青岛房屋建筑配套电信基础设施工程竣工备案青岛通信管理局

附件1编号:青岛市房屋建筑配套电信基础设施工程竣工立案基本状况表建设单位（加盖公章）____________________________立案日期年月日预约现场勘查日期年月—日青岛市通信行业联合建设办公室印制

一、基本状况工程项目名称地理位置楼数、层数、户数建筑面积《建设工程规划许可证》编号日期动工日期竣工日期建设单位负责人联络人物业企业负责人设计单位主体建筑部分施工单位监理单位设计单位电信基础设施施工单位部分联络人管道长度（米）管孔数人手孔井数楼内交接箱数施工材料基本信息（光缆、顾客皮线光缆、机柜、单元配线箱）产品名称品牌型号检查单位数量申明我司保证提交日勺所有资料真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假，我司和本人愿接受管理机构依法处置法人代表签字（单位盖章）

二、配合施工承诺函青岛市通信行业联合建设办公室根据《住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程设计规范》、《住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程施工及验收规范》及青岛市人民政府《有关加紧推进青岛市光纤到户建设日勺意见》规定，XXXXXX企业和XXXXXX物业企业共同承诺容许各电信运行企业对XXXXXX项目进行电信业务接入并免费为各电信运行企业提供所需设备安装空间及有关设计文本，同步配合电信运行企业在小区范围内完毕基站选址、建设等工作XXX企业XXX物业企业XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日特此承诺！

三、工程维保承诺函青岛市通信行业联合建设办公室___________________________________通信工程项目，由单位进行免费维保—年，因工程质量引起日勺一切问题，所有由该企业及开发单位、物业企业共同负责单位XXX企业XXX物业企业XXX开发单位联络人■・（维保起止时间XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）特此承诺！XXX企业XXX物业企业XXX开发单位XXXX年XX月XX日、竣工验收立案材料目录U!

1、建设单位（开发商）营业执照副本复印件

2、建设单位（开发商）资质证书复印件

3、建设单位（开发商）规划许可证复印件

4、建设单位（开发商）规划总平面图复印件

5、电信基础设施设计单位营业执照副本复印件

6、电信基础设施施工单位营业执照副本复印件

7、电信基础设施设计单位资质证书复印件

8、电信基础设施施工单位资质证书复印件

9、电信基础设施竣工图纸复印件及电子版材料（至少包括:管道施工图、光缆竣工图、纤芯分布图等，如数量过多，可只提供电子版）

10、光缆通信工程测试汇报（自测汇报或第三方企业测试汇报）

11、材料日勺产品合格证、出厂检查证明材料、质量证明文献（光缆、顾客皮线光缆、机柜、配线箱）规定

1、材料用A4纸打印或复印，一式两份，并加盖公章,公章应与复印件中单位一致

2、所有设计、施工、监理单位均应具有通信有关资质证书有关提供项目电信业务接入日勺请示XXX青岛市通信行业联合建设办公室根据《住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程设计规范》、《住宅区和住宅建设内光纤到户通信设施工程施工及验收规范》及青岛市人民政府《有关加紧推进青岛市光纤到户建设日勺意见》规定，XXX企业于xxxx年XX月XX日已到建设主管部门办理立案手续，XXX项目配套电信基础设施符合国家、电信行业及地方日勺有关建设原则因此，特向贵局申请提供XXX项目电信业务接入需求特此请示!XXX企业XXXX年XX月XX日。