精进成长之学习心得（十八）—《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会

精进成长之学习心得

（十八）一《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会医圣张仲景情志相关疾病所论甚多，有“百合病、脏燥、奔豚气、肝着、梅核气、不寐、厥证等，对“惊”、“烦”、“不得眠”论述也颇多，涉及处方几十首，用药简练，配伍精妙，常常寒温并用，攻补兼施，且从病因病机着手，不单安神只图其标本人历来崇尚经方，对仲景治疗“惊悸”、“烦”、“不得眠”有所心悟，现结合临床略谈体会

一、“惊悸”

1.惊悸概念伤寒寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸动者，动荡而不宁，弱者，濡弱而不畅也，《伤寒•脉法》惊自外至，因惊则气乱，故脉动而不宁；悸因中虚，自内生，故脉弱而无力仲景所述“惊”（或伴悸）为情志疾病，是心失“藏神”之职；仲景之“悸”有“心悸”、“心动济”“心下悸”“心中悸”既可是心失藏神之职、情志所伤而悸，也可是心失主血脉之职，心脉所伤而悸后世所述“怔忡”常指后者

2.病机及原文:

2.1伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之该方为主治三阳合病，尤以少阳枢机不利为主，以胸满烦惊、小便不利、一身尽重，不可转侧者为辨证要点类似于西医中的躯体形式障碍或躯体性焦虑临床很多医生常常用柴胡疏肝散或丹桅逍遥散治之，难于取效

2.2发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之；伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂,卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之二方均为心阳不振，心失所养但后者症状较重前者类似于西医中的胃肠功能紊乱、焦虑症或惊恐发作的轻症；或者类似于惊恐发作伴有精神病性症状或痣症性脑病

2.3伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“虚劳里急，悸，M,腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热,咽干口燥，小建中汤主之该方常用于治疗气血亏虚，阴阳失调，营卫不和，心失所养所致惊悸、失眠者，古言“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也“其特征除心悸心烦外，还表现为中焦虚寒、体质虚弱、营卫不和（手足烦热、梦失精）类似于西医中的神经衰弱

2.4少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之气机不畅，血运受阻,气血郁滞，阳郁不达，心阳不振，因抑而悸类似于西医的神经症，既有情绪抑郁、又有心、胃肠植物神经功能紊乱

2.5奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，借从惊恐得之；烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤；奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之奔豚气临床甚为常见，病人常认为患了心血管疾病，非常紧张前方为心阳不足，不能下达于肾，以至水气扰心、惊悸不安；后者为肝胃郁热、郁而上冲于心，以致惊恐不安该病类似于西医中的惊恐发作至于《伤寒杂病论》中炙甘草汤、真武汤、半夏麻黄丸等乃为治疗心失主血脉之职惊悸以惊为主常是情志疾病所致，而以悸为主可能是心脉所伤，辩识要点观其和情绪关系是否密切、是否伴有心烦、失眠、忧郁等情志症状，以及病人个性气质仲景重视阳气尤其心阳在藏神中的作用，善用振阳温阳、或寒温并用，这和当今动辄应用清热之法迥异,若方证相符，往往出现预想不到效果此外，仲景许多治疗心烦不寐的方如黄连阿胶汤、酸枣仁汤等也能治疗惊悸

二、“烦”“烦”在《伤寒杂病论》全书中运用134次，涉及原文120余条，然仲景所言烦，一为烦躁、闷乱不宁，可以是情志所伤，也可因躯体疾病所至心烦，如阳明经证其二为“甚”、“多”之意前者如“因烧针烦躁者”，“郁郁微烦”，“虚烦不得眠”；“身体烦疼”，后者如“大烦渴不解”，“烦咳者，必吐血”等这里所述为前者心烦常常伴有失眠、疲倦、胁痛、全身不适等，但病人常常反复叙述躯体症状而不愿意表述精神、情绪症状，故需细问烦的表现有郁而心烦，烦而焦躁，心烦易怒病机及原文

1.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之本方用于治疗心肾不交之心烦（烦而易怒）不寐，因肾水不足于下，心火独亢于上之水火不济证见心中烦,不得卧本证阴虚较重，实火亦甚，心烦焦躁，遇事不遂加重，并伴见口干咽燥、甚至口舌生疮、舌红少苔、脉细数之象临床常用于治疗阴虚火旺的原发性失眠，焦虑性失眠

2.虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之酸枣仁汤用于治疗心肝阴血亏虚之心烦不寐，心肝血虚，则神魂不安，故心烦不得眠与黄连阿胶汤不同，该方多用于治疗阴虚为主，实火不甚明显虚烦乃因（阴）虚致烦、且莫名而烦，烦而不怒、病程较长临床上常用于原发性失眠、混合性焦虑抑郁症之失眠等

3.发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，桅子豉汤主之桅子豉汤及其加减方临床常用于治疗邪热扰心之心烦懊侬、烦而急躁所谓虚烦是相对于阳明实证，乃无形热邪所致该方为治疗实证烦躁之要方

4.阳明病，下之、心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻，宜大承气汤阳明腑实，热浊之气上攻扰心，以至心烦懊侬，此必兼有腹满痞账、大便干结、潮热等阳明病并非情志所伤，但情志疾病，若内壅热结，不予通下腑热，则烦躁难减

5.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之邪郁少阳、枢机不利邪传于少阳，停在半表半里，而导致少阳枢机不利，郁热内生，郁热循胆经上扰心包下犯脾胃该证症状丰富，除可见情绪方面症状心烦、忧郁外,还可见少阳经之病变如胸胁苦满，胁下痞硬，更有肠胃之症如默默不欲饮食、腹中痛、喜呕常见于抑郁伴躯体化症状

6.伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化,腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，医见心下痞,谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之寒热夹杂、升降失和该方用于治疗脾胃虚弱，寒热夹杂，表现为心下痞、呕、利、心烦等症状明显的失眠症功能性胃肠病伴有心烦失眠，胃不和则卧不安”，此为要义之一

7.火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之;伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之心阳不振、虚阳上浮上述二方用治心阳不振、营卫不和之惊悸烦躁者，辨证除惊悸不安外，有畏寒肢冷，面色胱白，自汗多汗，舌淡苔白,脉细等

8.妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之脏躁病人临床常表现为神情忧郁、恐惧不安、烦躁不宁、哭笑无常，甚则觉有神灵附体，症状丰富，虽然条文中没有“烦”字，但该证必兼心烦类似于痣症发作,更年期综合症

9.百合病者，百脉一宗，悉治其病也意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数;百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之百合地黄汤及其化裁方为治疗百合病的代表方，百合病患者临床表现一为精神症状如神情默默，精神恍惚、坐卧不安，症状多变，一为阴虚内热证候如口苦，尿赤等症状，现代医学可归属于痣症、焦虑范畴治疗原则在补养心肺基础上，注意“随症治之”烦是情志病常见症状，无论焦虑、抑郁障碍和睡眠障碍多伴失眠；情绪障碍、部分人格障碍更以烦怒为主，西医治疗有时效果不佳仲景论烦，有虚有实、有寒有热，但多责之有热（实热、虚热），一反喜用温药之好，充分体现了《内经》“诸躁狂越，皆属于火”后世龙胆泻肝汤治疗烦躁易怒，是对仲景治烦的补充至于少阴病之四逆汤证乃病情危重、白虎加人参汤乃大热致全身不适、乌梅丸乃疼痛致烦非情志病变之烦

三、不得眠不眠是情志病中最常见的症状，极大多数情志疾病伴有不眠，因此了解睡眠情况是区别情志疾病或躯体疾病的重要手段仲景在《伤寒杂病论》中有不得眠、不得卧、不得睡和卧起不安等其中有些情志所伤有关，也有些是因为躯体疾病所致不得平卧因为不得眠常常伴有心烦不安，在上述许多条文中已有叙述，这里重点对不得眠作一阐述病机及原文

1.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之阴虚火旺、心肾不交除有阴虚伴有实火的症状以外，烦而易怒、不眠以焦虑性失眠入睡困难为主

2.虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之肝阴不足、心失所养除心肝阴血的症状以外，心烦忧郁，烦而不怒，不寐或寐而不酣，病程较长可表现为入睡困难、时寐时醒或者早腥

3.发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，桅子豉汤主之邪热扰心、心肝火旺除邪扰胸膈的症状外，心烦急躁，难于入睡

4.百合病者，意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧,欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数；百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之心肺阴虚、心神不宁百合病患者临床表现一为精神症状如神情默默，精神恍惚、坐卧不安，失眠多梦，症状多变，一为阴虚内热证候如口苦，尿赤等症状，现代医学可归属于榛症、焦虑范畴治疗原则在补养心肺基础上，注意“随症治之”

5.问曰妇人病饮食如敌，烦热不得卧，何也？师曰但利小便即愈，宜肾气丸主之师曰但利小便即愈，宜肾气丸主之肾气不足、心失所养证属肾气虚，膀胱气化不行，水气不行，浊阴上逆，虚阳上扰，故烦热不得卧治用肾气丸，使肾气得充，心得所养则其病自愈老年人原发性失眠属肾虚较多，除肾气丸外，根据阴虚阳虚之轻重，选择右归、左归历代医家对“惊”“烦”“不寐”虽多有论述，但从理法方药来看仲景所述最深最详现今临床许多中医师对仲景方探究使用不多，临证只知安神宁心，滋阴降火，疏肝理气，殊不知“惊”“烦”“不寐”的病因病机多端，虚实夹杂,寒热错综，当详以辨之，方可获良效。