精进成长之学习心得（十五）——学习《伤寒论》利水法心得体会

精进成长之学习心得

（十五）学习《伤寒论》利水法心得体会水肿是临床上的常见症，中医治疗水肿有着独特的疗效《伤寒论》在继承《内经》“开鬼门”、“洁净府”的基础上，分“调阳”与“调阴”两大法则，以苓桂术甘汤、苓芍术甘汤、真武汤、猪苓汤为代表，两两对应，确立了“通阳利水”、“和阴利水”、“扶阳利水”、“育阴利水”四法，为后世治疗水肿病树立了辨证论治的典范

1、通阳利水法本法以“苓桂术甘汤”为代表，该方全名茯苓桂枝白术甘草汤，见《伤寒论》第67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”即误用吐、下法后致脾虚水气上冲的证治及治疗禁忌本证病机为脾虚水停，证见“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”治以通阳健脾，利水降冲，方用茯苓桂枝白术甘草汤方中茯苓健脾利水以消阴，桂枝温阳降冲，白术协茯苓补脾以利水，炙甘草助桂枝扶心阳以降冲，诸药配伍精当，共奏温阳降冲，化饮利水之功本方现代临床广泛应用治疗各种水肿病，如脾虚水饮凌心的慢性肺源性心脏病、心律失常、充血性心力衰竭、慢性心力衰竭；脾虚水停的慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留等药理研究表明，本方具有改善血液流变状态，增加心肌供血供氧，改善心肌缺血，利尿等作用后世把以茯苓、桂枝为主药，以“通阳利水”为治法的一类方剂称为“苓桂剂”苓桂术甘汤是“苓桂剂”的代表方在此基础上加减化裁而来的方剂主要有以下4方

（1）苓桂姜甘汤原名为茯苓甘草汤，即苓桂术甘汤去白术、加生姜而成主治“胃虚水停”临证可见心下悸动不安、“水吐”、“水泻”、“水厥”等由于水饮泛滥所引起的证候

（2）苓桂枣甘汤即苓桂术甘汤方去白术、易大枣，并增加茯苓剂量而成此方治水气为患，气从少腹上冲咽喉，发作欲死，使人精神紧张而气冲所经之处，或窒、或胀、或悸

（3）苓桂杏甘汤即苓桂术甘汤去白术加杏仁而成此方治水气上冲，致肺气不利，肺失宣降，不能通调水道,而见小便困难，咳喘以及面目浮肿等证

（4）五苓散即苓桂术甘汤去甘草、加猪苓、泽泻而成主治膀胱气化不利之证，如“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证，亦常用于治疗小便不利，下肢浮肿等症

2、和阴利水法本法以苓芍术甘汤为代表该方原名桂枝去桂加茯苓白术汤，出自《伤寒论》第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”对于本条所述方证，历代医家争议较大有人认为当去桂枝，有人认为当去芍药，也有人认为当据临床具体表现而定刘渡舟教授提出本条所述方证,即苓芍术甘汤证并进一步指出“如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的“刘老的这一论述，为认识本条及仲景利水阴阳之大法开辟了新的思路本条论述误治后脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑，太阳经气不利，膀胱气化失司太阳经气不利则“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”；膀胱气化失司则见“小便不利”；脾虚水停，气血不和则“心下满微痛”，即所谓气不利则满，血不利则痛故治以“和阴利水”，方用苓芍术甘汤本方即桂枝去桂加茯苓白术汤（茯苓、白术、芍药、炙甘草、生姜、大枣）方中茯苓、白术健脾利水，芍药和阴利水，《本经》记载芍药能“除血痹，止痛，利小便”可见，此和阴利水，有活血利水之意生姜宣散水邪，化气行水，配大枣调和营卫，疏通太阳经气甘草调和诸药并和中，陈修园《长沙方歌括》曰“炙甘二两中输化，水利邪除立法新”故原方方后注云“小便利则愈”现代临床报道本方可治疗胃脱痛、痹症水肿、偏头痛等疾病药理研究表明，本方有镇痛、解热、发汗及利尿作用本方“苓芍术甘汤”，与“苓桂术甘汤”相对应，代表仲景治水有“通阳”与“和阴”两大手法《金匮要略水气病篇》・论水气病分为三层，即气分、水分、血分其中“血不利则为水，名日血分”的著名论点展现了仲景对水肿病及津血相互关系的认识，为临床治疗水肿病提出的血水并治、活血利水等法奠定了理论基础虽然《金匮要略•水气病篇》提出“血不利则为水”，却未出方药后人多以《妇人三篇》中补出，如当归芍药散，桂枝茯苓丸等而苓芍术甘汤，恰恰具有“和阴利水”之功，临床上可加泽兰、茜草、益母草等具有活血利水功效之品综上，苓桂术甘汤旨在“通阳利水”而治胸满心悸，苓芍术甘汤旨在“和阴利水”而治心下满微痛、小便不利本方再加一味附子，便是真武汤模式可见茯苓、白术常配伍芍药，而发挥其去水气、利小便之作用。