中风病学术思想传承——特殊发病机制导致脑梗死

中风病学术思想传承特殊发病机制导致脑梗死

1.病例特点老年女性，80岁，有肾炎、腰椎骨折、贫血病史此次急性起病，左上下肢活动力弱1小时余就诊症见左上下肢活动力弱，扶助下可自行行走，左手持物不稳，认知下降，无胸闷、心悸等症，平素活动少，行走徐缓，纳眠尚可，二便尚可查体BP141/94mmHg,精神不振，语言流利，记忆力、计算力、定向力、理解力、判断力下降眼动自如，无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左上下肢肌力4级-，肌张力低，左巴氏征（+）,左侧指鼻试验欠稳准，左手轮替试验笨拙，左侧浅感觉减退，左上下肢轻瘫试验（+）辅助检查2020-4-1颅脑CT

1.右侧顶枕交界处脑梗塞

2.脑萎缩入院后，考虑急性脑梗死，NIHSS评分4分给与尿激酶140万单位静脉溶栓治疗稍后，实验室检查回报血常规白细胞数

15.7X109/L,中性粒细胞比率

77.70%,单核细胞比率

0.60%,嗜酸性粒细胞比率

0.40%,中性粒细胞数

12.22X109/L,单核细胞数

0.09,红细胞

2.32X1012/L,血红蛋白

70.00g/L,红细胞压积

22.40%,平均血红蛋白浓度

314.OOg/L,红细胞分布宽度

80.20%,血小板2913X109/L急症生化:胆碱脂酶3170U/L,钾

6.10mmol/L,钠

132.Ommol/L,乳酸脱氢酶414U/L,羟丁酸脱氢酶367U/L,肌红蛋白

85.03ug/L,余正常N-端脑利钠肽前体5751Pg体1凝血酶原时间

18.3S,活动度

50.90%,部分凝血酶原时间

46.4S,纤维蛋白原

5.07g/L,余正常心电图心房纤颤诊断

1、脑梗死

2、心功能不全

3、心房纤颤

4、电解质紊乱

5、贫血

6、肺部感染

7、血小板增多症治疗静脉溶栓后1小时，NIHSS评分减少为2分，同时检查贫血三项及骨髓检查

2.讨论原发性血小板增多症ET是一种少见的血液病，发病率约为

0.4-

2.5/10万人/年，多见于50-60岁女性为慢性骨髓增殖性疾病，易并发多个部位的血栓，最常累及脑血管虽然原发性血小板增多症为引发脑梗死的少见病因，但容易漏诊，如果未得到及时诊治，可使患者反复发生脑梗死,增加复发风险其特征是骨1曲巨核细胞过度增殖，血小板数量明显增多、功能异常ET患者多起病缓慢，部分病人可无症状，部分病人可表现为血栓形成、出血2008年WHO公布的诊断标准为血小板计数持续〉450X109/L；

②骨髓活检显示主要为骨髓巨核细胞增生，巨核细胞体积增大且成熟，中性粒细胞和红系生成无显著增加成左移；

③需排除真性红细胞增多症、原发性骨it纤维化、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征或其他髓系肿瘤;

④有JAK2或其它克隆标志，或无反应性血小板增多的证据骨髓增殖性疾病是引起血栓性疾病的重要原因ET患者并发血栓过程中血细胞异常发挥了关键作用，巨核细胞数量异常增多易导致血栓栓塞，血小板数量增多、功能异常，血液粘稠度增高，血流缓慢，血管内皮的损伤，均可导致血杪形成ET引起的脑梗死临床表现多样，以多发性脑梗死多见,以中小面积脑梗死多见，单次发病治疗后相对预后较好，但易反复发作，及时、合理的抗血小板治疗加降血细胞治疗能降低脑梗死复发的风险颅脑MRA可有脑动脉硬化、脑动脉狭窄表现颈部血管彩色多普勒主要表现为颈内动脉内膜增厚、动脉粥祥硬化斑块形成、狭窄原发性血小板增多症是引起脑梗死不可忽视的原因之一，虽然临床比较少见，但容易漏诊、误诊，如果仅进行抗栓治疗，易出现脑梗死复发,故在临床工作中应重视血常规的异常结果；如果有血小板计数增高，应及时复查血常规，行骨it、基因等相关检查，争取早期诊断、治疗，尽早给予及时、合理的抗血小板治疗,特别是结合降细胞治疗可降低脑梗死复发的风险该患者老年女性，排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性，同时存在特殊疾病（血小板增多）的证据，并排除真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征或其他腼系肿瘤等可能，考虑该患者患有原发性血小板增多症，并与本次卒中相关经抗栓、稳斑、降细胞等治疗患者症状好转出院。