《解析高血压的药物治疗》课件

解析高血压的药物治疗高血压是一种常见的慢性疾病，全球超过亿人受其影响合理的药10物治疗是控制血压、预防并发症的关键本次讲座将详细介绍高血压药物治疗的各个方面，包括治疗原则、常用药物、联合用药策略以及特殊人群的用药考虑我们将从基础知识出发，系统讲解各类降压药物的特点、适应症和注意事项，帮助医疗工作者更好地为高血压患者制定个体化的治疗方案，提高血压控制率，降低心脑血管并发症的发生风险目录高血压概述介绍高血压的定义、流行病学情况及主要危险因素，使听众对高血压有基本认识药物治疗原则讨论何时开始药物治疗、如何制定个体化治疗方案以及长期坚持治疗的重要性常用降压药物类别详细介绍五大类降压药物的作用机制、优缺点、适应症和注意事项联合用药策略探讨各种联合用药方案的适应人群、优势和注意事项，以及固定复方制剂的应用特殊人群用药针对老年人、合并各种疾病患者和妊娠期女性的用药特点和注意事项治疗监测与调整介绍血压监测方法、靶器官损害评估和不良反应监测，以及治疗调整策略未来展望展望高血压治疗的新技术、新方法和公共卫生策略高血压概述定义流行病学高血压是指在非应激状态下，重中国高血压患病率约为，

27.9%复测量收缩压和或舒且呈上升趋势城市高于农村，≥140mmHg/张压年美国指南北方高于南方随年龄增长，患≥90mmHg2017调整为，但中国仍病率显著增加然而，高血压知≥130/80mmHg采用传统标准诊断需基于多次晓率、治疗率和控制率仍然偏低、不同场合的测量结果，分别为、和

51.6%

45.8%

16.8%危险因素高血压的危险因素包括年龄增长、家族史、高盐饮食、肥胖、饮酒、缺乏运动、精神压力大和某些疾病（如肾脏疾病、内分泌疾病等）其中，不良生活方式因素占比较大，可通过干预改善高血压的危害脑血管并发症高血压是卒中最重要的危险因素，约的60%心血管并发症肾脏损害脑卒中与高血压相关脑出血患者中，高血高血压是心肌梗死、心力衰竭和猝死的主要压占比高达长期高血压还会导致血高血压导致肾小球高滤过、高灌注，进而发70-80%危险因素长期高血压导致左心室肥厚，增管性认知功能障碍，增加血管性痴呆风险生肾小球硬化，最终可发展为慢性肾脏病加冠心病风险倍，心力衰竭风险增加高血压是终末期肾病的第二位病因，仅次于2-34-6倍每收缩压升高，心血管病风险糖尿病肾病高血压患者发生肾功能不全的20mmHg增加一倍风险增加倍2-3213高血压诊断标准诊室血压家庭血压动态血压诊室血压是高血压诊断的基础正确家庭血压监测可排除白大衣效应，小时动态血压监测可全面评估血压24测量方法患者应安静休息分钟，反映日常生活中的真实血压水平测变化规律，是诊断白大衣高血压和隐5取坐位，上臂与心脏同水平，连续测量方法晨起（起床后小时内，排匿性高血压的金标准诊断标准124量次，间隔分钟，取平均值尿后，服药前）和晚上（睡前）各测小时平均血压，白天平2-31-2≥130/80mmHg诊断标准收缩压和或舒量次，每次间隔分钟，连续测量均血压，夜间平均血压≥140mmHg/1-217≥135/85mmHg张压，在不同场合至少次天，取平均值诊断标准家庭血压夜间血压下降幅度≥90mmHg3≥120/70mmHg测量为血压昼夜节律异常≥135/85mmHg10%高血压分级分类收缩压舒张压mmHg mmHg正常血压＜和＜12080正常高值和或120-139/80-89级高血压和或1140-159/90-99级高血压和或2160-179/100-109级高血压和或3≥180/≥110单纯收缩期高血压和＜≥14090高血压分级是指导治疗和预后判断的重要依据根据《中国高血压防治指南》，高血压分为三级，其中级高血压风险最高，需要立即药物治疗单纯收缩期高血压多见于3老年人，是动脉硬化的表现，同样需要重视血压分级并不是一成不变的，它会随着患者血压的变化而改变因此，定期测量血压，了解自己血压的变化趋势，对于高血压的管理至关重要高血压治疗目标140/90150/90一般人群老年人对于大多数高血压患者，包括无并发症的原发性对于年龄岁的老年高血压患者，考虑到药物≥65高血压患者，血压控制目标为若不良反应风险增加，血压控制目标适当放宽至140/90mmHg能耐受，可考虑控制至，但需权衡若耐受性好且无直立性低血压，130/80mmHg150/90mmHg获益与风险可酌情降至140/90mmHg130/80合并症患者对于合并冠心病、慢性肾病或糖尿病的高血压患者，血压控制目标更严格，应控制在对于蛋白尿的肾病患者，130/80mmHg1g/d目标可进一步降至125/75mmHg制定血压控制目标时应考虑患者的整体情况，包括年龄、合并症、药物耐受性等，遵循个体化原则同时，治疗目标不仅仅是降低血压数值，更重要的是降低心脑血管事件发生风险，保护靶器官功能药物治疗原则何时开始药物治疗级及以上高血压（）应立即开始药物治疗级高血压（2≥160/100mmHg1）若合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病或靶器官损140-159/90-99mmHg害，也应立即用药无上述情况的级高血压，可先进行个月的生活方式13-6干预，若血压仍未达标，再开始药物治疗个体化治疗根据患者的年龄、性别、合并症、既往用药史和药物不良反应史，选择最适合的降压药物考虑患者的经济状况、生活习惯和依从性，制定简单易行的给药方案特殊人群如老年人、妊娠期女性需要特别考虑长期坚持治疗高血压是一种终身性疾病，需要长期控制即使血压达标，也不应擅自停药或减量若需调整药物，应在医生指导下逐步进行加强患者教育，提高治疗依从性，定期随访，及时调整治疗方案，确保长期血压达标药物治疗策略单药治疗序贯治疗适用于初诊的级高血压患者，低剂量起始，若无效或不耐受，可换用另一类药物1优点是简单明确，易于识别有效药物和不良反应缺点是达标率较低，约的血压未达标时，逐步加用其他种类药物，最终形成多药联合方案通常遵循30-40%患者能通过单药治疗达标常用的单药包括长效CCB、ARB、ACEI和噻嗪类利尿剂AACEI/ARB+CCCB+D利尿剂模式，必要时加用β受体阻滞剂或其他类别药物对于难治性高血压，可能需要四种及以上药物联合使用123联合治疗适用于级及以上高血压或有高危因素的患者，可直接开始两种药物联合优点是协2同作用，达标率高，剂量小，不良反应少缺点是难以区分哪种药物产生不良反应常用联合方案包括，利尿剂，利尿剂等ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB+常用降压药物类别概览五大类降压药作用机制适用人群目前临床常用的五大五大类降压药通过不五大类降压药均可作类降压药物包括血同机制降低血压为初始治疗选择，但管紧张素转换酶抑制和抑制肾素对特定人群有优先推ACEI ARB-剂、血管紧张素血管紧张素醛固酮系荐适用于ACEI-ACEI/ARB受体拮抗剂、统；阻断钙离子糖尿病、慢性肾病和II ARB CCB钙通道阻滞剂、内流，松弛血管平滑心力衰竭患者；CCB CCB受体阻滞剂和噻嗪肌；受体阻滞剂降适用于老年人和单纯ββ类利尿剂此外还有低心排出量；利尿剂收缩期高血压；受β受体阻滞剂、中枢增加钠排泄，减少血体阻滞剂适用于冠心α性降压药和直接血管容量不同机制的药病和心律失常；利尿扩张剂等物可产生协同降压效剂适用于老年人和心果力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（）ACEI作用机制代表药物12通过抑制血管紧张素转换酶常用药物包括卡托普利（ACEI ACEI，阻断血管紧张素转化为血管紧短效，每日次）、依那普利（I2-3张素，同时减少醛固酮分泌，中效，每日次）、贝那普利、II1-2从而降低血管阻力，减少水钠潴培哚普利、雷米普利、赖诺普利留，达到降压效果还能抑（均为长效，每日次）不同ACEI1制缓激肽的降解，增加前列腺素的药效、脂溶性、组织亲和ACEI和一氧化氮的产生，进一步扩张性和排泄途径有所不同，影响其血管适用人群适应症3适用于各种类型的高血压，尤其适合合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿ACEI病肾病、非糖尿病肾病（尤其是蛋白尿）和左心室肥厚的患者对年轻高血压患者、肾血管性高血压和慢性肾功能不全患者也有较好效果的优点ACEI心脏保护作用能有效减轻心脏负荷，逆转左心室肥厚，改善心脏舒张功能对心力衰竭患者，可以减少住院率和死1ACEI ACEI亡率高达在心肌梗死后，能减少心室重构，降低再梗死和猝死风险约20-30%ACEI25%肾脏保护作用能降低肾小球内压力，减少蛋白尿，延缓肾功能恶化研究显示，可使糖尿病ACEI ACEI2肾病患者的肾功能恶化风险减少，甚至可以延缓终末期肾病的发生对非糖尿病30-40%肾病，特别是肾病患者，也有明确的肾脏保护作用IgA降低糖尿病发病率可以提高胰岛素敏感性，改善糖代谢，对糖尿病前期患者有ACEI预防作用临床研究表明，长期使用可以降低新发糖尿病的3ACEI风险约此外，还具有代谢中性特点，不影响血脂和15-30%ACEI尿酸代谢的不良反应ACEI最常见的不良反应是干咳，发生率约为，多在用药后周至数月出现，通常为干性刺激性咳嗽，夜间加重这是由于缓激肽ACEI5-20%1和前列腺素在支气管积累所致，停药后可自行缓解血管性水肿较为罕见但危险性高，发生率约，通常累及面部和舌头，严重者可危及呼吸道主要见于黑人和有过敏史的患者

0.1-

0.5%高钾血症多见于肾功能不全、使用保钾利尿剂或服用钾剂的患者首次用药可能出现过度降压，尤其是体液不足的患者其他不良反应包括味觉改变、皮疹、白细胞减少等妊娠期禁用，可导致胎儿畸形、死亡或新生儿肾衰竭ACEI血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（）ARB作用机制代表药物12通过选择性阻断血管紧张素常用包括氯沙坦（ARB IIARB50-与受体结合，阻断血管紧张素，每日次）、缬沙坦（AT1100mg1的升压作用，扩张血管，降低，每日次）、厄贝沙II80-320mg1外周阻力，同时减少醛固酮分泌坦（，每日次）、替150-300mg1，减少水钠潴留，从而降低血压米沙坦（，每日次）、40-80mg1与相比，不影响缓激坎地沙坦（，每日次）ACEI ARB8-32mg1肽代谢，因此不会引起干咳、奥美沙坦（，每日次20-40mg1）等适应症3适用于各种类型的高血压，尤其适合合并心力衰竭、糖尿病肾病、左心ARB室肥厚的患者，以及使用出现干咳的患者对心肌梗死后、脑卒中预防ACEI和心房颤动患者，也有确切的获益证据ARB的优点ARB良好的耐受性器官保护作用代谢中性是目前耐受性最好的降压药之一具有与相似的器官保护作用对血糖、血脂和尿酸代谢几乎没ARB ARB ACEI ARB，不良反应发生率接近安慰剂特别，能有效减轻左心室肥厚，改善心功有不良影响，对胰岛素敏感性略有改是它不引起常见的干咳和血管性能，减少心血管事件对肾脏的保护善长期研究表明，可降低新发ACEI ARB水肿，患者依从性更好各种之作用尤为突出，可显著减少蛋白尿，糖尿病的风险约此外，ARB20-25%ARB间耐受性差异很小，几乎所有的延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进还具有较长的半衰期，部分药物如替ARB不良反应发生率都低于展一些研究表明，甚至可以降米沙坦半衰期长达小时以上，可提3%ARB24低新发房颤的风险供持久平稳的降压效果的注意事项ARB监测肾功能和血钾1尤其是合并肾功能不全患者双肾动脉狭窄禁用2可能导致急性肾功能衰竭妊娠禁用3可致胎儿畸形和死亡与一样，对妊娠期妇女有致畸作用，可导致胎儿畸形、死亡或新生儿肾功能不全，属于妊娠分级类，妊娠期严格禁用育龄女性在使用ARB ACEIFDA DARB期间应采取有效的避孕措施双侧肾动脉狭窄或单肾伴肾动脉狭窄患者禁用，因为它会抑制出球小动脉收缩，降低肾小球滤过压，可能导致急性肾功能衰竭同样，重度肝功能不ARB全患者应慎用，因为大多数在肝脏代谢ARB ARB使用后可能出现肾功能轻度恶化和血钾升高，尤其是合并慢性肾病和老年患者建议用药初期及剂量调整时监测肾功能和血钾与保钾利尿剂或钾补ARB充剂合用时，高钾血症风险增加钙通道阻滞剂（）CCB分类根据化学结构分为二氢吡啶类（主要作用于血管）、非二氢吡啶类（包括苯烷胺作用机制2类和苯噻嗪类，对心脏作用更强）按作通过阻断钙离子通过型钙通道进入CCB L用时间分为短效、中效和长效CCB血管平滑肌细胞和心肌细胞，导致血管1平滑肌舒张和外周血管阻力下降，从而代表药物达到降压效果部分还可降低心率和CCB二氢吡啶类硝苯地平（短效和长效）、心肌收缩力氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、拉3西地平等非二氢吡啶类维拉帕米（苯烷胺类）和地尔硫卓（苯噻嗪类）钙通道阻滞剂是目前临床最常用的降压药之一，特别是二氢吡啶类在中国高血压治疗中占有重要地位它们不仅降压效果确切，CCB而且副作用相对较少，尤其适合老年人、单纯收缩期高血压和合并冠心病的患者的优点CCB强效降压心率影响小是目前单药降压效果最强的药二氢吡啶类对心率影响很小，CCB CCB物之一，对各种类型高血压均有效不会引起受体阻滞剂常见的心动过β，尤其对老年人和黑人高血压患者缓现代长效二氢吡啶类不会CCB效果更佳长效二氢吡啶类如引起早期短效制剂的反射性心动过CCB氨氯地平可降低收缩压速问题这使得它们适用于合并窦10-15mmHg，舒张压在降压效果方房结功能不全、房室传导阻滞和慢8-10mmHg面，通常优于和性阻塞性肺疾病的高血压患者CCB ACEI ARB代谢中性对血糖、血脂和尿酸代谢几乎没有不良影响，适合合并代谢紊乱的患者CCB与和相比，对新发糖尿病的保护作用较弱，但不会像受体阻滞剂βACEI ARB CCB和噻嗪类利尿剂那样增加糖尿病风险还可缓解高尿酸血症和痛风CCB的不良反应CCB踝部水肿头痛面部潮红二氢吡啶类最常见的不良反应是踝头痛是另一常见不良反应，发生率面部潮红发生率约为，多见于短CCB CCB5-10%部水肿，发生率约为，与剂量相约为，可能与脑血管扩张有关效，与血管扩张和交感神经反射性5-30%5-10%CCB关这是由于小动脉扩张大于小静脉，通常为轻至中度，多发生在治疗初期，激活有关长效制剂如氨氯地平此类反导致毛细血管压力增加，液体渗出所致随时间可自行缓解如果症状严重影响应明显减少其他不良反应包括心悸、水肿通常在下午和晚上更明显，多无生活质量，可考虑减量或更换其他类别牙龈增生（长期使用）、便秘（主要见临床症状，停药后可恢复降压药于维拉帕米）等受体阻滞剂β作用机制β受体阻滞剂通过阻断交感神经末梢释放的去甲肾上腺素与β受体结合，主要作用于β1受体，降低心率、心肌收缩力和心排出量，同时抑制肾素分泌，从而降低血压长期使用还可降低外周血管阻力，增强降压效果分类根据选择性分为非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）和兼有α受体阻滞作用的药物（如卡维地洛、拉贝洛尔）根据内在拟交感活性（）分为有（如哌ISA ISA苄洛尔）和无（如美托洛尔）ISA代表药物常用β受体阻滞剂包括美托洛尔（25-200mg，每日1-2次）、比索洛尔（，每日次）、阿替洛尔（，每日次）、卡维地洛（

2.5-10mg125-100mg

16.25-，每日次）、普萘洛尔（，每日次）等长效制剂如比索25mg210-40mg3-4洛尔和美托洛尔缓释片更有利于提高依从性受体阻滞剂的优点β心脏保护作用1β受体阻滞剂能有效降低心肌氧耗，对冠心病患者尤其有益对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂可降低再梗死和死亡风险约25-30%对慢性心力衰抗心律失常竭患者，特别是收缩功能减退者，β受体阻滞剂能改善预后，降低死亡率2约，是基础治疗药物之一35%β受体阻滞剂能抑制交感神经过度兴奋引起的心律失常，对室性早搏、室性心动过速、预激综合征和心房颤动等均有一定效果β受体阻滞剂还可预防心肌梗死后和心力衰竭患者的猝死，这是其改善预后的重要机制之一降低心肌耗氧量3通过降低心率、心肌收缩力和血压，β受体阻滞剂能显著降低心肌耗氧量，这对心绞痛患者尤为有益β受体阻滞剂是稳定型心绞痛的一线用药，可减少发作次数和严重程度，提高运动耐量对主动脉夹层和主动脉瘤患者，β受体阻滞剂可减少血管壁应力，减缓病变进展受体阻滞剂的注意事项β支气管哮喘禁用缓慢停药对血糖血脂的影响非选择性受体阻滞剂长期使用受体阻滞剂非选择性受体阻滞剂βββ绝对禁用于支气管哮后，不能突然停药，可能掩盖低血糖症状喘患者，因为阻断β应在周内逐渐减量，延迟低血糖恢复，21-2受体会导致支气管收停药突然停药可能增加胰岛素抵抗，轻缩，诱发或加重哮喘导致反弹性高血压、度升高血糖和甘油三即使是高选择性β受心动过速和心绞痛加酯，降低高密度脂蛋1体阻滞剂，在大剂量重，甚至诱发心肌梗白胆固醇新一代选时也可能部分阻断β2死这是由于β受体上择性β1受体阻滞剂如比受体，应慎用于哮喘调和对儿茶酚胺敏感索洛尔和具有血管扩和慢性阻塞性肺疾病性增加所致手术前张作用的卡维地洛对患者通常不需要停用受体代谢影响较小β阻滞剂噻嗪类利尿剂作用机制代表药物12噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小传统噻嗪类氢氯噻嗪（

12.5-管钠氯共转运体，减少钠的重，每日次）、苄氟噻嗪（25mg1吸收，增加钠和水的排泄，从，每日次）噻嗪样利

2.5-5mg1而减少血容量和心排出量，降尿剂吲达帕胺（，

1.5-

2.5mg低血压长期使用还可降低外每日次）、氯沙坦（

112.5-25mg周血管阻力，这可能与血管平，每日次）噻嗪样利尿剂比1滑肌细胞内钠含量减少和对血传统噻嗪类降压效果更强，不管舒张因子敏感性增加有关良反应更少，使用更为广泛适应症3噻嗪类利尿剂适用于各种类型的高血压，尤其适合老年人、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、非洲裔高血压患者和合并心力衰竭的患者低剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪日）降压效果已经很好，而不良反

12.5mg/应明显减少噻嗪类利尿剂的优点年¥20+价格低廉长期预后良好噻嗪类利尿剂是目前最经济的降压药物，每月治多项大型临床研究证实，噻嗪类利尿剂可有效降疗费用通常不超过元人民币在资源有限的地低心血管事件和死亡率在研究中，氢氯10ALLHAT区，噻嗪类利尿剂是性价比最高的选择其低廉噻嗪在预防心血管事件方面不劣于和ACEI CCB的价格有助于提高患者的长期用药依从性，特别在研究中，利尿剂治疗使老年单纯收缩期高SHEP是对于经济条件有限的患者血压患者的卒中风险降低36%65+适合老年人使用噻嗪类利尿剂对老年人和单纯收缩期高血压患者特别有效老年人常有容量依赖性高血压特点，噻嗪类利尿剂正好针对这一病理生理机制研究表明，在岁以上高血压患者中，利尿剂是降低65心血管事件最有效的药物之一噻嗪类利尿剂的不良反应高尿酸血症噻嗪类利尿剂可升高血尿酸，诱发或加重痛风，发生率约这是由于它们减少尿酸5-10%排泄所致对有痛风史的患者应慎用如必低钾血症须使用，可同时服用别嘌醇等降尿酸药物2噻嗪类利尿剂最常见的不良反应是低钾吲达帕胺等噻嗪样利尿剂对尿酸影响较小血症，发生率约，与剂量相关10-20%低剂量（如氢氯噻嗪日）引起的

12.5mg/1血糖异常低钾血症较轻微严重低钾血症可引起长期使用噻嗪类利尿剂，尤其是大剂量，可肌无力、心律失常等，需监测血钾，必能引起血糖升高，增加糖尿病发病风险约320-要时补钾或联用保钾利尿剂或ACEI/ARB这可能与低钾血症导致胰岛素分泌减少30%和胰岛素敏感性下降有关低剂量使用时血糖影响较小，糖尿病患者慎用，需监测血糖其他类降压药物受体阻滞剂中枢性降压药直接血管扩张剂α选择性α受体阻滞剂如特拉唑嗪、多中枢性降压药如可乐定、利血平、甲直接血管扩张剂如肼屈嗪、米诺地尔1沙唑嗪、哌唑嗪通过阻断血管平滑肌基多巴、莫索尼定通过作用于中枢神通过直接松弛血管平滑肌，扩张小动α受体，扩张动脉和静脉，降低外周经系统，减少交感神经活性，降低外脉，降低外周血管阻力它们通常用1血管阻力它们对血脂和葡萄糖代谢周血管阻力它们在单药治疗中降压于难治性高血压或急性高血压，很少有积极影响，降低总胆固醇和甘油三效果一般，常作为多药联合治疗的辅作为常规降压药主要不良反应包括酯，增加高密度脂蛋白胆固醇，改善助药物主要不良反应包括口干、嗜反射性心动过速、水钠潴留和头痛等胰岛素敏感性主要不良反应是体位睡、抑郁、性功能障碍等甲基多巴使用时通常需要联合受体阻滞剂β性低血压（尤其是首剂效应）和水肿是妊娠期高血压一线用药，安全性较和利尿剂以减轻这些不良反应特别适用于合并良性前列腺增生的好莫索尼定对代谢影响小，可用于男性高血压患者代谢综合征患者联合用药策略概述固定复方制剂1提高依从性，简化治疗方案常用联合方案2，利尿剂，利尿剂ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB+联合用药的原则3协同作用，减少不良反应，提高达标率大约的高血压患者需要两种或更多药物联合才能达到血压控制目标联合用药的主要优势在于利用不同机制药物的协同作用，以较低剂量获得更70-80%好的降压效果，同时减少不良反应理想的联合方案应选择作用机制互补、协同作用强、不良反应互不叠加的药物组合例如，与联合可以减轻引起的踝部水肿；ACEI/ARB CCB CCB ACEI/ARB与利尿剂联合可以减轻利尿剂引起的低钾血症和代谢紊乱初始联合治疗适用于级及以上高血压（）、合并多种危险因素或靶器官损害的患者固定复方制剂简化了给药方案，提高了依从性，是联2≥160/100mmHg合治疗的优选方式联合ACEI/ARB+CCB适应人群优势注意事项这一联合方案适用于大多数高血压患者，可抑制系统，而主要通使用此联合方案时，应监测肾功能和血钾ACEI/ARB RAASCCB特别是合并糖尿病、代谢综合征、冠心病过阻断钙通道降压，两种机制互补，尤其是老年人和肾功能不全患者极少CCB、蛋白尿或肾功能不全的患者对老年单导致的小动脉扩张可激活系统，而数患者可能出现低血压，尤其是体液不足RAAS纯收缩期高血压患者也有良好效果在正好抑制这一过程可者中的非洛地平和氨氯地平与ACEI/ARB ACEI/ARB CCB研究中，联合相比减轻引起的踝部水肿，因为它扩张小联合的临床研究证据最为充分ACCOMPLISH ACEI+CCB CCB ACEI/ARB利尿剂可更好地降低心血管事件，静脉，减少毛细血管压力两药联用降压常用固定复方制剂包括培哚普利氨氯地ACEI+/尤其是对高危患者效果协同，比单药增效约平、缬沙坦氨氯地平等30%/利尿剂联合ACEI/ARB+适应人群优势注意事项这一联合方案特别适用利尿剂可通过增加钠排使用此联合方案时，应于盐敏感性高血压、老泄，减少血容量，同时监测肾功能、血钾和尿年高血压、黑人高血压激活系统酸，特别是老年人和肾RAAS、肥胖相关高血压和合正好抑制这一功能不全患者在高热ACEI/ARB并心力衰竭的患者对系统，阻断醛固酮分泌、腹泻等情况下应暂停水钠潴留明显的患者，，防止钠潴留利尿剂，以防脱水低如踝部水肿或有心力衰还可减轻利尿剂量噻嗪类利尿剂（如ACEI/ARB竭表现的患者，这一组剂引起的低钾血症和代氢氯噻嗪）与

12.5mg合尤为有效在资源有谢紊乱两药联用降压联合已有充分ACEI/ARB限地区，这一方案也具效果协同，比单药增效降压效果，不良反应较有很好的性价比约，是经典的高效少常用固定复方制剂40%联合包括氯沙坦氢氯噻嗪、/缬沙坦氢氯噻嗪等/受体阻滞剂联合CCB+β适应人群1这一联合方案特别适用于合并冠心病、心绞痛或心律失常的高血压患者对年轻、高肾素型高血压患者也有较好效果此外，对心率较快的患者，这一组合可以同时控制血压和心率，一举两得在ASCOT研究中，CCB+β受体阻滞剂组的心血管事件少于利尿剂+β受体阻滞剂组优势2非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）和β受体阻滞剂均有负性心率和负性收缩力作用，两者联用可增强心脏保护作用，特别适合心率快的冠心病患者二氢吡啶类CCB可引起交感神经反射性激活和心率加快，β受体阻滞剂可抑制这一反应，减少的不良反应CCB注意事项3非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用需谨慎，可能导致过度的窦性心动过缓、房室传导阻滞或心力衰竭应避免维拉帕米或地尔硫卓与β受体阻滞剂联用于左心室功能减退患者二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）与β受体阻滞剂联用较为安全，是首选组合目前较少有此组合的固定复方制剂三药联合治疗注意事项常用方案三药联合时应从低剂量开始，根据血压反应逐步适应症最常用且证据最充分的三药联合方案是调整应密切监测不良反应，特别是肾功能、电约20-30%的高血压患者需要三种或更多药物联合AACEI/ARB+CCCB+D利尿剂这一组合涵盖解质和直立性低血压对血压波动大的患者，三才能达到血压控制目标三药联合特别适用于难了三种互补的降压机制抑制、钙通道阻断药联合可能导致低血压风险增加目前已有RAAS治性高血压、级高血压、合并和水钠排泄研究表明，这一三联方案可使约的固定复方制剂，如缬沙坦氨氯地平氢3≥180/110mmHg70-A+C+D//多种危险因素或靶器官损害的患者对于血压距80%的难治性高血压患者达标其次是A+C+Bβ氯噻嗪片，简化了治疗方案，提高了依从性目标值差距较大（如）的患者，可受体阻滞剂和等组合20/10mmHgA+D+B考虑初始即采用三药联合治疗固定复方制剂固定复方制剂是将两种或三种降压药按照固定比例组合在一个制剂中，具有多种优势它简化了给药方案，减少服药次数和药片数量，显著提高患者依从性研究表明，使用固定复方制剂可使依从性提高约20-30%目前常用的二联固定复方制剂包括（如培哚普利氨氯地平、贝那普利氨氯地平、缬沙坦氨氯地平等）；利ACEI/ARB+CCB///ACEI/ARB+尿剂（如赖诺普利氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等）；受体阻滞剂（如氨氯地平阿替洛尔等）β//CCB+/三联固定复方制剂如缬沙坦氨氯地平氢氯噻嗪也已上市，进一步简化了治疗方案使用固定复方制剂时，应注意个体化调整，确保剂//量比例适合患者需求老年人用药特点起始剂量血压目标12老年高血压患者应从低剂量开始治对于岁健康老年人，血压控65-80疗，如常规剂量的或更少，然制目标为；岁以1/2140/90mmHg80后根据血压反应和耐受性逐步调整上老年人或虚弱老年人，血压控制这是因为老年人药物代谢和排泄目标可适当放宽至150/90mmHg功能下降，对药物更敏感，不良反降压速度应缓慢，避免急剧降压应风险增加尤其是岁以上或伴引起脑灌注不足在降压过程中，75有多种疾病的老年人，应更加谨慎应密切监测是否出现直立性低血压，遵循低剂量、慢加量原则、眩晕、跌倒等不良反应注意事项3老年人常同时使用多种药物，应注意药物相互作用应监测肝肾功能，必要时调整剂量特别注意利尿剂引起的电解质紊乱，引起的肾功能变化，ACEI/ARB以及β受体阻滞剂掩盖低血糖症状的可能非二氢吡啶类CCB可能加重老年人便秘问题避免使用α受体阻滞剂，因其增加老年人跌倒风险糖尿病合并高血压用药血压目标糖尿病合并高血压患者的血压控制目标推荐为这一更严格的目标基于研究证据130/80mmHg首选药物2表明，糖尿病患者的心血管风险随血压升高而增加的斜率更陡然而，对于高龄、合并冠心病或糖尿病合并高血压患者的首选药物是或ACEI ARB自主神经病变的患者，应避免过度降压，它们不仅能有效降压，还能保护肾脏，减少1蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展对不耐受ACEI肾脏保护（如干咳）的患者可换用和低剂量噻ARB CCB糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因ACEI/ARB嗪样利尿剂是很好的二线选择通过减少尿蛋白和肾小球内压力，具有独立于降3压之外的肾脏保护作用对于出现微量白蛋白尿或蛋白尿的糖尿病患者，即使血压正常，也应考虑使用ACEI/ARB糖尿病合并高血压患者通常需要多药联合才能达到更严格的血压控制目标约的患者需要两种或以上降压药物或60-70%ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+噻嗪样利尿剂是常用联合方案应避免使用传统β受体阻滞剂和大剂量噻嗪类利尿剂，因为它们可能不利于血糖控制慢性肾病合并高血压用药首选药物血压目标蛋白尿的控制慢性肾病合并高血压患者的首合并高血压患者的血压控制目标蛋白尿是进展的独立危险因素和CKD CKDCKD选药物是或，无论是否有蛋为，对于蛋白尿标志物能显著减少蛋白尿ACEI ARB130/80mmHg1g/d ACEI/ARB白尿它们通过舒张出球小动脉，降的患者，目标可更严格至，这一效应部分独立于降压作用对低肾小球内压力，减少蛋白尿，延缓然而，对于老年于蛋白尿持续的患者，最大125/75mmHg CKD

0.5-1g/d肾功能恶化对于非蛋白尿型患患者，应避免过度降压引起急性肾功耐受剂量的治疗是必要的CKD ACEI/ARB者，、和利尿剂均可作能恶化血压治疗目标应个体化，根若单药控制不佳，可考虑与ACEI/ARBCCBACEI ARB为初始治疗对于严重肾功能不全（据年龄、合并症和耐受性调整研究联用，但需密切监测肾功能和血钾）的患者，可表明，严格控制血压可显著减少非甾体抗炎药会减弱的肾脏eGFR30ml/min/

1.73m²CKD ACEI/ARB能需要使用袢利尿剂而非噻嗪类利尿患者的肾脏终点事件和心血管事件保护作用，应避免合用剂冠心病合并高血压用药首选药物冠心病合并高血压患者的首选药物是β受体阻滞剂和ACEI/ARBβ受体阻滞剂通过降低心率、心肌收缩力和血压，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状对心肌梗死后患者，β受体阻滞剂可降低再梗死和猝死风险具有心脏保护作用，可改善心肌重构ACEI/ARB，减少心血管事件对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）是替代选择血压目标冠心病合并高血压患者的血压控制目标为然而，应避免过度降压引起130/80mmHg冠状动脉灌注不足，特别是舒张压不应低于对于合并糖尿病、慢性肾病或60mmHg心力衰竭的冠心病患者，应根据相应指南调整血压目标研究表明，曲线现象（即过J度降压增加心血管风险）在冠心病患者中更为明显，尤其是舒张压方面心肌保护除降压外，冠心病合并高血压患者的治疗应包括心肌保护策略他汀类药物应常规使用，降低胆固醇至抗血小板药物如阿司匹林（）用于二级LDL

1.8mmol/L75-100mg/d预防对于急性冠脉综合征或经皮冠脉介入治疗后患者，可能需要双抗血小板治疗注意抗血小板药物可能略微增加出血风险，但通常获益大于风险心力衰竭合并高血压用药首选药物血压目标容量管理123心力衰竭合并高血压患者的首选药物取心力衰竭合并高血压患者的血压控制目容量管理是心力衰竭合并高血压治疗的决于心力衰竭类型对于射血分数降低标为但应避免过度降压关键利尿剂是控制水钠潴留和缓解症130/80mmHg型心力衰竭HFrEF，首选ACEI/ARB、β受引起症状性低血压、肾功能恶化或组织状的基石，但应避免过度利尿导致低血体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂灌注不足对于严重心力衰竭患者，可压慢性稳定的心力衰竭患者一般使用的联合近年来，血管紧张素受体脑啡能需要接受相对较高的血压，以维持足噻嗪类或噻嗪样利尿剂，而急性失代偿肽酶抑制剂如沙库巴曲缬沙坦成够的器官灌注治疗应从小剂量开始，或严重心力衰竭患者则需要袢利尿剂如ARNI/为新选择，可替代对于射血缓慢加量，密切监测血压和心功能变化呋塞米限制钠摄入和液体摄入ACEI/ARB5g/d分数保留型心力衰竭，利尿剂、是非药物治疗的重要部分HFpEF

1.5-2L/dACEI/ARB和β受体阻滞剂是基础治疗脑卒中后高血压用药急性期处理慢性期用药血压目标急性脑卒中后血压处理策略因卒中类型而异脑卒中后稳定期（通常指发病后天）应开脑卒中后患者的血压控制目标为7-14对于急性缺血性卒中，除非血压极高始或恢复降压治疗首选药物包括然而，降压应缓慢进行，避ACEI/ARB130/80mmHg或有计划进行溶栓治疗，通和二氢吡啶类，它们在预防复发性卒中方免急剧降压引起脑灌注不足对于双侧颈动220/120mmHg CCB常不建议在最初小时内降压对接受溶栓面有一定优势利尿剂也是合理选择，尤其脉重度狭窄或颅内动脉狭窄的患者，血压目24治疗的患者，血压应控制在是噻嗪样利尿剂如吲达帕胺，在研标可适当放宽对于复发性卒中高风险患者180/105mmHg PROGRESS对于急性脑出血，若收缩压，应立究中显示了明确获益受体阻滞剂在预防卒（如多发性腔隙性梗死、小血管病变明显）180mmHgβ即降压至，以降低血肿扩大风中方面效果可能略差，但对合并冠心病或心，可考虑更严格的血压控制，140-160mmHg120/80mmHg险房颤动的患者仍有益处但需密切监测耐受性妊娠期高血压用药分类定义发生时间特点妊娠期高血压妊娠周后首次出现高血压通常在妊娠后期无蛋白尿，产后周内恢复正常2012先兆子痫妊娠高血压蛋白尿或靶器官损害通常在妊娠后期可伴有水肿、头痛、视觉障碍等+子痫先兆子痫惊厥发作妊娠晚期或产后严重威胁母婴生命安全+慢性高血压妊娠前或妊娠周前确诊的高血压妊娠前即存在产后高血压持续存在20妊娠期高血压的安全用药选择有限甲基多巴是首选药物，具有良好安全记录，推荐剂量为，每日次拉贝洛尔是另一种安全选择，尤其适用于重度高血压，250-500mg2-3但有支气管哮喘禁忌硝苯地平（口服，非舌下含服）也被认为相对安全，特别是妊娠晚期妊娠期严格禁用ACEI和ARB，它们可导致胎儿畸形、死亡和新生儿肾功能不全利尿剂通常不推荐用于妊娠期高血压，因为它们可能减少胎盘灌注β受体阻滞剂（拉贝洛尔除外）可能与胎儿生长受限相关，应慎用难治性高血压的处理定义1难治性高血压是指采用三种不同机制的降压药物（包括一种利尿剂）联合治疗，且每种药物达到最大耐受剂量，血压仍未达到目标值假性难治性常见原因高血压需要排除，包括白大衣效应、血压测量不准确、治疗依从性差等因2素小时动态血压监测和家庭血压监测有助于鉴别24难治性高血压的常见原因包括服药依从性差（约）；生活方式不良40%，如高盐饮食、肥胖、过量饮酒；药物因素，如使用升压药物（如非甾体抗炎药、皮质激素）；合并疾病，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、治疗策略3嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征；药物耐受性差导致剂量不足；体液潴治疗策略包括确认真性难治性高血压；识别并纠正潜在原因；优化现有留未得到充分处理治疗方案，特别是确保足量利尿剂；添加第四或第五种药物，如醛固酮受体拮抗剂（螺内酯25-50mg/日）、α受体阻滞剂或中枢性降压药；考虑转诊至高血压专科；对于真正难治的患者，可考虑肾交感神经消融或颈动脉窦刺激等设备治疗高血压急症的处理定义常用药物注意事项高血压急症是指血压显著高血压急症需要静脉给药治疗目标是在第一小时内升高（通常，常用药物包括硝普钠将血压降低约，小25%24）并伴有（即时起效，持续时间短时内逐渐降至正常范围，180/120mmHg急性靶器官损害的情况，，适用于大多数高血压急避免过度降压导致脑、心需要立即降压（数分钟至症）；尼卡地平（钙通道、肾灌注不足治疗期间数小时内）以避免或限制阻滞剂，适用于脑血管疾需持续监测血压，最好使靶器官损害常见靶器官病）；乌拉地尔（复合作用动脉导管进行直接测量损害包括高血压脑病、脑用机制，适用于妊娠期高应在重症监护病房或高出血、急性心力衰竭、急血压）；拉贝洛尔（和血压监护单元进行治疗αβ性冠脉综合征、主动脉夹受体阻滞剂，适用于主动待病情稳定后，应尽快转层和子痫等高血压急症脉夹层和围手术期）；硝为口服降压药物，通常在与高血压亢进（严重高血酸甘油（适用于急性肺水小时内完成过渡24-48压但无急性靶器官损害）肿和急性冠脉综合征）需区分治疗监测不良反应监测1定期评估药物不良反应，必要时调整治疗方案靶器官损害评估2定期检查心、脑、肾及血管状况，评估保护效果血压监测3确保血压达标，评估治疗效果，指导药物调整血压监测是评估治疗效果的基础对于稳定期高血压患者，推荐诊室血压每个月监测一次，家庭血压每天监测次药物调整后，应更频繁监测，直3-61-2至血压稳定对于血压波动大、怀疑白大衣高血压或隐匿性高血压的患者，建议进行小时动态血压监测24靶器官损害评估应每年进行一次，包括心电图、超声心动图、肾功能、尿微量白蛋白、眼底检查和颈动脉超声等这些检查有助于评估治疗效果，及1-2早发现并发症，指导治疗调整不良反应监测包括常规实验室检查（如血常规、肝肾功能、电解质）和特定药物相关的检查如使用需监测肾功能和血钾；使用利尿剂需监测电ACEI/ARB解质和尿酸；使用β受体阻滞剂需关注心率和血糖等血压监测方法诊室血压测量家庭血压监测动态血压监测诊室血压是高血压诊断的基础，但易家庭血压监测可反映日常血压水平，小时动态血压监测是评估血压变化24受白大衣效应影响正确测量方法排除白大衣效应，评估隐匿性高血压规律的金标准，可识别白大衣高血压患者应安静休息分钟，舒适坐位，推荐使用经过验证的上臂式电子血、隐匿性高血压和血压昼夜节律异常5上臂与心脏同高，使用经过校准的血压计，避免手腕式或指套式测量方适用于血压波动大、治疗效果不佳压计，袖带大小适合，连续测量法晨起（起床后小时内，排尿后、怀疑继发性高血压和自主神经功能2-31次，间隔分钟，取平均值避免测，服药前）和晚上（睡前）各测量障碍的患者设备通常每分钟1-21-215-30量前分钟内吸烟、饮酒、饮咖啡或次，间隔分钟初诊患者应连续测测量一次血压，记录全天血压变化，301剧烈运动，测量时禁止交谈量天，取最后天的平均值诊断标包括夜间血压下降情况诊断标准76准小时平均血压，白≥135/85mmHg24≥130/80mmHg天，夜间≥135/85mmHg≥120/70mmHg靶器官损害评估心脏损害评估是高血压患者必不可少的检查心电图可检测左心室肥厚、心律失常和冠心病；超声心动图可精确评估左心室质量、心室壁厚度、舒张功能和瓣膜状况左心室肥厚是高血压靶器官损害的重要标志，也是心血管事件的独立预测因子肾脏损害评估包括肾功能检查（血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率估算值）和尿蛋白检测（尿常规、尿微量白蛋白肌酐比值）微量白蛋白尿是/早期肾损害的标志，也是心血管事件的预测因子颈动脉超声可评估颈动脉内膜中层厚度和斑块情况，反映全身动脉粥样硬化程度眼底检查可直接观察小血管变化，了解小动脉硬化和视网膜病变情况，这些往往与脑小血管病变平行对于脑损害，可考虑磁共振成像评估脑白质病变和腔隙性梗死不良反应监测常见不良反应监测频率的干咳和血管性水肿；的头晕初始治疗或调整药物后，不良反应监测ACEI ARB和高钾血症；的踝部水肿、面部潮应更频繁，通常在周内复查稳定CCB2-4红和头痛；β受体阻滞剂的疲乏、性功期患者可延长监测间隔，通常每3-6个能障碍和睡眠障碍；利尿剂的低钾血症月一次肾功能不全患者使用ACEI/ARB、高尿酸血症和代谢紊乱某些不良反时，应在用药后周检查肾功能和电解1-2应如严重过敏反应、急性肾功能恶化、质使用利尿剂者应定期检查电解质，严重低血压需要立即停药；而轻度不良尤其是血钾老年患者和合并多种疾病反应如轻度头晕、轻度水肿通常可耐受者可能需要更频繁监测处理原则出现不良反应时的处理原则轻度反应可继续用药并观察是否自行缓解；中度反应可减量或更换同类药物（如引起咳嗽可换为）；严重反应需停药并考虑更换药ACEI ARB物类别对于必须使用但有不良反应的药物，可考虑对症处理（如补钾、使用抗痛风药等）或联合用药减轻不良反应（如联合可减轻水肿）ACEI/ARBCCB治疗调整策略出现不良反应若出现不良反应，可根据严重程度采取不同策略轻度反应可继续观察；中度反应可减量或更换同类药物（如引起咳嗽可换）；ACEIARB严重反应需停药并更换类别某些不良反应可血压未达标2通过联合用药缓解，如可减轻利尿剂ACEI/ARB血压未达标时，首先确认患者已正确服药且依引起的低钾血症，或与联用减轻水肿CCB从性良好排除白大衣效应，必要时进行家庭1血压监测或动态血压监测然后可考虑以下策合并症变化略增加当前药物剂量；添加不同机制的另一随着患者合并症的变化，降压药物选择也应相种药物；更换为更强效的药物；检查是否有继应调整例如，新发糖尿病应优先考虑发性高血压或难治因素如睡眠呼吸暂停；出现心力衰竭应使用、受βACEI/ARBACEI/ARB3体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；发生卒中后应优先考虑利尿剂联合；出现痛风应避免或ACEI+减量噻嗪类利尿剂；老年患者出现认知功能下降可能需要重新评估降压目标剂量调整原则逐步加量高血压治疗应遵循低剂量起始，逐步加量原则起始剂量通常为标准剂量的或更低，特别是老年人、低体重者或有肾功能不1/21全的患者每次加量幅度不宜过大，通常为起始剂量的倍，以避免过度降压和不良反应加量间隔通常为周，给予充分时1-22-4间观察疗效和不良反应最大耐受剂量在追求血压达标的过程中，应将单药剂量调整至最大耐受剂量，再考虑添加另一种药物最大耐受剂量是指能获得降压效果且不良反应可接受的最大剂量，通常低于药物说明书中的最大推荐剂量若出2现不良反应，应权衡利弊，决定是继续现有剂量、减量或更换药物对于老年人和多病共存患者，最大耐受剂量可能较低联合用药时机当单药达到最大耐受剂量仍未达标，或剂量未达最大但已出现不良反应时，应考虑联合用药对于级以上高血压（）或距离目标血2≥160/100mmHg3压差距的患者，可直接开始两药联合联合用药时，各药物剂20/10mmHg量可相对较低，以减少不良反应固定复方制剂可简化方案，提高依从性药物更换原则疗效不佳当药物达到最大耐受剂量仍无明显降压效果（通常定义为收缩压舒张压降幅/），可考虑更换为不同类别的降压药不同患者对不同药物的反应存10/5mmHg在个体差异，与年龄、种族、肾素水平等因素相关例如，老年人和黑人对利尿剂和CCB反应较好，而年轻人对ACEI/ARB和β受体阻滞剂反应可能更好不耐受出现严重或持续不良反应时需要更换药物例如，引起的持续性干咳可换为ACEIARB；CCB引起的严重踝部水肿可换为ACEI/ARB；β受体阻滞剂引起的显著疲乏或性功能障碍可换为其他类别药物首先考虑同类别中的不同药物（如不同的），CCB若仍不耐受，则更换为不同机制的药物出现禁忌症随着患者病情变化，原有药物可能出现新的禁忌症，需要更换例如，使用β受体阻滞剂的患者新发支气管哮喘；使用的女性计划妊娠；使用噻嗪类利尿ACEI/ARB剂的患者发生严重痛风；或使用非选择性β受体阻滞剂的患者新发外周动脉疾病药物更换应在医生指导下进行，某些药物（如β受体阻滞剂）需要逐渐减量停药长期管理要点定期随访生活方式指导患者教育稳定期高血压患者应每个月随访一次，即使在药物治疗期间，生活方式干预仍然教育患者了解高血压的慢性本质和长期治3-6评估血压控制情况、药物依从性和不良反重要包括限盐（日）、控制体重疗的必要性解释血压达标的重要性及未6g/应血压未达标或刚调整治疗方案的患者（）、规律运动（每周至少控制的后果教导患者识别常见不良反应BMI24kg/m²，随访间隔可缩短至周每次随访应记分钟中等强度有氧运动）、限酒（男性和紧急情况鼓励自我监测血压并记录，2-4150录血压、脉搏和体重变化，询问不良反应日，女性日）、戒烟、均衡饮参与治疗决策提供药物知识，包括作用25g/15g/和新发症状每年应进行一次全面评估，食（如饮食）和心理减压良好的生、用法和注意事项建立良好医患关系，DASH包括心、脑、肾等靶器官功能和心血管危活方式可减少药物需求，增强药物疗效，改善长期依从性可利用图表、视频和小险因素改善整体心血管健康册子等多种形式进行教育患者教育内容服药依从性自我监测12高血压是一种需要长期控制的慢性病家庭血压监测是管理高血压的重要组，即使血压达标也不应擅自停药或减成部分选择经过验证的上臂式电子量应按医嘱定时定量服药，避免漏血压计，确保袖带大小适合正确测服或随意更改剂量如有不适或需要量方法安静休息分钟，坐位，背部5调整用药，应咨询医生，不要自行决有支撑，双脚平放，上臂与心脏同高定可使用药盒、手机提醒等辅助记晨起（服药前）和晚上各测量次1-2忆建立服药日志，记录服药情况和，记录结果并带到随访时与医生分享血压变化了解药物的作用和可能的警惕血压异常波动，如突然升高或不良反应，提高对治疗的信心降低超过20/10mmHg紧急情况处理3了解高血压危象的症状严重头痛、视力模糊、胸痛、呼吸困难、严重眩晕、意识改变等若出现这些症状且血压极高（如），应立即就医预先了解就180/120mmHg近的医疗机构和急救电话避免擅自服用大剂量降压药，可能导致血压骤降和器官灌注不足某些情况如发热、脱水、剧烈疼痛可能导致血压波动，需适当处理高血压与饮食低盐饮食饮食适量饮酒DASH高盐摄入是高血压的重要危膳食方法制止高血压过量饮酒是高血压的重要危DASH险因素中国居民平均盐摄饮食模式被证明能有效降低险因素，也会降低降压药的入量约为日，远高于血压，降幅约疗效高血压患者若饮酒，10-12g/8-14mmHg推荐量高血压患者应将盐饮食特点富含蔬菜应严格限量男性纯酒精摄DASH摄入量控制在日具体、水果和低脂乳制品；包括入日（相当于啤酒6g/25g/措施包括减少烹调用盐；全谷物、家禽、鱼类和坚果或葡萄酒或白750ml250ml限制咸味食品如咸菜、咸鱼；限制红肉、甜食和含糖饮酒）；女性应更少，50ml、腌肉、方便面；注意隐藏料；富含钾、镁、钙和纤维日最好选择红葡萄15g/盐如酱油、味精、调味料；；限制总脂肪和饱和脂肪酒，小量饮用可能有心血管外出就餐时要求少放盐或选研究显示，即使不刻意限盐保护作用应避免一次性大择清淡菜品；逐渐适应低盐，饮食也能降低血压量饮酒（暴饮），特别是啤DASH饮食食物中的钾可对抗钠；若与低盐饮食结合，效果酒等大容量饮品有酒精依的升压作用，应多食用富钾更佳赖的患者应考虑彻底戒酒食物如香蕉、橙子、土豆高血压与运动有氧运动抗阻运动有氧运动是高血压非药物治疗的核心抗阻运动阻力训练对血压的降低也有益推荐每周至少分钟中等强度有氧运动处推荐每周进行次抗阻训练，包括1502-3，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等种针对主要肌肉群的动作，每种动作8-10可分成每天分钟，或每次至少分钟组，每组次抗阻运动强度应为中30101-38-12的多次短时运动中等强度指运动时能等，避免高强度或需要屏气的训练抗说话但不能唱歌，心率达到最大心率的阻运动不仅可降低血压约，还3-6mmHg坚持规律有氧运动可降低收缩有助于提高肌肉力量、改善代谢健康和60-70%压和舒张压，减少降压药物需预防骨质疏松5-8mmHg求约25%运动注意事项开始运动计划前，血压的患者应先药物控制；有心血管疾病的患者应先咨180/110mmHg询医生并考虑运动负荷试验运动应循序渐进，先从低强度开始，逐渐增加时间和强度避免憋气或屏气用力，可导致血压急剧升高避免头部低于心脏的姿势，如倒立寒冷天气户外运动时注意保暖，避免血压波动运动后进行分钟放松活动，避免突然停5-10止特殊情况处理手术期间旅行12慢性高血压患者围手术期血压管理非常高血压患者旅行时应携带足够的药物，重要一般原则是继续使用大多数降压最好随身携带并分散存放长途飞行可药物直至手术当天，包括β受体阻滞剂能导致下肢水肿，特别是使用CCB的患、和中枢性降压药可能者，应定期活动和穿着弹力袜时差变CCBACEI/ARB在术前小时暂停，因为它们可能增加化可能影响服药时间，应咨询医生如何24麻醉期间低血压风险，但证据尚不确定调整携带药物说明书和医生联系方式利尿剂可能在术前一天停用，以避免，以备不时之需避免极端气候，如高电解质紊乱和容量不足手术后应尽快温和高海拔地区备用血压计自我监测恢复原有药物，若无法口服，可考虑静，特别是环境变化大的情况脉替代或经鼻胃管给药极端天气3极端天气可影响血压控制寒冷天气血压往往升高，应增加室内保暖，外出时充分穿衣，避免突然接触冷空气炎热天气可能导致出汗和脱水，使用利尿剂的患者要特别注意补充水分，但避免过量饮水利尿剂剂量可能需要临时调整气压变化大时（如台风前）部分患者血压波动明显，应更频繁监测血压极端气候条件下，应减少户外活动，避免剧烈运动药物相互作用药物类别常见相互作用药物可能的影响非甾体抗炎药、保钾利尿剂增加高钾血症风险，降低肾ACEI/ARB、他克莫司保护作用西柚汁、抗真菌药、大环内增加浓度，加重不良反应CCBCCB酯类抗生素β受体阻滞剂胰岛素、口服降糖药、钙通掩盖低血糖症状，加强心脏道阻滞剂抑制作用利尿剂非甾体抗炎药、皮质类固醇降低利尿效果，增加锂中毒、锂风险所有降压药酒精、镇静药、抗抑郁药增加低血压风险药物相互作用是高血压治疗中常见的问题，尤其是老年患者和多药联用的患者非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸）可拮抗几乎所有降压药的作用，应尽量避免或限制使用，必要时选择对血压影响较小的乙酰氨基酚或局部外用制剂中草药和保健品也可能与降压药相互作用如人参、麻黄可能抵消降压效果；甘草可能导致低钾血症，增加洋地黄类毒性；银杏可能增加出血风险，特别是与抗血小板药物合用时患者应告知医生所有正在使用的药物和保健品，包括非处方药和中草药高血压治疗的误区血压越低越好？终身服药？这一观点并不完全正确虽然降低血压可减少心脑血高血压通常是终身性疾病，大多数患者确实需要长期管并发症，但过度降压可能导致靶器官灌注不足，特服药但这并不意味着药物剂量和种类不变随着生别是冠心病患者（曲线现象）现代指南推荐个体化活方式改善、体重减轻或合并症变化，药物需求可能J血压目标，而非越低越好大多数患者目标为减少轻度高血压患者通过严格的生活方式干预，少，高危患者可考虑，但数可能实现不用药或减药控制然而，擅自停药往往140/90mmHg130/80mmHg舒张压一般不应低于，尤其是冠心病或老年导致血压反弹，增加并发症风险任何减药决定都应60mmHg患者在医生指导下进行药物依赖？许多患者担心长期服用降压药会产生依赖性，这是一个误解降压药不会导致生理性依赖或成瘾血压控制是一个动态平衡过程，停药后血压升高是疾病本身的自然表现，而非依赖这就像糖尿病患者需要长期使用胰岛素一样，是治疗慢性病的必要措施降压药的长期安全性已得到广泛证实，获益远大于风险新型降压药物中性内肽酶抑制剂肾交感神经消融中性内肽酶抑制剂与血管紧张素受体阻断剂的组合是一类新型药物，如沙库巴NEPi ARNi肾交感神经消融是一种介入治疗技术，通过导管将射频能量传递到肾动脉壁，选择性破坏曲缬沙坦抑制钠尿肽的降解，增强其利尿、扩血管和抗肾素作用，同时阻断血/NEPi ARB肾交感神经，减少交感神经活性，降低血压早期的研究未达主要终点，管紧张素的不良作用研究证实其在心力衰竭中的显著获益，而SYMPLICITY HTN-3II PARADIGM-HF PARAMETER但后续优化的研究如和显示了积极结果该技术主要和研究表明其在高血压治疗中也有潜力，尤其是伴有心衰、肾功能不全或白SPYRAL HTN-OFF RADIANCE-HTN SOLOTRANSITION-HF用于难治性高血压，可减少种降压药物治疗下血压仍未达标的患者的药物负担蛋白尿的患者3-4123颈动脉窦刺激颈动脉窦刺激技术是基于刺激颈动脉压力感受器，激活压力感受反射，降低交感神经活性并增加迷走神经张力，从而降低血压早期设备需要外科植入，新一代设备如Barostim neo采用微创植入方式，临床试验显示可降低收缩压，效果可持续多年该技术也10-30mmHg主要针对难治性高血压患者，特别是经药物治疗和其他介入措施后仍未达标者高血压治疗的未来展望精准医疗新型给药系统人工智能辅助高血压精准医疗是未来发展方向，基于患者新型给药系统旨在提高患者依从性和降压平人工智能在高血压管理中应用广泛，包括基因组、代谢组和表型特征，预测药物反应稳性包括长效缓释制剂，如可持续释放天基于机器学习的血压预测模型，分析多种因7和不良反应例如，、等基因的降压贴片；可植入缓释系统，如皮下植入素如饮食、运动、睡眠对血压的影响；智能CYP2D6CYP2C9变异可影响β受体阻滞剂和的代谢；可释放数月的药物储存器；靶向给药技术，药物方案优化系统，根据患者特征和历史用ARB ADD1基因变异与利尿剂反应相关；基因多态性增强药物在特定组织的作用同时减少全身不药反应推荐个体化治疗方案；可穿戴设备实ACE可预测疗效目前已有多种基因组合分良反应复合纳米载体可实现多种药物协同时监测血压和其他生理参数，结合算法预警ACEI AI析可指导降压药物选择，如和释放，如将与封装在同一载体，在相风险；远程监测平台连接医患，实现连续管ADRB1NEDD4L CCBACEI基因检测可预测对受体阻滞剂和利尿剂的反同部位释放，增强协同作用理这些技术有望提高高血压控制率，减轻β应医疗资源负担高血压防治的公共卫生策略早期筛查早期发现高血压对减少靶器官损害和心血管事件至关重要推荐岁以上成人至少每年测18量一次血压；岁以上或有高血压家族史者每个月测量一次；已知高血压前期（356120-）者每个月测量一次社区卫生服务中心应将血压测量纳入常规体检可139/80-89mmHg3利用公共场所自助血压测量点、工作场所健康检查和流动医疗服务扩大筛查覆盖面，尤其针对农村和偏远地区居民社区管理社区是高血压慢病管理的最佳场所建立社区家庭医院三级联动管理模式，由社区医生--负责常规随访、健康教育和简单调药，基层医院负责定期评估，三级医院处理复杂病例推广高血压达标型社区创建，建立电子健康档案和随访提醒系统培训社区健康教练，提供一对一生活方式指导探索家庭医生签约服务和健康管理师项目，提高基层高血压管理质量健康教育提高公众对高血压危害的认识是防控的基础利用传统媒体和新媒体开展多渠道宣传，普及高血压预防知识在学校开展健康教育，培养儿童青少年健康生活习惯在工作场所推广健康饮食和定期体检开展世界高血压日等主题活动，组织讲座、义诊和咨询制5·17作通俗易懂的宣传材料，针对老年人、低教育人群采用适当形式传播信息重点宣传限盐、控重、戒烟、限酒等关键干预措施总结全面管理1综合考虑药物和非药物治疗，全方位管理所有危险因素长期坚持2遵循医嘱长期用药，定期随访，调整治疗方案个体化治疗3根据患者特点选择最适合的降压药物和治疗目标高血压药物治疗的关键在于个体化选药应根据患者年龄、性别、种族、合并症、既往用药史和禁忌症等因素，选择最适合的药物种类和剂量不同药物有不同特点ACEI/ARB适合糖尿病肾病和心力衰竭；CCB适合老年和单纯收缩期高血压；β受体阻滞剂适合冠心病和心律失常；利尿剂适合老年、黑人和合并心衰患者长期坚持是高血压治疗成功的关键高血压是终身性疾病，需要长期控制应定期随访，调整治疗方案，处理不良反应，提高依从性固定复方制剂可简化用药方案，提高依从性随着病情变化和新证据出现，治疗方案也应及时更新全面管理意味着不仅控制血压，还要管理所有心血管危险因素包括血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等同时重视非药物治疗，如低盐饮食、规律运动、体重控制、戒烟限酒只有综合干预，才能最大限度降低心脑血管事件风险，提高患者生活质量和预期寿命问题与讨论欢迎各位同仁就高血压药物治疗提出问题和见解我们可以讨论临床实践中遇到的难点，如难治性高血压的处理策略、特殊人群如老年患者和合并多种疾病患者的用药选择、新型降压药物的应用前景等也欢迎分享您在临床工作中积累的经验和遇到的典型案例通过案例讨论，我们可以更深入地理解高血压治疗的个体化原则，提高临床决策能力例如，如何处理白大衣高血压和隐匿性高血压？如何平衡降压强度与不良反应？如何提高患者长期依从性？此外，我们也可以讨论高血压研究的新进展和未来方向，如精准医疗在高血压治疗中的应用、新型降压技术的发展前景、人工智能辅助诊疗的可能性等期待与各位进行深入交流，共同提高高血压诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。