《抗凝药物与麻醉》课件

《抗凝药物与麻醉》课件PPT课程目标理解抗凝药物的作用机掌握麻醉中抗凝药物的12制管理深入了解各类抗凝药物如何影学会根据患者的具体情况，制响凝血过程，包括传统抗凝药定个体化的抗凝药物管理方与新型口服抗凝药案，包括停药时机、替代治疗（NOACs）的作用靶点、药以及术后重启抗凝时间代动力学以及药效学特征学习围手术期抗凝治疗的策略课程大纲抗凝与麻醉概述简要介绍抗凝药物在麻醉中的重要性，以及需要关注的原因凝血与抗凝基础回顾凝血过程、抗凝机制以及纤维蛋白溶解系统，为后续内容奠定基础抗凝药物分类详细介绍传统抗凝药、新型口服抗凝药（NOACs）以及抗血小板药物的分类、作用机制与特点麻醉相关考虑探讨抗凝药物对麻醉方式选择、麻醉药物使用以及神经阻滞的影响围手术期管理重点讲解围手术期抗凝药物的管理原则、具体操作以及并发症的处理案例研究与总结通过案例分析，巩固所学知识，并对课程内容进行总结与展望为什么关注抗凝药物与麻醉？抗凝患者手术需求增加麻醉并发症风险上升需要平衡出血与血栓风险随着人口老龄化以及心血管疾病发病率抗凝药物的使用增加了麻醉期间出血及麻醉医师需要在保证手术顺利进行的同的上升，接受抗凝治疗的患者数量不断血栓栓塞的风险，可能导致硬膜外血时，充分评估患者的出血与血栓风险，增加，这些患者因各种原因需要接受手肿、神经阻滞相关并发症等严重后果制定合理的抗凝管理方案，实现风险的术平衡抗凝药物使用现状心血管疾病患者使用率高老年人口增加导致使用量上升心房颤动、深静脉血栓、肺栓塞等心血管疾病患者是抗凝药物的老年人口比例的增加，以及老年主要使用者人更容易患有需要抗凝治疗的疾病，导致抗凝药物的使用量不断上升新型口服抗凝药（）应用广泛NOACsNOACs因其使用方便、无需常规监测等优点，在临床上得到广泛应用凝血过程概述内源性途径1由血管内皮损伤触发，涉及因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ等外源性途径2由组织因子（TF）释放触发，涉及因子Ⅶ共同途径3内源性途径与外源性途径汇合，激活因子Ⅹ，最终形成纤维蛋白凝血级联反应因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ的作用纤维蛋白的形成过程血小板在凝血中的角色这些因子在凝血过程中起着关键作用，纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤血小板通过粘附、聚集、释放等过程，通过一系列酶促反应，逐步激活下游因维蛋白单体，然后聚合形成纤维蛋白，参与凝血，加速血栓的形成子构成血栓的主要成分抗凝机制抗凝蛋白系统抗凝血酶Ⅲ组织因子途径抑制物（）C TFPI123激活的蛋白C（APC）通过灭活因子抗凝血酶Ⅲ通过与凝血酶等因子结Ⅴa和Ⅷa，抑制凝血合，抑制凝血TFPI通过与TF-Ⅶa复合物结合，抑制外源性凝血途径纤维蛋白溶解系统纤溶酶原激活物抗纤溶酶纤维蛋白降解产物α2-（）FDP将纤溶酶原激活为纤溶抑制纤溶酶的活性，防酶，纤溶酶分解纤维蛋止过度纤溶纤维蛋白溶解的产物，白，溶解血栓可作为纤溶活性的指标凝血功能检测检测项目临床意义凝血酶原时间（PT）反映外源性凝血途径的功能，用于监测华法林等维生素K拮抗剂的抗凝效果活化部分凝血活酶时间（APTT）反映内源性凝血途径的功能，用于监测肝素的抗凝效果国际标准化比值（INR）PT的标准化结果，用于评估华法林的抗凝强度血小板功能检测出血时间2评估血小板功能及血管收缩功能血小板计数1评估血小板数量，判断是否存在血小板减少症血栓弹力图（）TEG评估整体凝血功能，包括凝血启动、血3小板功能、纤维蛋白形成及纤溶过程抗凝治疗的适应症深静脉血栓肺栓塞预防和治疗深静脉血栓形成预防和治疗肺栓塞心房颤动人工心脏瓣膜预防心房颤动患者的血栓栓塞事件，如卒中预防人工心脏瓣膜患者的血栓形成抗凝治疗的风险出血并发症抗凝药物的主要风险是出血，可能导致轻微的皮肤瘀伤，也可能导致危及生命的颅内出血或消化道出血血栓栓塞事件如果抗凝治疗不足，可能导致血栓栓塞事件，如卒中、心肌梗死等药物相互作用抗凝药物与其他药物可能发生相互作用，影响抗凝效果或增加出血风险血栓形成的风险因素高龄肥胖长期卧床手术创伤老年人凝血功能亢进，更容肥胖患者炎症水平较高，促长期卧床导致血流速度减手术创伤激活凝血系统，促易发生血栓进血栓形成慢，增加血栓风险进血栓形成抗凝药物分类概述传统抗凝药新型口服抗凝药12（）NOACs包括肝素、华法林等，使用历史悠久，但存在一些局限性包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，具有使用方便、无需常规监测等优点抗血小板药物3包括阿司匹林、氯吡格雷等，主要通过抑制血小板功能发挥抗凝作用肝素未分馏肝素（）低分子肝素（）作用机制与监测UFH LMWH分子量不均一，抗凝效果受个体差异影分子量均一，抗凝效果相对稳定，生物肝素通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作响较大，需要监测APTT利用度高，皮下注射即可用，UFH需要监测APTT，LMWH一般无需常规监测维生素拮抗剂K华法林1作用机制2抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，如因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ监测INR3需要定期监测INR，调整华法林剂量，维持INR在目标范围内直接凝血酶抑制剂达比加群比伐卢定阿加曲班口服直接凝血酶抑制剂，无需常规监测静脉注射直接凝血酶抑制剂，主要用于经静脉注射直接凝血酶抑制剂，主要用于肝皮冠状动脉介入治疗（PCI）素诱导的血小板减少症（HIT）因子抑制剂Xa利伐沙班1阿哌沙班2依度沙班3均为口服Xa因子抑制剂，无需常规监测通过抑制Xa因子，阻止凝血酶的生成，发挥抗凝作用抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷通过抑制环氧化酶（COX），减通过抑制P2Y12受体，抑制ADP少血栓素A2（TXA2）的生成，诱导的血小板聚集抑制血小板聚集替格瑞洛可逆性P2Y12受体抑制剂，起效更快，抗血小板效果更强新型口服抗凝药（）NOACs的优势固定剂量无需常规监测起效快、半衰期短12使用方便，患者依从性高停药后抗凝效果迅速消退，有利于围手术期管理药物相互作用少3与其他药物发生相互作用的风险较低的局限性NOACs缺乏特异性解毒剂肾功能不全患者用药受限长期安全性数据有限一旦发生严重出血，缺乏特效解毒剂，肾功能不全患者需要调整剂量，甚至禁NOACs上市时间较短，长期安全性数据处理困难用仍需进一步积累抗凝药物的药代动力学吸收口服抗凝药的吸收受多种因素影响，如食物、pH值等分布抗凝药物在体内的分布范围不同，与血浆蛋白的结合率也不同代谢抗凝药物主要通过肝脏代谢，部分药物受CYP450酶系影响排泄抗凝药物主要通过肾脏排泄，部分药物通过胆汁排泄抗凝药物的药效学剂量效应关系-2抗凝效果与药物剂量呈一定关系，但存在个体差异作用靶点1不同抗凝药物的作用靶点不同，如凝血酶、Xa因子等个体差异个体对药物的反应存在差异，受年龄、3性别、体重、合并用药等因素影响麻醉方式的选择全身麻醉区域麻醉椎管内麻醉123适用于各种手术，但可能影响凝血可减少全身麻醉药物的使用，但存硬膜外血肿是其主要风险，需要谨功能在神经阻滞相关风险慎评估全身麻醉的考虑气道管理血流动力学影响药物相互作用全身麻醉需要进行气管插管或使用喉全身麻醉药物可能影响血流动力学，导全身麻醉药物可能与抗凝药物发生相互罩，可能损伤气道，导致出血致血压下降，加重出血作用，影响抗凝效果或增加出血风险区域麻醉的优势与风险减少全身麻醉药物使用区域麻醉可减少全身麻醉药物的使用，降低全身麻醉相关并发症的风险术后镇痛效果好区域麻醉可提供良好的术后镇痛效果，减少术后疼痛神经阻滞相关并发症区域麻醉存在神经损伤、感染、血肿等风险，需要谨慎操作椎管内麻醉的特殊考虑硬膜外血肿风险穿刺时机的选择椎管内麻醉最严重的并发症是硬应选择在凝血功能正常时进行穿膜外血肿，可能导致瘫痪刺，避免在抗凝药物作用高峰期进行导管放置与拔除时机应在凝血功能恢复正常后放置或拔除导管，避免血肿形成麻醉药物对凝血功能的影响吸入麻醉药静脉麻醉药局部麻醉药部分吸入麻醉药可能抑制血小板功能部分静脉麻醉药可能影响凝血因子活局部麻醉药对凝血功能影响较小，但可性能增加出血风险抗凝药物与麻醉药的相互作用药效学相互作用1抗凝药物与麻醉药可能在药效学上产生协同或拮抗作用药代动力学相互作用2麻醉药可能影响抗凝药物的吸收、分布、代谢或排泄潜在风险与管理策略3应充分了解药物相互作用的风险，并制定相应的管理策略硬膜外血肿的风险因素凝血功能异常穿刺技术抗凝治疗、凝血功能障碍等增加穿刺困难、损伤血管增加硬膜外硬膜外血肿风险血肿风险导管相关并发症导管放置时间过长、拔管困难增加硬膜外血肿风险硬膜外血肿的预防与处理严格掌握适应症谨慎评估患者的凝血功能，避免不必要的椎管内麻醉规范操作技术熟练掌握穿刺技术，避免损伤血管早期识别与及时干预密切观察患者的神经功能，一旦出现症状，立即进行影像学检查，及时干预神经阻滞与抗凝浅表神经阻滞深部神经阻滞安全时间窗的把握出血风险较低，一般无需特殊处理出血风险较高，需要谨慎评估应在抗凝药物作用减弱时进行神经阻滞，把握安全时间窗麻醉期间凝血功能监测常规凝血功能检查血栓弹力图（）应用床旁快速检测方法TEG123PT、APTT、血小板计数等，了解评估整体凝血功能，指导输血治POCT等，快速了解患者的凝血状患者的凝血状态疗态，指导临床决策术中出血的处理原因分析明确出血原因，如手术损伤、凝血功能障碍等止血措施局部止血、电凝、缝扎等输血策略根据出血量及凝血功能，合理输注红细胞、血浆、血小板等术中血栓的预防与处理机械预防措施2间歇充气加压泵、弹力袜等风险评估1评估患者的血栓风险，如高龄、肥胖、长期卧床等药物预防策略3低分子肝素、华法林等围手术期抗凝管理原则停药时机替代治疗重启抗凝时间根据药物种类、手术风险等，确定停药必要时可进行桥接治疗，如使用低分子根据手术情况、出血风险等，确定重启时间肝素替代华法林抗凝时间华法林的围手术期管理停药时间目标值桥接治疗INR123一般停药5天左右，使INR恢复至正术前INR应低于

1.5高血栓风险患者可使用低分子肝素常范围进行桥接治疗肝素类药物的围手术期管理最后一次给药时间术后重启时机UFH vsLMWHUFH半衰期短，停药后根据手术时间，确定最根据手术情况、出血风抗凝效果迅速消退；后一次给药时间，确保险等，确定术后重启时LMWH半衰期较长，停手术时抗凝效果减弱机药时间应更长的围手术期管理NOACs停药时间肾功能1based on是否需要桥接2术后重启策略3根据肾功能评估结果，确定停药时间对于高血栓风险患者，可考虑进行桥接治疗术后根据手术情况、出血风险等，制定重启策略抗血术。