精进成长之学习心得（廿一）——《伤寒论》学习体会之腹痛

《伤寒论》学习体精进成长之学习心得（廿一）《伤寒论》中论及腹痛的条文有近三十条，其腹痛有寒有热，有虚有实，不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”，治法上或温或清，或补或泻，贵在于通

一、太阳病篇太阳病篇是《伤寒论》中证候类型最丰富，条文论述最多的一篇，有关腹痛的条文也相应较多其腹痛有实有虚,以实证居多实证者以瘀血、热、寒、水饮等病因有关；虚证多是气血不足，阴液亏虚，或兼有实邪而发为腹痛蓄血证中见到“少腹急结”（106条）、少腹硬满”（124条）、“少腹硬”（125条）、“少腹满”（126条），虽未明言腹痛，验之临床多有腹痛，究其病机乃邪热与瘀血互结于下焦，阻滞经脉；气机不畅，不通则痛正如成无己所言“若但少腹硬满而痛，小便自利者，蓄血证也”其腹痛发病较急，小腹拘急疼痛或硬痛，疼痛较剧，痛苦不可名状，夜间尤甚，并见如发狂或喜忘，小便自利，舌青紫或紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉微、沉结或涩根据病情酌情选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸治疗，功能活血化瘀，通下瘀热或破血逐瘀瘀热得下，邪热得去，气机得畅则腹痛自止大陷胸汤证之典型证候本为胸膈疼痛，硬满拒按，乃因“结胸热实”、“水结在胸胁也”137条为结胸之重证，病势急迫，病变范围广，临床表现重，不再局限于胸膈，而“从心下至少腹硬满而痛”，并有类似阳明腑实证之表现，如日晡所小有潮热，不大便，烦渴，舌燥，脉沉紧等其腹痛正是水热互结严重，气机不通，阳明之腑受累所致治用大陷胸汤泻热逐水破结水热得去，气机得畅，结滞乃散则腹痛自止173条乃寒热错杂之证，热邪在上，寒邪在下而见“腹中痛，欲呕吐”腹痛是作为本条的主要症状之一，乃寒阻脾经，脾络不和，不通则痛《医宗金鉴伤寒论注》“……腹中痛者，胃中有寒邪内攻也”程知日“阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛”其腹痛因寒而发，病势为急是为冷痛，得暖则舒，得寒则剧，并见呕吐、口渴，或下利，纳差等，治用黄连汤该方实为半夏泻心汤去黄苓加桂枝而成，全方共奏清上温下，和胃降逆之功其止腹痛机理在于调和脾胃，宣通阴阳，恢复气机正常升降之功能，通则不痛而腹痛自止29条所论为伤寒误治后发生变证，阴阳转化的过程及仲景应对之措施其中的芍药甘草汤是针对阴液不足，脚挛急而设芍药酸苦微寒，养营益血；炙甘草甘温，缓急补虚二物相合，酸甘化阴，能滋阴养血，以缓解筋肉挛急论中虽未言芍药甘草汤能治疗腹痛，然《医学心悟》谓“芍药甘草汤止腹痛如神”，尤其针对肝木乘脾之腹痛其腹痛绵绵不休，按之则舒，或见腹中挛急不舒或脚挛急，舌质淡，苔薄白，脉弦等盖因芍药酸收，敛阴和营,缓急止痛；炙甘草甘温补中，缓急止痛，深合《素问藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”之治肝要旨167条所述脏结证乃脏气大衰，元阳不振，阴寒之邪凝结在脏所致，其虚实夹杂，病情错综本条论述脏结危证，是素有痞块连在脐旁，病变已久，久病人络而病及血分说明其脏气衰微，阴寒凝结，血络瘀滞，不通则痛其痛引少腹以至外阴，病变广泛，涉及肝、脾、肾之分野，病势危重，是为难治…其症见痞块疼痛而牵引少腹，阴茎缩人，控引睾丸，其痛难忍古人虽有用理中、四逆一类方剂加减治疗而取效之例，终归病势沉重，治疗颇为棘手

二、阳明病篇阳明病以“胃家实”为提纲，着重阐释了胃肠的病理变化尤其是阳明腑实证，多为燥屎内结，腑气不通，气机阻滞，不通则痛，发为腹痛239条有“绕脐痛”、241条及254条有“腹满痛”，腹痛病机为阳明燥实内结，腑实已成，大肠传导失常，腑气不通，不通则痛因而，腹痛是为阳明腑实证的主症之一大承气汤功能通腑泻热，荡涤积滞之功，热去腑通，则腹痛自止尤其是254条乃阳明三急下之证之一，其病势急，病情重，里热炽盛，津液耗伤，腑实已成，燥屎阻结，腑气不通更甚，且阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞故用大承气汤急下存阴，大便得通，燥热得去则腹痛得减而论中调胃承气汤证、小承气汤证，虽未明言“腹痛”，但验之于临床，腹痛常常为其主证之一故而三承气汤是治疗阳明腑实，燥屎内阻所致腹痛的常用方剂

三、少阳病篇少阳主枢，其枢机运转，三焦通畅，则水火契机得以升降自如，三焦各有所司若少阳枢机不利，经气不畅，进而影响脾胃功能，其中肝木乘脾，则发为腹痛另外，少阳容易兼夹他经邪气，如少阳兼阳明，则可因阳明里实，腑气不通，而出现腹痛96条有“或腹中痛”，其腹中痛乃胆郁气滞克脾，损伤脾络而发方用小柴胡汤去黄苓加芍药，疏调脾络，缓急止痛97条有“邪高痛下”，其腹痛乃木邪克土，脾络受损则痛方用小柴胡汤和解少阳，气机通畅，枢机运转，则腹痛得止100条有“腹中急痛”，本条是少阳兼里虚寒证，其腹中痛乃中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足则腹中疼痛得以缓解，如果仍然有少阳邪气不解，再予小柴胡汤和解少阳此条虽列于少阳病篇，然其腹痛之本在中焦虚寒，故治以小建中汤小建中汤乃桂枝汤倍用芍药加饴糖而成，是甘温与酸甘合用之方剂，全方有调和气血，建中止痛之功《伤寒论》中用小建中汤治疗“伤寒二三日，心中悸而烦”，未专列提出小建中汤治疗腹痛，然在《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》中列举小建中汤治疗“虚劳腹痛”，是为小建中汤治疗腹痛之佐证103条是少阳病误下后，柴胡证仍在，使用小柴胡汤治疗后病情发生变化,少阳火郁气滞，枢机不利，并有邪入阳明，化燥成实，腑气壅滞其“心下急”为阳明腑气不通，与少阳枢机不利，气机阻滞所致而阳明腑气不通，常可见腹痛因有少阳枢机不利，不可纯用攻下之法，故用和解和通下并行，方用大柴胡汤大柴胡汤中枳实破结下气，大黄苦寒泻热，通降阳明腑气，芍药和营通络，缓急止痛腑气得通，气机调畅，则腹痛自止

四、太阴病篇太阴脾士主运化，主大腹，其病变多围绕脾虚寒湿而设脾阳不运，寒湿内盛，阻碍气机则发为腹痛另外脾络瘀阻，亦可见腹痛之症273条有“时腹自痛”，本条是太阴病的提纲证，其腹痛是太阴脾脏虚寒证的主要临床表现之一其腹痛缘于脾阳虚衰，寒湿内盛，寒湿壅滞，气机不畅，故见时腹自痛的表现279条“腹满时痛”及“大实痛者”乃太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，脾经的气血失和，气不利则满，血不和则痛，故而出现腹满痛的临床表现桂枝加芍药汤证“腹满时痛”之病机为脾伤气滞络瘀，故用桂枝加芍药汤治之其方乃桂枝汤原方倍用芍药而成，方中重用芍药,一是与炙甘草相配，酸甘化阴，缓急止痛，二是可增其活血散结之力全方共奏通阳益脾，活络止痛之功桂枝加大黄汤证“大实痛”之病机为脾伤气滞，络瘀较甚，兼有形邪实，不通则痛，故用桂枝加大黄汤治之，它是在桂枝加芍药汤基础上再加大黄加大黄的作用一是可增强其活血化瘀，通经活络之功；二是因气滞不通，亦可导致大便不通，而大便不通，必使气滞络瘀加重，加大黄能导滞通便，实邪去则气机流畅，瘀滞除则经通络和，其病可愈

五、少阴病篇少阴之病，责之心肾尤其是少阴寒化证，心肾阳衰,阴寒内盛，寒凝气滞，则可发为腹痛；而阳虚水泛，阻滞气机亦可为腹痛总而言之，不脱阳虚之本316条“腹痛”是真武汤主证之一，乃阳虚水停下焦，气机不畅所致真武汤方功能温阳化气行水，阳复水去，气机调畅，则腹痛自止317条“或腹痛”乃肾阳虚衰，累及脾阳，阴寒内盛，气血凝滞，不通则痛之故方用通脉四逆汤加芍药方治之通脉四逆汤温阳驱寒，加用芍药取其活血通络，开痹止痛之能，全方共奏破阴回阳，通达内外活血通络，散寒止痛之功307条“腹痛”乃寒湿内郁，络脉损伤，化腐成脓所致其腹痛绵绵不休，得寒加剧，喜温喜按，用桃花汤洽之，该方有温涩固脱之功，温通利止则腹痛得缓

六、厥阴病篇厥阴之变，有寒有热，且有阴尽阳生，极而复返之特性，故病变极为复杂其腹痛有因虫扰，有因气滞，有因寒凝,不一而论338条虽未见“腹痛”字眼，但病人肠中有蛔，蛔虫内扰上窜，甚则上人其膈，阻遏气机，则必腹痛其腹痛阵发，时作时止发作时则腹痛剧烈，辗转不安；发作停止则宛如常人，治用乌梅丸该方酸苦甘辛兼备，酸可安蛔，辛可伏蛔，苦可下蛔，功能清上温下，安蛔止痛318条有“或腹中痛”寒主收引，腹中血脉因阳气不布而寒，故收引而作痛柯琴将腹痛作为四逆散的主症四逆散功能疏肝和胃，行气解郁，用以治疗阳气郁滞而不达，肝气不舒之腹痛340条有“小腹满，按之痛”，其腹痛乃下焦寒凝气滞之故其腹痛部位在下焦小腹，不少注家将其与当归四逆加吴茱萸生姜汤证相呼应，认为治疗本病用该方，功能暖肝散寒止痛，则腹痛得止358条“腹中痛”是因为外感病经过一段时间，邪气入里，胃肠气机阻滞，脾络不通所致腹痛一症是作为欲作下利的征兆总之《伤寒论》所论腹痛有寒有热，有虚有实，治疗上或温或清，或补或通，辨证准确，施治恰当，为后世治疗腹痛树立了典范。