还剩9页未读，继续阅读
本资源只提供10页预览，全部文档请下载后查看！喜欢就下载吧，查找使用更方便
文本内容:
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）组（章）建负责人登记号（医疗机构代码）申请日期（章）批准文号年月日字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执一业许可证》时专用
2、医疗机构代码按照卫办发
[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、表1服务对象填写要求同
46、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名o
7、表2在诊疗科目代码前的口内用划方式填报
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数
11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外
12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写
15、表5出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数
16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入
18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院口诊疗科目:床位数牙椅数:其他项目:核准药品种类:表9核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准口期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、档案管理人员签字年月日证件、资料归档情况医疗机构登记公记录签字年月口告刊登情况记录备注医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登・记号（医疗（构代码）为所有制形式
（1）全民
（2）集体
（3）私人
（4）中外合资合作
（5）其他（）隶属关系
（1）中央属⑵省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属
（5）县（旗）属
（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属
（8）村属
（9）其他（）主管单位名称服务对象
（1）社会
（2）内部
（3）境外人员
（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码姓名性别□男□女主-姓名性别□男□女要出生年月专业出生年月专业负-法定代责表人职务职称职务职称A最高学历最高学历占地建筑面积建筑面积中业务用房面积面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数张牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“J”m~~诊疗科目ia w诊疗科目ia□
01.预防保健科口
07.05小儿心脏病专业口
02.全科医疗科口
07.06小儿肾病专业口
03.内科口
07.07小儿血液病专业口
03.01呼吸内科专业口
07.08小儿神经病学专业口
03.02消化内科专业口
07.09小儿内分泌专业□
03.03神经内科专业口
07.10小儿遗传病专业口
03.04心血管内科专业口
07.11小儿免疫专业口
03.05血液内科专业口
07.12其他口
03.06肾病学专业口
08.小儿外科口
03.07内分泌专业□
08.01小儿普通外科专业口
03.08免疫学专业□
08.02小儿骨科专业口
03.09变态反应专业口
08.03小儿泌尿外科专业口
03.10老年病专业□
08.04小儿胸心外科专业□
03.11其他□
08.05小儿神经外科专业口
04.外科口
08.06其他口
04.01普通外科专业□
09.儿童保健科U
04.02神经外科专业口
09.01儿童生长发育专业□
04.03骨科专业口
09.02儿童营养专业□
04.04泌尿外科专业□
09.03儿童心理卫生专业n
04.05胸外科专业口
09.04儿童五官保健专业口
04.06心脏大血管外科专业口
09.05儿童康复专业□
04.07烧伤科专业□
09.06其他1-
104.08整形外科专业口
10.眼科口
04.09其他口
11.耳鼻咽喉科口
05.妇产科□
11.01耳科专业口
05.01妇科专业口
11.02鼻科专业口
05.02产科专业口
11.03咽喉科专业口
05.03计划生育专业□
11.04其他口
05.04优生学专业口
05.05生殖健康及不孕症专业口
12.口腔科□
05.06其他□
12.01口腔内科专业□
06.妇女保健科□
12.02口腔颌面外科专业口
06.01青春期保健专业口
12.03正畸专业口
06.02围产期保健专业口
12.04口腔修复专业口
06.03更年期保健专业口
12.05口腔预防保健专业口
06.04妇女心理卫生专业口
12.06其他口
06.05妇女营养专业口
12.皮肤科□
06.06其他口
13.01皮肤病专业
007.儿科口
13.02性传播疾病专业口
13.03其他□
07.02小儿传染病专业□
14.医疗美容科口
07.03小儿消化专业口
14.01美容外科专业口
07.04小儿呼吸专业□
14.02美容牙科专业□
14.03美容皮肤科专业□
14.04美容中医科专业表z-Z医疗机构诊疗科目中报表请在口中戈|JJ:代码诊疗科目备注代码诊疗科目备是口
15.精神科口
31.病理科口
15.01精神病专业口
32.医学影像科口
15.02精神卫生专业口
32.01X线诊断专业口
15.03药物依赖专业口
32.02CT诊断专业口
15.04精神康复专业口
32.03磁共振成像诊断专业口
15.05社区防治专业口
32.04核医学专业口
15.06临床心理专业口
32.05超声诊断专业口
15.07司法精神专业口
32.06心电诊断专业□
15.08其他口
32.07脑电及脑血流图诊断专业口
16.传染科口
32.08神经肌肉电图专业口
16.01肠道传染病专业口
32.09介入放射学专业口
16.02呼吸道传染病专业口
32.10放射治疗专业口
16.03肝炎专业口
32.11其他口
16.04虫媒传染病专业口
50.中医科口
16.05动物源性传染病专业口
50.01内科专业口
16.06蠕虫病专业□
50.02外科专业口
16.07其他口
50.03妇产科专业n
17.结核病科口
50.04儿科专业口
18.地方病科□
50.05皮肤科专业口
19.肿瘤科...口
50.06眼科专业口
20.急诊医学科
050.07耳鼻咽喉科专业□
50.08口腔科专业口
50.09肿瘤科专业□
21.康复医学科口
50.10骨伤科专业□
22.运动医学科□
50.11肛肠科专业口
23.职业病科口
50.12老年病科专业n
23.01职也中毒专业口
50.13针炙科专业□
23.02尘肺专业口
50.14推拿科专业口
23.03放射病专业口
50.15康复医学专业口
23.04物理因素损伤专业口
50.16急诊科专业口
23.05职业健康监护专业口
50.17预防保健科专业1-
123.06其他口
50.18其他口
24.临终关怀科
051.民族医学科口
51.01维吾尔医学口
25.特种医学及军事医学科口
51.02藏医学口
26.麻醉科□
51.03蒙医学..□
30.医学检验科口
51.04彝医学口
30.01临床体液、血液专业□
51.05傣医学口
30.02临床微生物学专业□
30.03临床生化检验专业□
30.04临床免疫、血清学专业口
30.05其他人员情况医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生24主任药剂师副主任药剂师主管药齐IJ师药^师药剂士药剂1人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检驳士检验人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员6放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员副教授讲师助教教学教授人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表4仪器设备情况名称数量名称数量1伽玛刀10r—照相机⑵核磁共振成像仪MRI11体外循环机大3全身CT12腹腔镜手术用型4头部CT13碎石机仪5钻一60治疗机14彩色多普勒成像仪器6加速器15自动生化分析仪10万元以上设7500mA X光机16血液透析机备8800mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000mA以上X光机通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页表5上一年业务工作概况门诊诊疗急诊诊疗入院病人床位周转次出院者平均床位使用率家庭病床（张）出诊人次人次人次人次数住院日（％）服务量国家拨款业务集捐贷其经常性拨款收入资款款他专款收入来源（万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他业务收入分类（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理口医疗统计□病房医嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理□后勤管理□财务管理口人事管理口其他计算机应用表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件年月日（章）上级主管部门签署意见表7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月口主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日表8核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资金）职工人数服务对象，服务方式占地面积m2建筑面积m2。
个人认证
优秀文档
获得点赞 0
