十九项医疗核心制度

十九项医疗核心制度医疗核心制度目录（以此为依据，可以结合本医院实际情况，适当修改、补充、完善）、病历书写基本规范与管理制度、分级护理制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知121314制度、手术安全核查制度、信息安全管理制度、抗菌药物使用分151617级管理制度、临床危急值报告制度181920

一、首诊负责制度

21、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室1诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处2理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录

3、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊4与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所、首诊负责制度、三级医师查房制度1正常手术2

①四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通1知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批，报医务科备案

②三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单

③二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单

④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单

⑤开展重大的新手术以及探索性科研性手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术2

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人

③各种原因导致毁容或致残的

④可能引起司法纠纷的

⑤同一病人小时内需再次手术的

⑥周风险手术24

⑦外院医师来院参加手术者异地行医必须按执业医师法有关规定执I行

⑧大器官移植以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单

七、术前讨论制度、对重大、疑难、致残、重要器官摘除等高风险手术，本院新开展的手术新技术、新材料、新术式，年龄在岁以上病人的手术,必须进1行术前讨论，一般应术前天进行

75、术前讨论由科主任或副主任医师以上职称主持，科内所有医师参1-2加，手术医师、护士长和责任护士必须参加

2、讨论内容包括诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行3了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况讨论情况专页书写，摘要内容需要记入病历，术前讨论及病历记录，需经科主任审核、签名、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好4充分的术前准备2-

3、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录5

八、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练,严格执行三查八对〃制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、生产日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因、临床科室1

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）

②执行医嘱时要严格进行三查七对:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全

⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求、手术室2

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及标志、术前准备情况

②手术人员手术前前，必须再次核查姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药巡回和器械护士要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，严防将医源性异物遗留体腔、切口内

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检、药剂科3药剂科各药房及药品出入库应坚持四查十对一交待〃制度

①一查处方，对科别、姓名（含性别）、年龄、处方日期

②二查药品，对药名、规格、数量、标签与内容、配伍禁忌，对药品性状、用法用量

③三查包装，查药品包装是否完好、有无变质，安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期

④四查用药合理性，对临床诊断

⑤一交待交待用量、用法及注意事项，并在外包装上贴上“用量、用法的标签、输血科4

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签一人工作时要重做一次1

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量、检验科5

①采集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄等患者信息，标本采集部位、检查目的

②收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量

③开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验申请单的姓名与标本是否相符

④审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别、年龄等信息；回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，发现危急值’时须及时报告临床医生发送报告时，检查报告内容是否有误，签名及报告日期是否完整、病理科56

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断

④发报告时，查对科别、病房及单位、放射科7

①检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的

②检查操作时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

③发报告时，查对科别、姓名、性别、年龄、报告内容，签名及日期理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针、供应室9

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

②发器械包时，查对名称、灭菌日期

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等1

①0检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

③发报告时查对科别、病房其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度

九、交接班制度、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会，由夜1班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开病房、病区值班需有

一、二线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师进修医2师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作、病区均实行小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作

324、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责4任交接班签字,并注明日期和时间、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,5作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班、值班医师不能一岗双责，如既值班又坐门诊、做手术等，一线6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题7医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录护士交接班本上还应详细记载病人流动情况、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等

9、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等

十、临床用血管理制度

10、输血管理1

①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规

②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）

③每周

一、

三、五上午点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划

10、输血申请2

①申请输血的病人首先应做输血前十项（血型、（）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板梅毒检查D

②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批者处签字

④临床输血一次用血、备血量超过毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但2000事后要补办手续

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批同意将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午点前送输血科备血所有可能输血的手术病人都必须作术前备血10

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液

⑧对于（）阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释D清楚，并记入病历

⑨申请输注型血、（）阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科D、受血者血样采集与送检3

①住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含专用试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对2-

3、血型检查与交叉配血4

①血型检查包括血型和（）血型，两人操作核对，正反定型血型相符，才能发出报告D

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前天之内的血样3

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血者和供血者的、血型（正、反定型），并常规检查（）血型，正确无误时再D进行交叉配血

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单、血液入库、核对、贮存5

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度次、发血36

①配血合格后，由医护人员到输血科取血

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出

③血液发出后不得退回、输血7

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射用生理盐水

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度并严格观察输血有无不良反应如出现异常情况应及时处理，停止输血,立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录

⑥输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保存一天

十八一、死亡病例讨论制度、讨论时限1

①一般情况下，患者死亡周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见,同1时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中、参加人员2

①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡3诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演4变、抢救经过等

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析

③其它医师发表对死亡病例的分析意见

④主持人对讨论意见进行总结、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录〃的形式置于病历中，带组主治医师、医疗5组长或科主任及时审阅签章，出科归档

十二、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

1、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）尚无

2、疑难病例讨论制度、会诊制度

3、危重患者抢救制度

4、手术分级管理制度

5、术前讨论制度6查对制度

7、交接班制

8、临床用血管理制度

9、死亡病例讨论制101限1，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不5得以任何理由推诿或拒绝、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报

二、三级医师查房制度

6、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度（住院医师指有执业（助理）1医师资格并注册或备案的临床医师）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人2员参加主任医师（副主任医师）查房每周次；主治医师查房每日2次住院医师对所管患者实行小时负责制，实行早晚查房，休息1时间晚查房一般由晚班医师完成

24、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）及时查房并指导诊治

3、对新入院患者，住院医师应在入院小时内查看患者，主治医师应在小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）48正式译名的外文可用外文原名药名使用中文书写，确无译名时方可使用48拉丁文或英文书写简化字按年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰数字一1964律使用阿拉伯数字书写、各项记录必须有完整日期统一使用公历，按年、月、日〃顺序填写，必要时注明时刻时刻的书写采用小时制

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻24辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确书写过程出现错字时，应用双4线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏无内容者划〃每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床5号和用纸页数均需填写齐全

7、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名

①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医6务人员审阅、修改并签名

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任修改7时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔各种症状和体征要用医学术语记录对病员提及的既往疾病名称应加引号疾病诊断通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准不得写化学分子式（如），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）、计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准疾病名称要分清9主次，按顺序排列主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之10后诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断

①诊断名称使用初步诊断〃、入院诊断〃与出院诊断住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断〃，主治医师首次查房所确定的诊断为〃入院诊断

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称无药物过敏者，应在栏内写未发现

11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴

12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一表格式病历必13须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容科研所需的入院记录不得列为住院病历、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明

14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写

615、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须16系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阻性体征详细描述）不少于份上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签5署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理17人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目18注具体规定，以卫生部《病历书写基本规范年修订版》为标准2010

十三、分级护理制度分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或

一、

二、三级护理,依据护理分级执行相应的病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力评定给予基础护理、特级护理医嘱开特级护理,应具备以下情况之一1

①1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗,并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者特级护理患者的护理措施包括以下要点

①2严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气应在小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见、查房前要做好充分的准备工作，如病历、光片、各项有关检查72报告及所需要的检查器材等查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病5X情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示、节假日有危急重症病人时，必须有副主任医师查房、查房内容6

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手7术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验、影像、超声、心电图等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠、大小便等情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者及陪护亲属的陈述；检查病历并纠正其中的不妥当甚至错误记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果决定出院、会诊、转科问题

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑、难、危、重病例的问题；审查对新入院、疑急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时，应提出包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容；对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义及明确诊断的途径、措施和方法对已发出病危〃通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法

三、疑难病例讨论制度、凡危重病人天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重135或有特殊病情者等均应组织讨论、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案

2、科室内讨论后疗效仍不满意，主要病情不能控制时，日内完成全院讨论院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并37负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师必要时由医务部主任、业务副院长主持、医技病例讨论凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发

4、危重病例讨论病危病重的病人要在小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务部组织全院会诊，医务部组织在小时内完524成院级讨论

24、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病6情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论讨论由科主任负责组织和召7集讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等，提高科室人员的业务水平门诊病例讨论凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行会诊或讨论8

四、会诊制度、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程会诊包括急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

1、急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明2急字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在分钟内到位急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊会诊医师在签署会10诊意见时应注明时间（具体到分钟）、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，日内需行科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申3请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签3字所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊某些特殊专科会诊48时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊、院内会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科主4任提出，报医务部同意并确定会诊时间会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录、外院来院会诊

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊由科主任提5出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊

②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施、外院外出会诊6

①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续

③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊

五、危重患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（国心主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面涉及法律纠纷的，要报告有关部门

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从在现场主持

四、抢救工作医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安时经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用抢救房间要进行终末消毒

五、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度

六、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织

七、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合病人亲属、陪人未经抢救主持人员同意，不得进入抢救现场

八、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以说明

九、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行6五定〃，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

十、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安时经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用抢救房间要进行终末消毒

十八一、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患

十二、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟后勤保障科室应保证水、电、气、车辆、供氧等供应不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场

六、手术分级管理制度、总则

①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医1院分级管理办法》，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围

②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围所称手术范围〃，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术

③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动

④若遇特殊情况（例如急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下2

①四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术

②三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术

③二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术

④一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术注微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中、各级医师手术范围3

①主任医师按各专业手术分类〃完成

四、

三、

二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术

②副主任医师按各专业手术分类〃完成

三、

二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高

③主治医师按各专业手术分类〃参与

四、

三、二类手术，做助手；可完成

二、一类手术

④住院医师按各专业手术分类参与

四、

三、二类手术，做助手;可完成一类手术

⑤助理医师（医士）按〃各专业手术分类”参与

二、一类手术,做助手考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术对无主任医师的3专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术、手术审批权限4手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。