
（二）、通过检查、分析、评价、反馈、整改措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全
三、健全医疗质量管理体系医疗质量管理体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系
（一）、成立院级质量管理组织、院医疗质量管理委员会由业务院长负责、医务科和临床、医1。
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