甘肃省养老机构服务合同示范文本

附件合同编号________________甘肃省养老机构服务合同示范文本甘肃省民政厅甘肃省市场监督管理局乙方或丙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的

5.范围内应尽量满足若因房间变化，需要相应调整费用的,应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行.甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内生活起6居必要的基础设施及公共设施，具体明细见《设备设施清单》（附件）8第四条收费标准及费用支付方式甲方的收费标准和调整应遵守养老机构服务收费管理的相关

1.规定，预收费应当按照国家规定和《甘肃省单用途预付消费卡管理条例实施细则（试行）》要求执行，不得违规收取大额预付费、向服务对象兜售保健品，不得以许诺还本付息或者给予其他投资回报、虚假夸大宣传、承诺明显低于市场价入住、折扣返利等与事实不符的条件诱导乙方或丙方交纳费用甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应在养老机

2.构内公共区域显著位置进行公示，或以方式（养老机构网站、政府部门有关网站等）进行线上公示，具体明细见《服务项目及收费标准》（附件）

9.根据乙方、丙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务3项目，各方共同确认，乙方入住甲方需支付的养老服务总费用为元/月（大写元整），预收养老服务费周期最长不得超过个月12其中（）床位费元/月；1（）护理费元/月；2（）膳食费元/月；3（）其它费用4o费用按第种方式支付

4.（）按季度支付（每季度第一个月的日前支付当1季费用）；（）按月支付（每月日前支付下一个月费用）2（）其它3o.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用，不足一天5的按一天计算.甲方指定的专用资金存管账户信息如下（该账户应符合《甘6肃省单用途预付消费卡管理条例实施细则（试行）》规定要求）户名:____________________________开户银行____________________________账号___________________________乙方或丙方指定的付款账户信息如下

7.户名:____________________________开户银行____________________________账号___________________________本合同签署生效后日内，乙方或丙方应向甲方支付

8.入住保证金，保证金金额为元（大写:元整），入住保证金最多不得超过该老年人月床位费的倍

12.该保证金可用于抵扣乙方或丙方欠付的养老服务费用、违约9金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等入住保证金被抵扣或者扣除后，乙方或丙方应当在收到甲方

10.通知后日内补足甲方不得将保证金挪作他用，在合同到期或合同提前终止、解n.除时，扣除应结清的相关费用后应于日内返还至乙方或丙方账户乙方接受甲方除本合同约定外的其他服务项目的，应根据甲

12.方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用预收服务费用及入住保证金不计利息

13..甲方按照约定在合同签订后—日内向乙方或丙方提供《个人14费用明细表》，乙方或丙方应签字确认乙方或丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后日内书面提出，甲方应做出书面说明7对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或丙方不得以异议费用为由拒绝支付其他费用，否则按本合同第十条第四款约定处理.乙方、丙方共同承担向甲方支付本合同约定价款的义务15甲方在收到款项后应向付款人开具等额的合法收费发票或收

16.据.乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方17的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费.乙方因公共卫生突发事件被采取隔离措施的，所发生的隔离18费用按照乙方被隔离的原因确定在此情况下乙方在甲方外隔离，甲方为其保留床位的，床位费由乙方承担如果乙方被隔离是由于甲方原因所致，则隔离费用全部由甲方承担，在此情况下乙方在甲方外隔离，甲方为其俣留床位的，床位费由甲方承担第五条合同期限及期满的处理.经协商，确定本合同期限为一年，自一年—月—日起至年—1月—日止其中，试住期为—日，自年月一日起至一年—月—日止（原则上不超过日）15乙方自签署本合同的次日起，有天冷静期，冷静期期间,在

2.7未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以口书面口电子邮件口短信口微信口其他方式确认退费申请后，甲方应于日内一次性返还全部预付费用

5.合同期满前日，乙方可申请续签合同，也可由丙方代为申330请续签续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方和丙方协商确

4.定.如果乙方或丙方未在合同期限届满前日提出续签合同,530或者乙方或丙方虽在合同期限届满前日提出续签合同申请，但各30方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期后日内搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用第六条甲方权利及义务.甲方权利1有权按照本合同约定收取相关费用

1.1有权依法依规并合理的制订、修改甲方的规章制度并按照公

1.2示的规章制度对乙方进行管理，且该规章制度应作为本合同附件有权拒收不适合乙方身体状况的食品、非医嘱药品及具有危

1.3险性的物品乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降至不可自控、精神

1.4异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意（紧急情况除外），甲方有权采取必要的安全保护措施，安全保护措施相关内容、程度、评级等需提前向乙方或丙方公示，取得乙方或丙方同意为了乙方的健康和安全，乙方出现紧急情况时，有权在通知

1.5乙方或丙方同意的同时（紧急情况除外），采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或丙方承担在法律允许范围内，在征得乙方、丙方的同意后，可以合理

1.6使用乙方入住期间信息资料，如纪念、收藏、活动展览等,但不得以营利为目的使用乙方的信息资料.甲方义务2甲方应是依法成立的养老服务机构，应按照建筑、消防、食

1.1品安全、医疗卫生、特种设备等法律、法规和强制性标准及相关规范要求开展服务活动，确保按约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；建立安全应急预案，并应定期对应急预案进行演练应当根据登记类型、经营性质、运营方式、设施设备条件、

2.2管理水平、服务质量、照料护理等级等因素合理确定服务项目收费标准，调整收费标准时应遵守国家和甘肃省价格管理的有关规定应当依法与乙方及丙方签订服务协议，明确双方的权利和义

3.3务未签订服务协议，不得收住乙方甲方不得以任何理由向乙方宣传或动员乙方参加任何形式的投资、入股、集资等活动应当提供符合乙方住宿条件的居住用房，并配备适合乙方安

4.4全保护要求的设施、设备及用具，定期对乙方的活动场所和物品进行消毒和清洗；甲方提供的饮食应当符合食品安全要求、适宜乙方食用、有利于乙方营养平衡和身体健康应保证从事医疗、康复、消防等服务人员持有关部门颁发的

5.5相应专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，并定期组织工作人员进行职业道德教育和业务培训，能够满足岗位职责要求在提供服务过程中，甲方及其工作人员应尊重乙方，尽力合

6.6理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全，并接受乙方、丙方的合理建议和监督应当根据合同约定为乙方提供情绪疏导、心理咨询、危机干

7.7预等精神慰藉服务；应当开展适合老年人的文化、教育、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活甲方开展文化、教育、体育、娱乐活动时，应当为乙方提供必要的安全防护措施定期组织乙方参加体检并建立个人健康档案保存乙方的入

8.8住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息应当建立各类信息资料档案的保管和归档，除向乙方、丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、纪委监察、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供查阅、允许复制外，不得对外透露发现乙方为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，应依照传

9.9染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理，及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告，配合实施卫生处理、隔离等预防控制措施，并及时通知丙方乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊应当为乙方家庭成员（或其他亲友）看望或者问候老年人提

10.0供便利，为乙方联系家庭成员提供帮助；但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝在发生公共卫生事件等特殊情况，甲方应贯彻执行政府部门

2.11的防控政策规定，积极落实疫情防控措施，并对乙方或丙方做好解释工作乙方存在不适宜继续续约情况的（甲方和乙方、丙方商定不

2.12适宜续约情况列表），甲方应在合同期满日前，向乙方及丙方说明30情况，并发出不予续约通知甲方因停业、歇业等原因暂停、终止服务的，应当提前日，

2.1330书面通知乙方或丙方，并在其服务场所、门户网站等醒目位置向社会公告；将入住老年人的安置方案书面告知甲方所在属地的民政部门在解散清算前，甲方应当依法妥善安置乙方如乙方或丙方有意与其他养老机构签订服务协议的，甲方应当积极为乙方联系与甲方具有同等资质同等服务的养老服务机构，并促进双方合同成立；如乙方或丙方需解除或终止服务协议的，甲方应当及时退还乙方或丙方剩余费用当乙方出现紧急情况时，应及时联系和通知丙方

2.14乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙

2.15方取得联系，无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担甲方应当实行小时值班,做好老年人安全保障工作甲方

2.1624应当在各出入口、接待大厅、值班室、楼道、食堂等公共场所安装视频监控设施，并妥善保管视频监控记录第七条乙方权利及义务乙方的权利

1.委托丙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终

1.1止、续约等有关的全部事项，并认可代理行为，接受代理结果享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害的权

1.2利有权按照本合同的约定获得甲方提供的养老服务

1.3有权对甲方的管理服务提出意见和建议

1.4有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案，对自身的健康状

1.5况、费用支出、入院记录等有知情权有权参加甲方组织的适合乙方健康状况的活动

1.6有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应

1.7资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员有权在突发疾病的情况下获得甲方及时、必要的医疗帮助

1.8乙方不存在不适宜续约情况列表中所列情形的，享有优先续

1.9约权，可以在合同期满日前提出续约30乙方的义务

2.应当按照本合同约定的时间和金额支付养老服务费用自行

2.1承担在医院就医治疗所发生的医疗费、住院押金等一切费用对于甲方垫付的费用应及时结清应当如实提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的家

2.2庭成员、既往病史、健康状况、脾气秉性和药品使用情况等信息），并确保真实、有效、无虚假与隐瞒，如实填写《入住登记表》应当配合甲方做好评估，确认照料护理等级，配合甲方参加

2.3定期体检，并承担体检费用应当自觉遵守甲方的规章制度，维护甲方正常运营秩序爱

2.4护甲方的设施设备，不得改变或者破坏入住房间及其设施设备未经甲方书面同意，不得在房间内添置任何设施设备未经甲方书面同意，不得带入电器，不得违规使用电器；不

2.5得存放危险物品不得在房间内和甲方的禁烟区吸烟；不得酗酒

2.6乙方因疾病需要治疗的，在治疗期间应当遵守医嘱，配合治疗

2.7如外出就医需在医院观察治疗的，应当及时通知甲方不得私自留宿他人外出应当做好请假、销假登记，在外留

2.8宿应当及时通知甲方如损坏甲方设施设备的，应当按照《设备设施清单》上标明

2.9的价格赔偿甲方损失对于甲方提供的其他符合合同约定、法律规定的养老

2.10服务，乙方应予配合甲方的服务工作说明.本合同文本为示范文本，由甘肃省民政厅、甘肃省市场监督管1理局共同制定全省养老机构和服务对象可参照本示范文本签订服务合同,也

2.可在有关法律法规、规定范围内结合实际情况调整使用，或者签订补充合同.本示范文本所称养老机构，是指依法办理登记，为老年人提供3全日集中住宿和照料护理服务，床位数在张以上的机构养老机构10包括营利性养老机构和非营利性养老机构营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后个工作日以内向服务场所所在地的县级人民政10府民政部门提出非营利性养老机构办理备案，应当在收住老年人后个工作日以内向登记管理机关同级的人民政府民政部门提出

10.养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其担保人4（或监护人、紧急联系人）尽到提示义务老年人及其家属或担保人（或监护人、紧急联系人）等应当审慎签订合同，注意查看、了解养老机构的经营资质、收费情况和服务质量，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线

5.处应当以文字形式填写完整文中“口”中选择内容，以划乙方入院携带贵重物品的，应提前告知甲方并按甲方

6.11要求存放第八条丙方权利及义务丙方的权利

1.有权依据法律规定或者与乙方的约定，接受乙方的指定,代

1.11理乙方全权处理与本合同的订立、履行、变更、解除、终止、续约等有关的全部事项，维护乙方的合法权益对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理

1.2对乙方的健康状况、享受服务情况、费用支出、入院记录等

1.3有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应

1.4资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧

1.5急情况时，有权及时从甲方得到相关信息有权对甲方的管理服务提出批评建议

1.6丙方的义务

2.乙方入住前，丙方要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉

2.1性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《入住登记表》，并确保真实、有效、无虚假与隐瞒劝导乙方入住后要自觉遵守甲方的规章制度，接受管理，爱

2.2护甲方提供的各项服务设施在甲方规章制度合理合法合规的情况下，因乙方自身原因导致违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方需承担赔偿责任，丙方应当承担连带赔偿责任但甲方规章制度存在不合法、不合理情形的除外应劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病进行诊

2.3疗时，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况应当经常与乙方沟通、探视，满足乙方的精神需求

3.4按时足额向甲方支付约定的养老服务费、保证金及相关费用

2.5及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况当甲方按照第六条

3.6第款约定处理时，丙方应及时足额支付由此产生的费用

1.5如若家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方

2.7如乙方突发危重疾病，应当在接到甲方电话通知后及时赶达

2.8医院，负责处理乙方的治疗事宜如乙方在入住甲方期间去世的，应及时进行善后处理并

3.9支付相关费用丙方为付款义务人、连带责任保证人、联系人、代理人以及其他主体时，具体的权利义务内容可根据实际情况，经甲方、乙方同意后进行增减第九条合同的变更和解除合同的变更

1.在本合同履行过程中，各方经协商一致，可以签订补充协议,对合同相关内容进行变更合同的解除

2.除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，乙方、丙方有

2.1权解除本合同甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方、丙方书面提出

2.

1.1后日内不改正的15因甲方或甲方工作人员的故意或者重大过失造成乙方人身

2.

1.2或重大财产损害的乙方在试住期内不适应居住环境或管理方式的

2.

1.3乙方在冷静期内要求解除合同的

2.

1.4本合同履行过程中，乙方或丙方提前日书面通知甲方解

2.

1.530除合同并结清服务费用的乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方或丙方不提出解

2.

1.6除本合同而要求保留床位或房间的除外除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，甲方有权

2.2解除本合同乙方或丙方无故拖欠各项费用，或逾期未补足入住保证金

2.

2.1超过日，经甲方催告后日内仍不支付的157乙方出现精神障碍、患有必须隔离治疗的疾病或者具有暴力倾向等人身危险的除本合同另有约定外，出现下列情形之一的，甲方、乙方、

2.3丙方均有权解除本合同乙方、丙方对评估结果如有异议，可自行向有资质的第三方

2.

3.1机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用，但乙方、丙方拒绝签署《变更事项确认表》（附件）的，或者乙方或丙方对评估结果有异议，但又不与甲方协商进行7复评的如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙

2.

3.2方的健康安全无法保障的，在甲方提出变更的服务方案后，乙方、丙方拒绝变更服务方案的第十条违约责任因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的,由甲

1.方承担赔偿责任.甲方提供的服务不符合第六条约定的标准，乙方、丙方有权要2求甲方改正，甲方须在日内完成改正，造成乙方人身或财产损失的，甲方应当赔偿相应损失，逾期不改正的，乙方、丙方有权解除合同，并要求甲方承担—的违约金及因此给乙方、丙方造成的所有损失.甲方或其工作人员侵犯乙方、丙方知情权的，乙方、丙方有权3要求甲方改正，甲方应在—日内完成改正，并应当赔偿因此给乙方、丙方造成的损失乙方或丙方逾期支付入住费用或保证金的，每逾期一日应按逾

4.期未付金额的万分之一向甲方支付违约金（违约金比例不得超过万分之三，违约金总额不超过应补足金额的）30%.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知5甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果和责任.因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、丙方6应承担连带赔偿责任.如有下列情形，甲方不承担责任7乙方入住期间，乙方因自身身体原因患病或去世的；

7.1乙方被丙方接出、陪伴期间发生事故的；

7.2乙方未按合同约定在养老机构擅自存放贵重物品并造成贵重

7.3物品损毁或丢失的；合同解除后，乙方滞留在甲方期间发生事件导致乙方受到损失

7.4的；其他不可抗力造成乙方损失和伤害的

7.5第十一条不可抗力甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力导致未能履行其

1.在本合同下的全部或部分义务的，不承担违约责任遭受不可抗力的一方应及时将发生不可抗力的情形通知对方，并在个工作日内将不15可抗力发生的有效证明提供给对方不可抗力指在签订合同时不可预见，在合同履行过程中不

2.疫情、地震、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形可避免且不能克服的自然灾害和社会性突发事件，包括但不限于因不可抗力导致本合同无法履行的，遭受不可抗力的一方应在

3.不可抗力发生后及时通知合同其他当事人，本合同自动解除,各方互不承担违约责任甲方、乙方、丙方应积极协调，妥善安置乙方第十二条通知与送达在本合同首页中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式

1.为各方各自有效的通讯地址和联系方式一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方以下情形，视为送达，但受送达人有证据证明其因客观原因未

2.实际接收到通知的除外需采用其他方式送达的，能当面送达的，应当当面送达，无法当面送达的，采用电话送达，电话无法送达的，可采用电子邮箱送达，电子邮箱无法送达的，可采用传真送达因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果第十三条其他约定.外出约定

1.委托发放外配药品约定

2.紧急联系人约定3o.其它约定4第十四条争议解决方式本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼第十五条附则.本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各执两份，自各方签字或1盖章之日起生效本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议本合同补充协议与本合同具有同等法律效力本合同的附件如下

2.口附件甲方经营资质、房产证明复印件；乙方、乙方监护人、1丙方身份证件、户口本复印件及授权委托书（丙方系单位的，提供加盖公章的有效注册登记证照材料复印件口附件《入住登记表》2口附件《综合告知书》3口附件《体检报告项目说明》4口附件《老年人能力综合评估结果》5口附件《护理等级与服务项目》6口附件《变更事项确认表》7口附件《设备设施清单》8口附件《服务项目及收费标准》

9.经甲方与乙方、丙方协商一致，还包括以下附件31O2o3o本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效

4.力本文以下无正文，为合同签署页甲方盖章:法定代表人或授权代表（签名按指印）日期乙方（签名并按指印）日期丙方（签名并按指印，系单位的盖章）法定代表人或授权代表（签名并按指印）日期签订地点:附件1甲方经营资质、房产证明复印件；乙方、乙方监护人、丙方身份证件、户口本复印件及授权委托书甲方经营资质、房产证明复印件（甲方应向乙方、丙方出示养老机构的经营资质、房屋产权证明或房屋租赁式留存）方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时,应当“J”在文中“口”中以划，以示删除“X”当事人可以针对合同中未约定或约定不明确的内容，根据养老

6.服务内容的具体情况在相关条款后的空白处中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，补充协议内容不得与主合同条款冲突，且补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合

7.同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下,各方当事人都有权持有至少一份合同原件.本合同约定了各方的民事权利义务关系，因产生的纠纷,各方8可依据《中华人民共和国民法典》和本合同的约定协商解决,也可以通过诉讼或仲裁解决乙方有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方（系自然人的）有效身份证件复印件（正反面复印）及户口本复印件（户主页和本人页）丙方（系单位的）的有效注册登记证照材料复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件（身份证件需正反面复印）授权委托书委托人身份证件号码代理人（自然人）身份证件号码电子邮箱代理人（单位）法定代表人（或负责人）我因入住养老机构的需要，特委托授权代理人代我处理相关事宜

一、委托事项全权代理我处理与养老机构因养老服务合同的订立、履行、变更、解除、终止、续订等有关的全部事项

二、委托期限委托期限自我和代理人在本授权委托书上签字之日起至养老服务合同完毕并结清全部债权债务时止

三、效力代理人的代理行为，均视同我本人亲自实施的行为对于代理人

1.所为的代理行为以及代理结果，我均无条件地承认和接受.本授权委托书一经签署，即生法律效力，并提交给养老机构作为2养老服务合同的附件如果我变更代理人，将及时向养老机构提交变更后的授权委托书

3.委托人（签名并按指印）日期:代理人（签名并按指印或盖章）日期:附件2入住登记表填写日期年月...日入住编号:姓名性别□男□女年龄照片国籍出生日期籍贯户籍地民族口汉族口其他_____________政治面貌婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离异口未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度口文盲半文盲口小学口初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详原单位原职业居住地址电话姓名/名称关系手机号码担保人/监证件类型证件号码护人/紧急通信地址电子邮箱联系人医保定点医院社保卡号口城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险口全公费医疗费用支付方式口新型农村合作医疗口商业医疗保险口全自费口其他经济来源口退休金/养老金口子女补贴口亲友资助口其他补贴___________________□家（口独居口配偶口子女口保姆口其他_____________________________）口医院入住前住处口其他养老机构（名称，入住时间离开原因）入住机构原因口无口有疾病名称__________________,确诊时间____________________疾病名称_________________,确诊时间____________________口无口有手术名称____________________,手术时间____________________健康状况既往史.手术名称_________________,手术时间____________________口无口有外伤部位_____________________,发生时间__________________外伤部位__________________,发生时间__________________疾病名称_________________,确诊时间_____________,目前状况_________现患疾病疾病名称_________________,确诊时间_____________,目前状况_________固定时间就诊口无口有（原因___________________,频率—次/—月）近一年内住院情况口未住院□住过院（住院次数______________次）入/出院时间_______至______,原因___________,医院名称_____________就医情况入/出院时间_______至______,原因___________,医院名称_____________近一年内急诊情况口未去过口去过急诊（去急诊次数_____________次）就诊时间____________,原因__________________,医院名称_____________药品名称剂量频次时间用法用药情况口无症状口头痛口头晕口心悸口胸闷口胸痛口慢性咳嗽口咳痰不适症状口呼吸困难口多饮口多尿口体重下降口乏力口关节肿痛口手脚麻木（近一个月口视力模糊口眼花口耳鸣口尿急口尿痛口便秘口腹泻内情况）口恶心呕吐口食欲减退口乳房胀痛口体位性低血压□其他___________________________________________________________药物过敏口无口有食物过敏口无口有过敏史环境过敏口无口有老年综合征跌倒口无口有次数、地点___________________________________________（近三月内记忆下降口无口有具体表现__________________________________________体重下降口无口有下降重量（kg）________________________________情况）小便失禁口无口有次数_____________________________________________睡眠障碍口无口有口睡眠增多□睡眠减少□异常行为__________________疼痛口无口有疼痛部位_____________________________________________视力异常口无口有口老视口近视口远视，度数（左、右眼）—听力下降口无口有具体表现_________________________________________精神状况口无口有口游走口日夜颠倒口语言攻击行为口肢体攻击行为（近三月内口对物品的攻击行为口妄想口幻觉口焦虑/恐惧情况）口自伤/自杀口重复行为口其他状况_________________________语言表达口流利口含糊口体语口失语□其他___________________________________其他特别说明事项本人声明上述各项内容均属实如有变化，及时通知贵院入住人（签名）监护人/担保人/紧急联系人（签名或盖章）注

1.本表应当如实填写

2.在选中的“口”打表示确认，不选的在“口”打“X”综合告知书尊敬的您好！

一、安全风险方面现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知.患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病,如突1发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而跌倒，

2.或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现吞咽

3.功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生4自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采5取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时

6.将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其

7.他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生.预防跌倒1穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋1起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓2居室物品放置位置固定、安全的地方，注意观察身边的环境3和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时,要小4心谨慎遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出使用特殊药物或高危药品时退烧药、降压药、降糖药、睡5眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等，请听从护理人员的建议，切勿私自服用请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行如有需6求包括二便请及时呼叫护理人员协助预防坠床

2.根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时,一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护预防走失

3.请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需外出1时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系请做好请、销假登记，如不能按时回院，请电话告知我院

2.预防呛咳、噎食4请根据身体状况适量饮水，保持口腔湿润吃坂/喝水1时，要坐起来，或者半卧位上身与床的角度三30°o进餐时注意力要集中，不要说笑吵闹，不要看电视；吃假、2喝水要慢，每口食物不宜过多，一般以汤匙的食物为宜，稀稠交1/3替，细嚼慢咽要吃较软、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物3坚持做吞咽保健操4预防压疮

5.如果您长期卧床或者坐轮椅，请经常查看皮肤情况如皮肤1发红或者破损，请及时告知护理人员轮椅座位上需增加厘米厚的海绵垫，且每分钟抬起身体4〜515一次，变换身体着力点卧床时，至少每小时翻身一次，更换体位，避免能尾部长时间2受压，可使用充气床垫内衣穿着要柔软、棉质、宽松，且勤更换内衣2床铺要保持清洁、干燥、平整；尽量多活动，不能下地活动3的，可在床上进行适当的活动或在护理人员的协助下被动运动，促进血液循环适当加强营养，以保持良好身体状况4出现上述意外情况的，如果我院不存在过错，则我院不承担责任

二、限制外出管理方面现将我院有关入住老年人外出事项告知如下在您入住期间，我院不对您是否具备独自外出能力进行判断，

1.亦不对此承担责任由您或代理人在以下选项中“二选一”甲方（养老机构）名称____________________________________________________证件类型口营业执照□民办非企业单位法人登记证书统一社会信用代码_________________________________________机构备案号_______________________________________________通信地址邮编:机构电话机构邮箱法定代表人联系电话（务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误,应承担相应的法律后果）乙方（入住老年人）姓名性别民族国籍证件类型口居民身份证口护照口港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证证件号码_________________________________________________户籍所在地邮编家庭住址邮编手机号码电子邮箱（务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误,应承担相应的法律后果）确认（选中的打不选的打）J,X□不具备独自外出能力，需限制外出服务管理□具备独自外出能力，不需限制外出服务管理.如您不具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“需2限制外出”服务管理我院对您外出进行统一管理您外出必须指定陪同人员（如家属等），且每次外出须由您或代理人提前通知我院，陪同人员应在您外出及返回时登记.如您具备独自外出能力，则您或代理人应向我院确认“不需3限制外出”服务管理您每次外出，应在外出及返回时登记如果您患有认知症等疾病，我院统一实行“限制外出”服务管

4.理但是如您或代理人拒绝我院为您提供限制外出管理服务的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任.无论您是否具备独自外出能力、外出是否进行登记，如您外5出期间发生事故（包括但不限于摔伤、走失、财物丢失）、突发疾病、遭受人身损害、死亡或者造成他人损害的，因此造成的后果由您或者代理人承担，我院不承担责任

三、拒绝转院治疗风险方面因我院医疗条件有限，根据您目前的疾病状况，应当及时转院治疗现将相关风险告知如下如果拒绝转院治疗，您可能产生的风险包括但不限于贻误老年人诊疗时机，加剧健康状况恶化，严重损害您的身心健康,甚至可能因此致残致死我已经阅读了上述安全风险、限制外出管理、拒绝转院治疗风险综合告知书，知悉养老机构提示的上述风险我们特此确认:如果出现告知书中所明示的养老机构免责事由、限制外出管理、拒绝转院治疗可能产生的风险我们自愿、自行承担由此产生的全部风险、责任和后果甲方（盖章）乙方（签名或盖章）:日期:年月日丙方（签名或盖章）:体检报告项目说明根据合同要求，乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前日内在本省范围内二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》，30《体检报告》作为本合同附件留存《体检报告》应包含以下内容4科室检查L一般检查；1内科检查；2外科检查；3视力、色觉检查；4耳鼻喉科检查；5口腔科检查；6其他7o.实验室检查2血常规检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板1计数等；尿常规检查尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等;2肝功检查丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、3Y-谷氨酰胺转移酶等；空腹血糖空腹血葡萄糖；4血脂检查甘油三酯、总胆固醇等；5感染检查乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝抗原、乙6e肝抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒e型抗体、梅毒螺旋体抗体、肺结核抗体等HIV1+2医技检查

3.腹部彩超肝、胆、胰、脾、双肾；1心电图；2胸部正位线3X老年人能力综合评估结果护理等级与服务项目姓名性别出生年月入住房间床号照护等级评估日期级别分级标准护理内容等级选择

1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；

2、督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；身体健康，精神状

3、提醒如厕；态良好，思维正自理□

4、帮助整理床位、物品、洗涤；常，行动自如，日

5、督促老人保暖、进食、适当运动及休息常生活自理

6、组织老人参加适当文体文娱等活动；

1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；

2、协助漱□刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；身体状态尚差，衣

3、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；食起居有困难，视

4、帮助整理床位、物品、洗涤；觉障碍，体弱多半护理□

5、协助老人站立、行走、上下楼；病，需要部分督促

6、发放药品；提醒才能完成日

7、督促老人保暖、进食、适当运动及休息常生活自理

8、组织老人参加适当文体文娱等活动；

1、引导老人熟悉居所设施及周围生活环境；

2、帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；

3、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；身体状况较差，行

4、帮助整理床位、物品、洗涤；动不便，坐轮椅，

5、协助老人站立、行走、上下楼；全护理□功能障碍、心理行

6、协助翻身、换药；为缺陷较多

7、发放药品、喂药；

8、协助老人保暖、进食、适当运动及休息；

9、组织老人参加适当文体文娱等活动；

1、帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；身体状况差、长期

2、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；卧床、坐轮椅，不

3、帮助整理床位、物品、洗涤；特别护理□能自行翻身、进食

4、定时翻身、换药；或精神心理严重缺

5、发放药品、喂药；陷较多

6、协助老人保暖、进食；

1、帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚、洗浴；

2、协助如厕、使用便器、更换尿布、清洁皮肤；

3、帮助整理床位、物品、洗涤；因各种原因需要

4、定时翻身、换药；专人护理□24小时专人照料

5、发放药品、喂药；

6、协助老人保暖、进食；

7、24小时一对一专人护理；甲方代表签字乙/丙方签字甲方盖章年月日年月日注

1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容

2.如入住期间因病情变化，需增加服务内容，甲方应当重新评估护理等级并通知丙方变更事项确认表乙方__________乙方入住时经评估能力等级为，甲方提供的照料护理等级为O甲方于对乙方重新进行了评估，重新评估的能力等级为根据乙方能力等级变化，需要对乙方的照料O护理等级和相关的服务内容进行变更，经双方协商一致，同意变更下列事项，具体变更内容如下

一、照料护理等级变更乙方变更后的照料护理等级为O

二、服务内容变更.甲方为乙方新增下列服务内容

1.甲方不再为乙方提供下列服务2

三、费用变更养老服务总费用为元/月，其中.床位费元/月；

1.护理费元/月；

2.膳食费元/月；

3.其它费用费，元/（单位）费，元/（单位）4乙方、丙方同意并确认上述变更事项甲方（盖章）乙方（签名或盖章）:日期:年月曰丙方（签名或盖章）:设备设施清单入住老年人姓名入住时间房间号/床号项目名称单位单价数量备注空调A共用电视机台共用暖气组共用衣柜组房间内固定床头柜个设备电视柜组共用洗漱台个共用坐便器个共用椅子个暖壶个水杯个房间内可移垃圾桶个动设备空调遥控器个共用电视遥控器个共用••••••床单个床垫个床褥个床及床上用被罩个品被芯个枕套个枕芯个•••••♦水表吨数值水电表数值电表度数值••••••入住老年人或者代理人（签名或盖章）日期年月日丙方口监护人口付款义务人口连带责任保证人口联系人口代理人口其他丙方为个人的姓名性别国籍与乙方关系_______________________________________________手机号码电子邮箱证件类型口居民身份证口护照口港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证证件号码_________________________________________________户籍所在地邮编经常居住地邮编工作单位联系电话单位地址邮编通信地址_________________________________________________丙方为单位的单位名称_________________________________________________法定代表人（或负责人）___________________________________通讯地址邮编联系人联系电话传真号码电子邮箱服务项目及收费标准甘肃省民政厅办公室年月日印发2024423（若乙方属于限制民事行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认务必填写真实有效的通讯地址和联系方式，因填写的信息有误，应承担相应的法律后果）根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、公平、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行第一条乙方入住的条件及程序乙方入住条件

1.（）无精神疾病、无传染性疾病；1（）无其他不适宜入住的情形2o入住程序

2.乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件

2.1丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记证照材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件乙方应当向甲方提交授权委托书上述材料作为本合同的（附件）1乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方

1.12健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》（附件）2乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读《综合告知书》（附

2.3件）并签字，作为本合同组成部分3乙方、丙方应当按《体检报告项目说明》（附件）的内

2.44容向甲方提供乙方在本合同签署前日内在本省范围内二级甲等以30上级别医院进行体检的《体检报告》老年人能力综合评估甲方应根据国家标准《老年人能

2.5力评估规范》（）、《入住登记表》和《体检报告》GB/T42195-2022等级为（在下面的选项中,选中的打不选的打）X口级能力完好0（轻度失能）级能力轻度受损□1（中度失能）口级能力中度受损2（重度失能）口级能力重度受损口34（完全失能）级能力完全丧失等，对乙方的身体状况进行能力综合评估，确定乙方的综合能力乙方、丙方认可甲方进行的评估结果，评估结果作为本合同的附件（附件）5第二条服务内容及标准.甲方按照约定向乙方提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文1化娱乐等服务甲方提供的服务应当符合法律法规规章和国家强制性标准《养老机构服务安全基本规范》（）要求，并尽可能GB38600-2019执行相关国家、行业和地方推荐性标准.经甲方与乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服2务项目详见本合同《护理等级与服务项目》（附件）

6.在本合同履行过程中，乙方或丙方如果选择《护理等级与服务3项目》以外的其他服务项目，经当事人协商一致后另行签署书面补充协议确定.在本合同履行过程中，甲方每年定时对乙方进行一次老年人4能力综合评估如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当签署《变更事项确认表》（附件）乙方、丙方对重7o新评估结果有异议的，可与甲方协商进行复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署《变更事项确认表》第三条服务地点及设施甲方为乙方提供养老服务的地点为（写明养老机构的具体

1.门牌号）甲方经营场所性质（在下面的选项中，选中的打不选的打火）

2.口自有产权口租赁（租赁期限自年—月—日至年—月—日）乙方或丙方为乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中

3.选择一种）口单间口双人间口三人间口多人间（四人及以上，含四人）口其他（套房）O乙方或丙方为乙方选择的具体房间床位为

4.。