《心肌梗死的急救护理》课件

心肌梗死的急救护理心肌梗死是一种危及生命的急性冠状动脉疾病，需要快速、准确的诊断和及时的治疗干预本课程将系统介绍心肌梗死的定义、病因、临床表现、诊断方法、急救处理及护理措施等内容，旨在提高医护人员对心肌梗死患者的急救和护理能力心肌梗死的迅速识别和有效处理对于降低死亡率和改善预后至关重要掌握规范化的急救护理流程和技能，对于挽救患者生命、减少并发症和促进康复具有重要意义目录基础知识1定义和概述病因和发病机制临床表现诊断与急救2诊断方法急救处理护理措施预后管理3并发症预防康复和随访心肌梗死定义概念时间因素病理特征心肌梗死是指因冠状动通常在血流中断后20-表现为心肌细胞不可逆脉急性闭塞导致心肌持30分钟开始出现心肌坏的损伤，最终形成坏死续严重缺血，引起相应死，3-6小时内坏死区区域，并引起一系列临区域心肌细胞坏死的病域逐渐扩大至最大范围床症状和体征理状态心肌梗死的流行病学万700+年发病人数全球每年新发心肌梗死病例超过700万例30%死亡率未及时治疗的心肌梗死患者死亡率可高达30%岁40-70高发年龄主要发病年龄段，男性发病率高于女性倍4增长速度中国心肌梗死发病率近20年增长约4倍心肌梗死的分类按照病程分类按照解剖位置分类按照段变化分类ST急性心肌梗死（发病6小时内）前壁心肌梗死ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期心肌梗死（发病6小时-7天）下壁心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）进展期心肌梗死（发病7-28天）侧壁心肌梗死陈旧性心肌梗死（发病超过28天）后壁心肌梗死右心室心肌梗死病因冠状动脉粥样硬化约90%的心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血或侵蚀引起粥样硬化斑块表面的内皮损伤会触发血小板聚集和血栓形成，导致冠状动脉血流中断血栓形成斑块破裂后，暴露的胶原和组织因子激活凝血系统，形成血栓堵塞血管腔，阻断心肌血流供应血栓可以是局部形成，也可以是栓塞所致冠状动脉痉挛某些情况下，冠状动脉可发生痉挛性收缩，进一步减少或完全阻断血流，导致心肌缺血坏死特别是在普林兹金属现象中更为常见其他少见原因冠状动脉炎症（如川崎病）、冠状动脉解剖异常、主动脉夹层、严重贫血、一氧化碳中毒等也可引起心肌梗死危险因素可改变因素•高血压•糖尿病•血脂异常•吸烟不可改变因素其他危险因素•肥胖•年龄（男性45岁，女性55岁）•精神压力•缺乏运动•性别（男性发病率高于女性）•高同型半胱氨酸血症•家族史（一级亲属有冠心病史）•高敏C反应蛋白升高•遗传因素•代谢综合征213发病机制冠状动脉粥样硬化形成长期血脂异常、高血压等因素导致血管内皮功能障碍，脂质沉积于内膜下，形成粥样硬化斑块斑块不稳定和破裂脂质核心增大，纤维帽变薄，炎症因子促使斑块不稳定，在应力作用下破裂或侵蚀血栓形成斑块破裂暴露内容物，激活凝血系统，血小板聚集，形成血栓，部分或完全阻塞冠状动脉心肌缺血坏死冠状动脉闭塞导致供血区域缺血，若持续20-30分钟以上，心肌细胞不可逆损伤，发生坏死病理生理变化急性期（小时）10-6冠状动脉阻塞后，心肌细胞发生缺氧，ATP耗竭，细胞膜通透性改变，钙超载，线粒体功能障碍，细胞进入不可逆损伤阶段此时梗死区心肌在肉眼上尚无明显变化早期（小时）26-24梗死区呈现苍白或轻度发绀，水肿明显，可见坏死细胞及中性粒细胞浸润开始出现凝固性坏死，细胞核消失，横纹模糊不清进展期（天）31-7梗死区由于炎症反应呈黄色或黄白色，边界更为明显组织学上坏死区有明显的炎性细胞浸润，巨噬细胞开始吞噬坏死组织修复期（天以后）47肉芽组织形成，纤维细胞增殖，胶原纤维沉积，最终形成疤痕组织疤痕区收缩，可导致心室壁变薄和室腔扩大，影响心脏功能典型临床表现疼痛自主神经症状其他症状与体征剧烈、持续性胸骨后或心前区压榨性疼恶心、呕吐、出汗、虚弱感常伴随疼痛呼吸困难、心悸、晕厥或意识丧失可能痛，常放射至左肩、左臂内侧、颈部、出现，尤其在下壁心肌梗死患者中更为是心力衰竭或严重心律失常的表现下颌或背部持续时间超过30分钟，休常见体检可见心尖部收缩期杂音（乳头肌功息和含服硝酸甘油不能完全缓解可出现迷走神经兴奋症状，如心动过缓能不全）、第三心音（心室舒张功能障患者常表现为面色苍白、大汗淋漓、焦、血压下降等部分患者也可表现为交碍）、奔马律（心力衰竭）、湿啰音（虑不安，并有濒死感感神经兴奋，如心率加快、血压升高肺淤血）等非典型临床表现无痛型心肌梗死1约20-30%的患者无典型胸痛，尤其常见于老年人和糖尿病患者表现为突发的呼吸困难、上腹部不适、极度疲乏或晕厥等，容易被误诊为其他疾病糖尿病患者因自主神经病变，可能感受不到疼痛刺激呼吸困难型2以急性左心衰竭为主要表现，患者可能仅有呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或咳粉红色泡沫痰等表现这种类型多见于老年患者，尤其是有心力衰竭病史者，原因可能是广泛前壁心肌梗死导致急性左心功能不全胃肠型3主要表现为上腹部不适、恶心、呕吐、嗳气等消化道症状，易被误诊为消化系统疾病多见于下壁心肌梗死，可能与迷走神经刺激有关诊断需结合心电图和心肌酶学检查意识障碍型4以晕厥、眩晕或意识障碍为首发症状，可能与严重心律失常或心源性休克导致的脑灌注不足有关这类患者预后往往较差，需要快速识别并给予及时处理心电图改变超急性期急性期1发病后数分钟至数小时，可见T波高尖对称，ST段开始抬高ST段明显抬高，呈弓背向上抬高，J点上移，T波直立2转归期进展期4病理Q波固定，ST段基本恢复，T波持续倒置3Q波出现或加深，ST段仍抬高但略有回落，T波开始倒置心肌酶学检查时间（小时）肌钙蛋白T CK-MB肌红蛋白心肌酶学检查是心肌梗死诊断的核心指标肌钙蛋白T/I是目前最敏感和特异的标志物，发病后2-4小时开始升高，12-24小时达峰值，可持续升高1-2周CK-MB起病后4-6小时升高，24小时达峰值，2-3天恢复正常肌红蛋白是最早升高的标志物，2小时内即可检测到，但特异性较低其他实验室检查血常规生化指标白细胞计数增高（10-15×10^9/L）血糖升高，即使非糖尿病患者也可能，中性粒细胞比例升高，是机体对心出现应激性高血糖肌坏死的炎症反应C反应蛋白CRP和血沉ESR升高，红细胞压积可能短暂升高，与急性期反映炎症反应程度血浆容量减少有关B型利钠肽BNP或N-末端前B型利钠血小板计数和凝血功能检查可帮助评肽NT-proBNP升高，提示心功能不估抗栓治疗风险全其他标志物血浆同型半胱氨酸是独立危险因素，水平升高提示预后较差高敏肌钙蛋白对小面积心肌损伤更为敏感脂蛋白相关磷脂酶A2Lp-PLA2与冠状动脉粥样硬化斑块稳定性相关影像学检查冠状动脉造影冠状动脉成像心脏磁共振成像CT金标准检查，可直接显示冠状动脉解剖和无创检查，可显示冠脉钙化、狭窄程度和最准确评估心肌梗死面积和左室功能的检狭窄或闭塞情况，为介入治疗提供指导部位CT灌注成像可评估心肌血流灌注情查延迟强化序列清晰显示心肌坏死区域显示冠状动脉内血栓、闭塞位置及侧枝循况，CT延迟强化显示心肌坏死区域适用，T2加权序列可区分急性和陈旧性梗死环情况，TIMI血流分级对判断再灌注效果于急诊情况下快速评估冠状动脉情况，尤可评估心肌活力，指导再血管化治疗，对和预后具有重要意义其对于中低危患者预测左室重构和预后有价值诊断标准临床表现典型胸痛症状（剧烈、压榨性、持续性胸骨后或心前区疼痛，可向左肩和左上肢放射，持续时间超过30分钟，硝酸甘油不能完全缓解）或相当症状（如呼吸困难、消化道症状等非典型表现）心电图改变新发生的ST段抬高（两个或两个以上相邻导联，V1-V3导联≥

0.2mV，其他导联≥

0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞；或持续的ST段压低和T波改变；或出现病理性Q波心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白升高（超过正常参考值上限的99百分位数）或有明显的动态变化；肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量升高（超过正常参考值上限的99百分位数）影像学证据新发局部室壁运动异常或新发存活心肌丢失的影像学证据；冠状动脉造影或尸检确认冠状动脉血栓形成鉴别诊断疾病主要特点鉴别要点主动脉夹层突发撕裂样胸背痛，可向下CT血管造影显示主动脉内迁移；血压常升高；可有脉膜撕裂；心电图无典型梗死搏不对称表现；心肌标志物正常急性心包炎锐利胸痛，体位变化加重，心电图广泛性ST段抬高，深呼吸和咳嗽时加重；可闻无互递性T波改变；心肌标及心包摩擦音志物无明显升高肺栓塞突发呼吸困难、胸痛、咯血D-二聚体升高；CT肺动脉；常有深静脉血栓形成危险造影确诊；心电图可见因素S1Q3T3型，无梗死改变胸腔疾病胸痛与呼吸运动相关；局部胸部影像检查可有异常；心压痛；既往有胸部疾病史电图和心肌标志物正常消化系统疾病上腹部疼痛，常与饮食相关消化道造影或内镜检查异常；可有胃食管反流症状或胆；心电图和心肌标志物正常道疾病史急救原则快速评估与诊断1迅速识别心肌梗死症状，完成基本生命体征评估，快速获取12导联心电图和心肌标志物检测，明确诊断，评估病情严重程度立即稳定生命体征保证气道通畅，必要时给予氧疗，建立静脉通路，监测心律和血压，必要时进行心肺复苏应对可能出现的室2颤、心动过缓和休克等急危情况迅速开通闭塞血管遵循时间就是心肌，时间就是生命原则，尽早实施再灌注治疗根据具体情况选择溶栓治3疗或直接PCI，目标是尽可能快速恢复冠状动脉血流综合药物治疗给予抗栓、抗凝、抗血小板、他汀类、β阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗4，减轻症状，限制梗死范围，改善预后现场急救措施判断意识和呼吸1轻拍患者肩膀，呼唤患者，观察呼吸情况如无意识和正常呼吸，立即拨打急救电话

（120），同时开始心肺复苏如患者有意识，应让其保持休息状态，避免任何活动体位安置2将患者置于舒适的半卧位，松解衣领和腰带，保持呼吸道通畅如患者出现休克症状，可采取抬高下肢的休克体位，但确保患者无呼吸困难给予药物3如有条件，可给予阿司匹林300-325mg嚼服（无禁忌症情况下）若患者自备硝酸甘油，可舌下含服，但需注意血压变化若有明显焦虑，可适当给予镇静药物持续监测与记录4持续观察患者症状变化，定期检查生命体征，记录症状发作时间、用药情况及症状变化，为后续治疗提供重要信息等待救护车到达后，将情况准确告知医护人员院前急救流程急救电话接听与分诊1调度员通过电话识别可能的心肌梗死症状，包括典型胸痛、呼吸困难、出汗等高度怀疑心肌梗死的病例应作为最高优先级派车，同时给予来电者急救指导急救车到达现场2急救人员快速评估患者状态，包括意识、呼吸、循环立即获取12导联心电图，传输至医院进行远程诊断建立静脉通路，持续监测生命体征初步治疗3给予氧疗（血氧饱和度90%时），阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油舌下或喷雾（血压允许情况下），必要时静脉给予吗啡减轻疼痛和焦虑运送途中监护4持续心电监护，密切观察生命体征变化，做好除颤准备根据医院指示可能开始溶栓前准备或直接前往导管室及时向医院报告患者状况变化急诊室处理快速分诊急诊分诊护士迅速识别疑似心肌梗死患者，优先处理，立即安排心电图检查和心肌标志物检测根据胸痛评分量表初步评估风险等级初步评估与稳定快速评估生命体征，获取12导联心电图，建立至少两条静脉通路，抽血检查，必要时进行床旁超声心动图同时给予氧疗、硝酸甘油、阿司匹林、P2Y12抑制剂等初步药物治疗治疗方案决策医疗团队根据心电图表现（STEMI或NSTEMI）、发病时间、禁忌症等因素，迅速决定治疗策略直接PCI、溶栓治疗或保守治疗，并启动相应流程治疗实施与转运启动胸痛中心流程，通知导管室团队或准备溶栓药物持续监测患者状况，处理可能出现的并发症根据治疗方案将患者转运至导管室、CCU或其他适当单位氧疗适应症给氧方式注意事项心肌梗死患者存在低氧血症（血氧饱轻度低氧鼻导管给氧2-4L/min避免常规给予氧气治疗，特别是血氧和度90%或PaO260mmHg）饱和度正常的患者中度低氧面罩给氧5-8L/min呼吸困难或心力衰竭症状明显高浓度氧可导致肺毒性和血管收缩重度低氧储氧面罩给氧8-15L/min高危患者（如大面积心肌梗死、心源严密监测血氧饱和度，调整氧流量呼吸衰竭考虑无创或有创机械通气性休克、严重心律失常）慢性阻塞性肺疾病患者慎用高流量氧镇痛治疗阿片类药物替代药物非药物措施吗啡是首选药物，可静脉注射2-4mg，哌替啶可用于吗啡过敏患者，但不良保持安静舒适的环境，减少不必要的刺每5-15分钟重复一次，直至疼痛缓解或反应相似，且可能诱发心律失常激出现不良反应芬太尼起效快，半衰期短，适合血流心理支持和安抚，减轻焦虑情绪吗啡可减轻疼痛和焦虑，降低交感神经动力学不稳定患者适当的体位，如半卧位可减轻心前区不活性，减少心肌耗氧量，改善血流动力对于轻度疼痛或阿片类药物禁忌症患者适学，可考虑非甾体抗炎药，但需注意其对针对难治性疼痛，可考虑镇静治疗或区不良反应包括呼吸抑制、低血压、恶心心血管系统的影响域神经阻滞呕吐和尿潴留，使用时需密切监测抗血小板治疗阿司匹林受体抑制剂糖蛋白受体拮P2Y12IIb/IIIa抗剂所有疑似心肌梗死患者无禁氯吡格雷负荷剂量300-忌症时应立即给予负荷剂量600mg，维持75mg/日，适主要用于高危PCI患者或有（150-300mg口服咀嚼）用于不能耐受替格瑞洛或普大血栓负荷的患者，随后长期维持剂量（75-拉格雷的患者替罗非班

0.4μg/kg/min100mg/日）通过不可逆替格瑞洛负荷剂量静脉推注30分钟，然后抑制血小板环氧合酶-1，减180mg，维持90mg，每日

0.1μg/kg/min维持输注少血栓素A2生成，抑制血两次，起效更快，抑制效果小板聚集依替巴肽180μg/kg静脉更强推注，然后

2.0μg/kg/min普拉格雷负荷剂量60mg维持输注，维持10mg/日，适用于行阿昔单抗

0.25mg/kg静脉PCI治疗的患者推注，随后

0.125μg/kg/min输注（最大10μg/min）抗凝治疗普通肝素静脉注射60U/kg负荷剂量（最大4000U），然后12U/kg/h持续静脉滴注（最大1000U/h）根据APTT调整剂量，维持在对照值的

1.5-

2.5倍适用于接受PCI患者或需要迅速达到抗凝效果的高危患者低分子肝素依诺肝素30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每12小时一次达肝素120IU/kg皮下注射，每12小时一次，最多7天相比普通肝素，具有生物利用度高、半衰期长、出血风险低等优点直接凝血酶抑制剂比伐卢定

0.75mg/kg静脉推注，随后

1.75mg/kg/h静脉滴注特别适用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者与肝素相比可减少出血并发症，尤其是在接受PCI的患者中磺达肝癸钠根据体重给予50kg，

2.5mg；50-100kg，5mg；100kg，

7.5mg，每日一次皮下注射特异性抑制凝血因子Xa，抗凝效果可预测，不需要监测凝血参数不会引起肝素诱导的血小板减少症，但在严重肾功能不全患者中禁用溶栓治疗适应症常用药物溶栓后评估123ST段抬高型心肌梗死患者，症状出现12小时，无法在120分钟内完替奈普酶单次静脉注射，30-50mg，根据体重调整成功标志疼痛明显缓解、ST段回落50%、再灌注心律失常出现（成PCI，且无溶栓禁忌症特别适用于发病早期（3小时）的患者，如加速性室性心律失常）、心肌酶迅速达峰溶栓后仍需抗凝和抗血阿替普酶15mg静脉推注，随后

0.75mg/kg（不超过50mg）输注尤其是前壁心肌梗死或大面积心肌梗死者小板治疗，并密切监测出血并发症30分钟，然后

0.5mg/kg（不超过35mg）输注60分钟尿激酶首次150万U静脉注射，随后150万U/h持续输注90分钟经皮冠状动脉介入治疗（）PCI紧急冠脉造影经皮冠状动脉介入术后管理通过股动脉或桡动脉穿刺，插入导管至冠通过导丝通过闭塞段，球囊预扩张后通常术后密切监测穿刺部位情况，预防出血和状动脉开口，注入造影剂显示冠状动脉解植入药物洗脱支架必要时可使用血栓抽血肿形成持续抗血小板双联治疗（阿司剖及病变情况可明确梗死相关血管、病吸装置减少血栓负荷，或使用切割球囊处匹林联合P2Y12受体抑制剂）通常至少12变部位、血栓量及侧支循环情况，为后续理钙化病变操作过程中需持续监测患者个月术后定期随访，评估冠状动脉支架介入治疗提供依据生命体征和心电图变化通畅性和心功能恢复情况冠状动脉旁路移植术（）CABG适应症PCI失败或无法进行PCI的患者；左主干病变；多支血管病变尤其合并糖尿病；急性心肌梗死并发机械性并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂导致的严重二尖瓣反流）需要同时手术治疗的患者手术时机急性期CABG风险较高，除非为挽救生命的紧急情况（如左主干闭塞或机械性并发症），一般建议在心肌梗死后3-7天进行，待患者血流动力学稳定后再行手术，可降低手术死亡率手术方式传统CABG使用体外循环，心脏停跳下进行吻合无泵CABG在心脏跳动状态下进行吻合，避免体外循环的并发症微创CABG通过小切口进行，减少手术创伤常用移植血管包括内乳动脉、桡动脉和大隐静脉围术期管理术前停用抗血小板药物（阿司匹林可继续使用）；术后预防感染、疼痛管理、早期活动和心脏康复；密切监测心律失常、出血、感染等并发症；拔管后尽早开始抗血小板和他汀类药物治疗并发症的识别和处理机械性并发症室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂1电活动异常2各类心律失常、传导阻滞泵功能障碍3心力衰竭、心源性休克血栓栓塞事件4肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞其他并发症5心包炎、Dressler综合征、左室瘤形成并发症的早期识别对改善预后至关重要机械性并发症虽然少见但致死率高，出现新的杂音、血流动力学突然恶化应高度警惕各类心律失常需根据类型及血流动力学情况决定处理方案心力衰竭和心源性休克需积极抗心衰治疗及必要时机械循环支持Dressler综合征是心肌梗死后1周至数月出现的自身免疫反应，表现为发热、胸痛和心包摩擦音心律失常的处理心律失常类型常见情况处理方法室性期前收缩急性期常见，一般无临床意义无需特殊处理，严重时可用β受体阻滞剂室性心动过速往往提示严重心肌损伤，预后胺碘酮150mg静脉注射10分钟不良，继之1mg/min静脉滴注6小时；不稳定时电转复室颤急性期最致命的并发症，多发立即电除颤，初始能量为200J生在起病最初几小时双相波（或360J单相波）窦性心动过缓下壁心肌梗死常见，多为一过阿托品

0.5-

1.0mg静脉注射，性必要时临时起搏房颤常见于前壁广泛心肌梗死，提心率控制（β阻滞剂、地高辛示预后不良）；不稳定时电转复；抗凝窦性心动过速可反映心功能障碍、焦虑或疼治疗原发疾病，必要时使用β痛阻滞剂房室传导阻滞下壁心肌梗死常见，多为一过一度、二度Ⅰ型无需处理；二性度Ⅱ型、三度需临时起搏。