《骨髓细胞学检查》课件

骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查是血液学诊断中的重要手段，通过对骨髓细胞形态、比例、功能的系统观察和分析，为血液系统疾病的诊断、治疗评估及预后判断提供关键依据本课程将系统介绍骨髓细胞学检查的理论基础、操作技术、细胞形态识别及临床应用，帮助学员掌握骨髓细胞学的基本知识与技能，提高血液病诊断水平通过学习，您将了解从标本采集到诊断报告的完整过程，掌握正常与异常骨髓细胞的鉴别要点，提高对各类血液系统疾病的诊断能力课程概述1骨髓细胞学检查的重要性2学习目标3课程结构骨髓细胞学检查是血液系统疾病诊断通过本课程，学员将掌握骨髓穿刺与课程分为基础理论、操作技术、细胞的金标准，通过直接观察骨髓细胞形涂片制作技术，学会识别各类正常和形态学、疾病诊断和新技术应用五个态、比例和成熟度，能够准确评估造异常骨髓细胞，了解常见血液系统疾模块，采用理论讲解与案例分析相结血功能状态该检查对白血病、贫血病的骨髓表现特点，能够独立完成骨合的方式，帮助学员系统掌握骨髓细、血小板减少症等疾病的诊断、分型髓细胞学诊断报告，并理解新技术在胞学检查的全过程，建立完整的知识和预后评估具有不可替代的作用骨髓检查中的应用体系骨髓的基本结构红骨髓与黄骨髓骨髓的血管系统骨髓微环境红骨髓是造血活跃的组织，呈暗红色，骨髓拥有丰富的血管网络，由营养动脉骨髓微环境由基质细胞、内皮细胞、成主要由造血细胞和网状结构组成成人进入骨髓腔后分支为微小动脉，最终形骨细胞、脂肪细胞及细胞外基质组成，红骨髓主要分布在扁骨、椎骨、肋骨和成骨髓窦，成熟血细胞通过窦壁进入外为造血干细胞的自我更新和分化提供必长骨近端黄骨髓则主要由脂肪细胞组周血循环这种特殊的血管结构为成熟要的支持微环境通过分泌细胞因子和成，呈黄色，在长骨干中较为常见随血细胞释放到外周血提供通道，同时保直接细胞接触调节造血过程，在血液系年龄增长，红骨髓逐渐被黄骨髓替代，持骨髓微环境的稳定性统疾病的发生发展中扮演重要角色但在造血需求增加时，黄骨髓可重新转变为红骨髓造血过程概述成熟血细胞1红细胞、白细胞、血小板前体细胞2各谱系特定前体细胞祖细胞3髓系和淋巴系祖细胞多能干细胞4具有自我更新和分化能力造血干细胞5位于分化顶端的根源细胞造血干细胞是所有血细胞的来源，具有自我更新和多向分化潜能在各种调节因子作用下，造血干细胞分化为髓系和淋巴系两大系统髓系产生红细胞、粒细胞、单核细胞和血小板，而淋巴系则形成T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞造血过程受多种细胞因子调控，如促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子、血小板生成素等这些因子通过与细胞表面受体结合，激活细胞内信号通路，调节细胞增殖、分化和凋亡，维持血细胞的正常数量和功能骨髓检查的临床意义诊断血液系统疾病评估治疗效果骨髓检查是诊断白血病、骨髓增生骨髓检查可以直接评估治疗对骨髓异常综合征、多发性骨髓瘤等血液细胞的影响，判断疾病是否缓解、系统疾病的金标准通过观察骨髓部分缓解或无效在白血病治疗过细胞形态、比例和成熟度，结合细程中，定期骨髓检查有助于监测微胞化学染色、免疫表型和遗传学检小残留病，及时调整治疗策略，提查，可确定疾病类型和分期，指导高治疗成功率临床治疗方案的制定预后判断骨髓细胞形态学特征、遗传学异常和微小残留病水平与疾病预后密切相关通过骨髓检查可发现预后不良因素，如特定染色体异常、基因突变或原始细胞持续存在，为患者预后评估和个体化治疗提供依据骨髓检查的适应症血细胞异常不明原因的发热肝脾肿大不明原因的贫血、白细胞减少持续发热而常规检查未能明确不明原因的肝脾肿大可能与血或增多、血小板减少或增多，原因时，骨髓检查有助于发现液系统疾病相关，如白血病、特别是同时存在多系细胞异常是否存在骨髓感染（如结核、骨髓纤维化、淋巴瘤等骨髓时，需要进行骨髓检查以明确真菌、寄生虫等）或血液系统检查可以发现异常细胞浸润或原因异常的外周血细胞形态恶性肿瘤在免疫功能低下患骨髓纤维化证据，为诊断提供，如幼稚细胞出现，也是骨髓者中，骨髓培养对诊断机会性关键线索检查的重要指征感染具有重要价值骨痛和骨质破坏原因不明的骨痛、病理性骨折或影像学显示的骨质破坏，可能提示多发性骨髓瘤、转移性肿瘤等疾病骨髓检查可发现浆细胞增多或转移性肿瘤细胞，确定诊断骨髓穿刺术常用穿刺部位1骨髓穿刺最常用的部位是后上髂棘内侧2-3厘米处，该处皮肤薄，骨皮质较薄，易于穿刺且并发症少其他常用部位包括胸骨体中上1/3处（避开胸骨柄和剑突）、前上髂嵴和胫骨上端内侧面儿童可选择胫骨上端，老年患者因胸骨变薄，应谨慎选择胸骨穿刺所需器械2骨髓穿刺所需器械包括骨髓穿刺针（如蝴蝶型、旋转型）、注射器（5-20ml）、局部麻醉药品（如利多卡因）、无菌手套、铺巾、消毒液、无菌纱布、普通载玻片、干燥剂、标本容器等所有器械均需严格消毒，确保操作安全患者准备3穿刺前应详细告知患者检查目的、过程及可能的不适和风险，获取知情同意书应检查凝血功能，排除出血倾向患者应采取适当体位，放松身心，必要时可给予镇静药物穿刺前记录患者生命体征，准备急救设备以应对可能的不良反应骨髓穿刺步骤

（一）体位准备髂骨穿刺时，患者采取侧卧位或俯卧位，穿刺侧髋部垫高；胸骨穿刺时，患者取仰卧位，肩下垫小枕确保患者舒适且穿刺部位易于操作消毒和铺巾操作者戴无菌手套，用碘伏或酒精从穿刺点向四周螺旋状消毒皮肤，范围直径约10厘米，重复2-3次等待消毒液干燥后，铺无菌孔巾，暴露穿刺区域局部麻醉使用1%利多卡因2-5ml，先在皮肤形成小皮丘，再逐层麻醉至骨膜对骨膜的充分麻醉对减轻疼痛尤为重要等待2-3分钟使麻醉充分发挥作用定位和穿刺选定穿刺点后，用左手固定穿刺部位周围皮肤，右手持穿刺针垂直刺入当感到针尖触及骨面后，稍调整角度，用力旋转推进直到突破骨皮质进入骨髓腔，此时针的阻力明显减小骨髓穿刺步骤

（二）抽吸骨髓取出针芯，连接注射器，缓慢回抽活塞

0.5-2ml抽吸时患者可能感到短暂疼痛，操作应迅速完成如抽不出骨髓，可略微旋转或调整针的位置再试抽吸完毕立即拔出穿刺针骨髓血呈暗红色，含有细小骨髓粒制作涂片迅速将骨髓液推出1-2滴于载玻片上，立即制作涂片可采用压片法或拖片法，制作6-8张涂片其中2-3张用于常规染色，其余用于特殊染色或备用涂片应迅速干燥，避免水分、湿气影响细胞形态穿刺后处理穿刺结束后，用无菌纱布压迫穿刺部位3-5分钟至不出血，然后覆盖无菌敷料患者应卧床休息30分钟以上，观察有无出血、疼痛等不适记录患者生命体征，确保无异常后方可离开骨髓活检与骨髓穿刺的区别骨髓活检获取的是完整的骨髓组织柱，而非细胞悬液，能保持骨髓的原始结构活适应症检能评估骨髓整体结构、细胞密度和分布

2、纤维化程度，弥补了穿刺的局限性不当骨髓穿刺未获得充分标本或疑有骨髓纤过，活检不如穿刺适合细胞形态的详细观维化、骨髓坏死、肿瘤转移等情况时，骨察，两者常需结合使用髓活检是必要的特别是在骨髓纤维化、1毛细胞白血病等疾病中，活检对评估骨髓操作步骤结构和细胞分布更有价值活检还适用于骨髓活检通常在髂后上嵴进行，麻醉同骨骨髓微环境评估和某些淋巴瘤的骨髓侵犯髓穿刺使用特制的活检针（如Jamshidi判断3针）进入骨髓腔后，旋转切割，获取1-2厘米长的骨髓组织柱取出组织后立即放入固定液中，进行脱钙、包埋、切片和染色，由病理科医师进行评估骨髓涂片制作技巧压片法拖片法常见错误和解决方法将一小滴骨髓液放于载玻片一端，另取一在载玻片的一端放置一小滴骨髓液，用另常见错误包括涂片过厚、骨髓颗粒分布不载玻片，以约30°角轻轻接触骨髓液，当一载玻片以约45°角靠近骨髓液，待液体均、涂片干燥过慢等解决方法控制骨液体沿接触边缘扩散后，迅速向前推动上在两片接触处铺开后，推动上片，形成一髓液量；推片动作应平稳连续；使用恒温片，形成均匀的骨髓涂层压片法适用于层薄而均匀的涂片拖片法适用于液体较箱或吹风机加速干燥；避免涂片接触水分骨髓颗粒较多的标本，能保持骨髓颗粒的多的骨髓标本，可观察单个细胞形态；注意防尘优质涂片应薄厚适中，骨髓完整性颗粒分布均匀骨髓细胞学检查方法染色瑞氏吉姆萨染色细胞化学染色Wright-Wright染色是骨髓涂瑞氏-吉姆萨染色是另细胞化学染色通过特定片最常用的染色方法，一种常用染色方法，细化学反应显示细胞内特利用酸性和碱性染料对胞显色与Wright染色定物质，包括过氧化物细胞不同成分的亲和性类似，但颗粒显示更为酶染色、苏丹黑B染色，使细胞核呈紫蓝色，清晰该染色特别适合、碱性和酸性磷酸酶染胞质呈浅蓝色或粉红色观察嗜碱性颗粒和阿尔色、非特异性酯酶染色，嗜酸性颗粒呈橙红色兹海默小体，在血液寄、PAS染色等这些染，嗜碱性颗粒呈深紫色生虫检查中也有重要应色方法对白血病分型、该染色能清晰显示核用染色过程较某些遗传性疾病诊断以质比、核染色质结构和Wright染色复杂，但及特殊细胞识别具有重胞质颗粒，便于细胞形对某些细胞形态特征显要价值态学分析示更为理想骨髓细胞计数有核细胞计数巨核细胞计数计数方法和注意事项骨髓有核细胞计数是评估骨髓增生程度巨核细胞体积大，在涂片制作过程中易骨髓分类计数通常采用500细胞分类计的重要指标正常骨髓每微升含有核细受损或流失，因此计数应在低倍镜下进数法，在油镜下随机计数500个有核细胞约15-20万个计数方法包括直接法（行，覆盖整个涂片正常骨髓每500个胞，分析各类细胞的比例计数应避开使用血细胞计数板）和间接法（根据涂有核细胞中约含1-3个巨核细胞巨核细涂片边缘和过厚区域，选择细胞分布均片中有核细胞与红细胞的比例推算）胞计数对血小板减少症的鉴别诊断具有匀、形态保存良好的区域对于特殊细计数时应避开骨髓颗粒边缘的挤压区，重要意义，如减少提示产生障碍，增多胞（如原始细胞），应结合多个视野的选择细胞分布均匀的区域则可能与某些骨髓增殖性疾病相关观察结果，避免局部聚集引起的误差骨髓涂片观察低倍镜下观察1首先在低倍镜（10×）下全面扫描骨髓涂片，评估涂片质量、细胞分布、骨髓颗粒数量和大小、巨核细胞数量及分布、造血岛分布等情况还可大致判断骨髓增生程度和各系细胞比例，发现是否存在细胞异常聚集高倍镜下观察2在高倍镜（40×）下观察各系细胞的大致形态特征和比例，重点关注各系细胞的成熟度、异常细胞的存在、红白系比例等对可疑区域进行标记，为油镜下的详细观察做准备油镜下观察在油镜（100×）下进行细胞的详细形态学分析，观察核质比、核染3色质结构、核仁特点、胞质颗粒、包涵体等细微结构油镜下还需进行500细胞分类计数，确定各系细胞的精确比例，发现异常细胞正常骨髓细胞形态

（一）造血干细胞中等大小，圆形核，核染色质细致，具有1-2个明显核仁，胞质呈淡蓝色，无颗粒在正常骨髓中数量极少，通常不超过1%粒系前体细胞按成熟度依次为早幼粒细胞、中性中幼粒细胞和中性晚幼粒细胞早幼粒细胞体积大，核圆形，染色质细网状，有2-5个核仁，胞质呈蓝色，含少量嗜天青颗粒随着成熟，细胞体积减小，核染色质逐渐凝集，胞质嗜酸性增强，特异性颗粒增多，核形态从圆形变为分叶状正常骨髓细胞形态

（二）红系前体细胞巨核系细胞红系发育特点红系细胞发育阶段依次为原红细胞、早幼巨核细胞是骨髓中体积最大的细胞，直径红系细胞发育的显著特点是随着成熟度增红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞和网织可达50-100μm，具有多分叶或多核状核加，核逐渐变小并最终排出细胞，胞质含红细胞原红细胞体积大，核圆形，染色，染色质呈块状，胞质丰富，呈淡蓝色或血红蛋白增多呈现粉红色，核染色质由细质细网状，有1-2个核仁，胞质深蓝色随淡粉色，边缘可见血小板形成巨核细胞网状变为块状正常骨髓中红系占有核细着成熟，细胞体积减小，核染色质凝集增发育过程包括巨核母细胞、早幼巨核细胞胞的20-25%，髓系与红系比例约为2-4:1加，胞质由蓝色逐渐变为粉红色，核最终、成熟巨核细胞，成熟后通过胞质分裂形，年龄和性别会影响这一比例被排出形成成熟红细胞成血小板正常骨髓细胞形态

（三）淋巴细胞单核细胞骨髓中的淋巴细胞主要为小淋巴细单核细胞体积较大，核形态多样（胞，直径约7-10μm，核圆形或略呈卵圆形、肾形或分叶状），染色质凹陷，染色质致密，胞质稀少呈淡呈细网状，胞质丰富呈灰蓝色，常蓝色成熟淋巴细胞在正常骨髓中含有细小空泡和少量嗜天青颗粒约占有核细胞的10-20%大淋巴单核细胞在正常骨髓中比例较低，细胞较少见，体积大，核染色质较约占有核细胞的1-5%它们是外周疏松，胞质较丰富呈天蓝色血中单核细胞和组织巨噬细胞的前体浆细胞浆细胞呈圆形或椭圆形，直径约15-20μm，偏心圆形核，染色质呈车轮状排列，胞质丰富呈深蓝色，核旁可见明显的高尔基体（染色淡区）正常骨髓中浆细胞比例不超过3%，主要负责抗体产生，在感染和自身免疫疾病中可增多骨髓细胞比例细胞类型正常比例范围临床意义原始细胞

0.5-1%超过5%提示白血病早幼粒细胞1-5%增多见于感染或骨髓增生性疾病中幼粒细胞5-10%异常增多见于粒细胞性白血病晚幼粒细胞10-15%减少提示粒细胞发育障碍成熟粒细胞20-30%增多见于感染，减少见于再生障碍性贫血红系细胞20-25%增多见于溶血性贫血，减少见于纯红再障淋巴细胞10-20%增多见于病毒感染、慢性淋巴细胞白血病单核细胞1-5%增多见于单核细胞白血病浆细胞0-3%增多见于多发性骨髓瘤、感染髓系:红系比例正常为2-4:1，这一比例会随年龄、性别和生理状态而变化儿童骨髓红系比例相对较高，髓红比约为2:1；老年人骨髓造血活动减低，但比例变化不明显生理因素如高原环境、剧烈运动后，红系比例可增高骨髓造血功能评估细胞增生程度骨髓造血功能首先通过细胞增生程度评估正常骨髓呈中等增生，有核细胞密度适中，脂肪细胞占约50%增生过度表现为细胞密度增高，脂肪细胞减少；增生减低则细胞稀疏，脂肪细胞增多增生程度分为重度减低、中度减低、轻度减低、正常、活跃、极度活跃六级各系细胞比例各系细胞比例失调提示造血异常髓系/红系比值增高可见于感染、慢性髓系白血病；比值降低见于溶血性贫血、红细胞增多症淋巴细胞比例增高见于慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤；浆细胞增多见于多发性骨髓瘤正常分化成熟的细胞分布呈金字塔形，基底层为成熟细胞成熟度评估各系细胞的成熟度评估反映造血功能的质量成熟障碍表现为幼稚细胞比例增高，如骨髓增生异常综合征中可见双核红细胞、巨大带状中性粒细胞等原始细胞增多（5%）提示白血病巨核细胞数量减少或形态异常与血小板减少相关全面评估各系细胞的形态和成熟度对诊断至关重要骨髓铁储量评估铁粒分布普鲁士蓝染色1骨髓中的铁主要以铁粒形式存在于网状内皮细特异性显示骨髓铁储量的染色方法2胞内临床应用4铁粒分级3贫血鉴别诊断和铁剂治疗指导0-6级评估铁储量的多少普鲁士蓝染色是评估骨髓铁储量的标准方法，利用铁离子与铁氰化钾反应形成蓝色沉淀染色后可观察到两种形式的铁储存铁（网状内皮细胞内的蓝色颗粒）和含铁血黄素（巨噬细胞内的不规则块状物）正常骨髓铁染色呈2-3级，0级提示缺铁，4-6级提示铁过载环形铁粒幼红细胞是骨髓中特殊的含铁红细胞，核周围有规则排列的蓝色颗粒，在骨髓增生异常综合征和铁粒幼细胞性贫血中具有重要诊断价值正常骨髓中环形铁粒幼红细胞比例不超过5%，超过15%具有明显病理意义骨髓病理性改变

（一）1细胞增生异常2细胞发育异常细胞增生异常包括增生过度和增生细胞发育异常表现为分化和成熟障减低两种情况增生过度常见于急碍，包括核发育与胞质发育不同步慢性白血病、骨髓增殖性疾病、反、成熟停滞或加速等典型例子如应性增生等；增生减低则见于再生骨髓增生异常综合征中的环形铁粒障碍性贫血、化疗后骨髓抑制等幼红细胞、多核红细胞前体、小巨异常增生还可表现为局灶性，如肿核细胞、无颗粒中性粒细胞、核分瘤细胞浸润区域增生明显，而其他叶异常等急性白血病中则可见大区域可能正常或减低量原始细胞，成熟细胞明显减少3细胞形态异常细胞形态异常是指细胞大小、形状、核质比、颗粒分布等方面的异常如脂质沉积病中可见起泡细胞，急性早幼粒细胞白血病中的异常早幼粒细胞含有大量奥尔小体，多发性骨髓瘤中可见双核、多核浆细胞等形态异常种类繁多，需具体疾病具体分析骨髓病理性改变

（二）骨髓纤维化是网状纤维和胶原纤维在骨髓中异常增生，导致造血空间受限早期仅见网状纤维增多，晚期可进展为胶原纤维化和骨硬化骨髓纤维化可为原发性，也可继发于其他疾病如急性巨核细胞白血病、骨髓转移瘤等骨髓坏死表现为细胞形态模糊、染色质溶解、细胞边界不清，形成无细胞结构的坏死区常见于白血病、骨髓转移瘤、重症感染、化疗后等情况骨髓转移多见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等实体肿瘤，肿瘤细胞常呈簇状或巢状分布，与正常造血细胞形态明显不同急性白血病的骨髓表现≥20%8原始细胞比例FAB分型急性白血病骨髓中原始细胞比例至少达20%，常见法国-美国-英国FAB分型将急性白血病分为8种髓30-90%原始细胞增多是诊断急性白血病的关键指系M0-M7和3种淋巴系L1-L3亚型，主要基于细标胞形态和细胞化学染色≥11WHO分型亚型世界卫生组织WHO分型在FAB基础上结合了免疫表型、遗传学和分子生物学特征，将急性白血病分为11个主要亚型和数十个亚亚型急性髓系白血病AML骨髓特点原始细胞和早幼粒细胞增多，细胞体积大，核圆形或不规则，染色质细致，有明显核仁，胞质中可见奥尔小体和阿慈小体不同亚型有特征性表现，如M3型中异常早幼粒细胞含有大量嗜天青颗粒和奥尔小体，M5型以单核系原始细胞为主，M7型可见巨核母细胞急性淋巴细胞白血病ALL骨髓特点淋巴母细胞增多，细胞体积中等，核圆形、染色质均匀细腻，核仁不明显，胞质少呈淡蓝色，无特殊颗粒通过免疫表型可分为B-ALL和T-ALL，有助于治疗方案选择和预后评估慢性白血病的骨髓表现慢性髓性白血病慢性淋巴细胞白血病骨髓增生异常综合征慢性髓性白血病CML骨髓极度增生，以粒系为慢性淋巴细胞白血病CLL骨髓呈结节状或弥漫骨髓增生异常综合征MDS骨髓一般呈增生活跃主，各阶段粒细胞均增多，呈增生性左移，嗜性浸润，成熟小淋巴细胞增多，核染色质致密呈或过度活跃，但外周血细胞减少，体现无效造血碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多，巨核细胞增多块状，胞质少而淡特征性表现为大量破碎的影特点各系细胞均可见形态异常，如环形铁粒幼且常见形态异常慢性期原始细胞比例不超过细胞（涂片制作过程中脆性淋巴细胞破裂形成）红细胞、核分叶异常的粒细胞、小巨核细胞等5%，加速期为10-19%，急变期≥20%绝大多免疫表型显示肿瘤细胞表达CD

5、CD

19、原始细胞比例增高但小于20%，染色体异常如-数CML患者具有t9;22染色体易位和BCR-ABL CD23，CD20弱表达，免疫球蛋白轻链限制性表5/5q-、-7/7q-等常见MDS有向急性髓系白融合基因，是诊断的关键依据达血病转变的风险多发性骨髓瘤的骨髓表现浆细胞形态特征浆细胞比例骨髓微环境改变多发性骨髓瘤的浆细胞形态多样，包括正常多发性骨髓瘤诊断标准之一是骨髓中浆细胞多发性骨髓瘤中骨髓微环境发生明显改变，浆细胞、火焰状浆细胞（胞质呈红色）、多比例≥10%，通常在30-90%不等浆细胞在包括血管新生增加、骨髓纤维化、破骨细胞核浆细胞、浆母细胞（染色质细腻，有核仁骨髓中分布可呈弥漫性或局灶性聚集，后者活性增强等骨髓基质细胞分泌细胞因子（）等异常浆细胞特征包括核仁明显、核染可能导致穿刺标本中浆细胞比例偏低（取样如IL-

6、VEGF等）支持肿瘤细胞生长这些色质均质化、核异形性、多核、胞质空泡化误差），此时骨髓活检更有价值单克隆浆微环境改变与疾病进展和预后密切相关，也等细胞质中可见罗素小体（嗜曙红性球形细胞增多症（浆细胞10%）和浆细胞白血病是靶向治疗的潜在靶点骨髓活检可更好地包涵体）和杜特小体（胞质内免疫球蛋白沉（外周血中浆细胞增多）是骨髓瘤相关疾病评估这些微环境变化积）淋巴瘤的骨髓侵犯弥漫大细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤B弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL骨髓侵犯率滤泡性淋巴瘤骨髓侵犯率高达40-70%套细胞淋巴瘤骨髓侵犯率约60-90%，约为10-30%侵犯模式多为局灶性或混特征性表现为类似滤泡结构的旁小梁常呈弥漫性、结节性或混合性浸润肿合性，罕见弥漫性肿瘤细胞体积大，节结性浸润，肿瘤细胞包括中心母细胞瘤细胞中等大小，核不规则，常呈裂、核不规则或多叶状，染色质较粗，有1-3和中心细胞中心母细胞体积大，核泡凹或肾形，染色质中等致密，胞质少，个核仁，胞质少呈淡蓝色骨髓活检较，染色质细致，有2-3个贴核仁；中心细呈淡蓝色免疫表型特征为穿刺更敏感，肿瘤细胞表达CD

20、胞体积小至中等，核切迹或裂，染色质CD5+/CD20+/CD23-/Cyclin D1+，几CD79a、PAX5等B细胞标志物骨髓侵较致密肿瘤细胞表达CD

10、CD20和乎所有病例均携带t11;14易位，导致犯提示预后不良，是Ann Arbor分期IV BCL-2，多数携带t14;18易位Cyclin D1过表达骨髓侵犯是套细胞淋期的标志巴瘤常见特征再生障碍性贫血的骨髓表现1细胞减少2脂肪组织增多再生障碍性贫血AA骨髓最显著特随着造血细胞减少，骨髓中脂肪细征是造血细胞严重减少，通常呈重胞比例明显增多，可占骨髓空间的度减低（≤25%正常值）或极重度减80-95%骨髓涂片中可见大量脂低（≤10%正常值）三系造血细胞滴，骨髓活检切片显示脂肪占据绝均减少，红系、粒系、巨核系同时大部分骨髓腔骨髓呈空髓状态，受累，残存细胞形态基本正常重这是区别于急性白血病骨髓抑制期度AA骨髓切片可见大片空虚区域，的重要特征，后者骨髓常呈凝胶样几乎无造血细胞与骨髓增生异常变性综合征不同，AA中几乎无细胞形态异常3残存造血岛骨髓中常可见少量残存的造血岛，呈孤立散在分布这些造血岛中细胞比例相对正常，无明显异常细胞淋巴细胞和浆细胞比例相对增高，但绝对数不增加骨髓造血微环境基本正常，无明显纤维化重度AA与难治性血细胞减少伴多系发育异常的鉴别要点是细胞形态异常比例小于10%骨髓增生异常综合征细胞异型性MDS的另一关键特征是造血细胞的形态异常，至少10%以上的一系或多系细胞表现异型性粒系异常包括核分叶减少、核过分叶、胞质颗粒缺乏、胞质空泡化等；红系异常包括核染色无效造血2质异常、多核、胞质残留等；巨核系异常包括骨髓增生异常综合征MDS的核心病理特征是小巨核细胞、核分叶异常等细胞异型性程度无效造血，表现为骨髓增生活跃或过度活跃（与预后相关造血细胞增多），但外周血一个或多个系列细1胞减少这种骨髓-外周血分离现象反映了环形铁粒幼红细胞血细胞分化成熟过程中的异常凋亡增加，导致环形铁粒幼红细胞是MDS特征性细胞，在普鲁成熟细胞产生减少这与再生障碍性贫血的骨士蓝染色下可见环状排列的铁颗粒围绕细胞核髓增生减低明显不同3当环形铁粒幼红细胞≥15%时，具有重要诊断价值环形铁粒幼红细胞代表线粒体铁代谢异常，在MDS伴环形铁粒幼红细胞亚型中常与良好预后相关，且对红细胞生成刺激剂反应良好骨髓纤维化纤维组织增生骨髓纤维化最显著特征是网状纤维和/或胶原纤维在骨髓中异常增生，使骨髓逐渐变硬纤维化分为早期（仅有网状纤维增多）和晚期（胶原纤维化和骨硬化）纤维化程度可通过网状纤维染色和胶原纤维染色进行分级，从MF-0（无纤维化）到MF-3（重度纤维化和骨硬化）骨髓纤维化可为原发性，也可继发于各种疾病巨核细胞异常原发性骨髓纤维化的特征性表现是异常巨核细胞增多，细胞体积大，核高度分叶、畸形或云状这些异常巨核细胞通过释放PDGF、TGF-β等细胞因子促进骨髓成纤维细胞增殖和纤维化进展巨核细胞常聚集成群，在骨髓涂片和活检中均可见到异常巨核细胞的数量和形态与疾病进展和预后相关泪滴状红细胞外周血中泪滴状红细胞是骨髓纤维化的特征性表现，为诊断的重要线索这些变形红细胞是红细胞前体在通过纤维化骨髓基质时被挤压变形所致随着疾病进展，泪滴状红细胞比例增加，常伴有白细胞和血小板数量异常骨髓纤维化晚期可出现髓外造血，导致肝脾肿大病程中可逐渐出现血细胞减少，甚至向急性白血病转化骨髓转移癌常见原发肿瘤类型转移癌细胞特征最常见的骨髓转移肿瘤包括乳腺癌、肺骨髓中转移癌细胞常呈簇状或巢状分布癌、前列腺癌、胃癌和神经母细胞瘤，形态与原发肿瘤细胞相似常见特征乳腺癌和前列腺癌常以骨转移为主，约包括细胞体积大，核大而不规则，染色30-40%的晚期患者可出现骨髓受累质粗糙，核仁明显，胞质丰富，核质比小细胞肺癌和胃癌骨髓转移比例约为15-失调，可见异形性和核分裂象某些类30%儿童中神经母细胞瘤骨髓转移率型肿瘤细胞有特征性表现，如腺癌细胞高达60-70%，是小儿骨髓转移最常见可见黏液空泡，肾癌细胞胞质透明，神的肿瘤恶性黑色素瘤、肾癌、甲状腺经母细胞瘤细胞可成花环状排列癌也可侵犯骨髓鉴别诊断要点骨髓转移癌需与其他骨髓疾病鉴别，特别是急性白血病、骨髓瘤等鉴别依据包括细胞排列方式（转移癌常呈簇状）；免疫组化（上皮标志物如CK、EMA阳性，造血细胞标志物阴性）；特殊器官标志物（如前列腺特异抗原、甲状腺球蛋白等）骨髓活检比穿刺更易发现转移灶，但在诊断可疑病例时应同时进行免疫组化和分子检测骨髓细胞化学染色

（一）过氧化物酶MPO染色通过显示细胞内过氧化物酶活性，呈褐色或棕黑色颗粒早幼粒细胞及以后阶段的粒系细胞阳性，单核系和淋巴系细胞阴性在急性白血病分型中，MPO阳性提示髓系来源，对M1-M4有诊断价值，M5型弱阳性或阴性苏丹黑B染色显示细胞内脂质，粒系和单核系细胞呈黑褐色颗粒阳性，淋巴系阴性碱性磷酸酶染色NAP中性粒细胞胞质呈棕红色颗粒阳性正常NAP评分为40-100，CML中显著降低（0-10），感染时增高

（150）NAP评分可帮助鉴别CML与类白血病反应骨髓细胞化学染色

（二）酸性磷酸酶染色非特异性酯酶染色染色PAS酸性磷酸酶ACP在多数造血细胞中呈弱阳非特异性酯酶NSE染色包括α-萘酯酯酶过碘酸-希夫PAS染色可显示细胞内糖原，性，浆细胞和组织细胞强阳性特点是加酒ANAE和α-萘酰乙酸酯酶ANBE单核细呈品红色正常粒系细胞中期阳性（细颗粒石酸后，毛细胞白血病细胞中的酶活性不被胞和巨噬细胞ANAE呈弥漫性棕红色阳性，加状），晚期强阳性（粗颗粒状）；正常红系抑制（酒石酸抗性酸性磷酸酶阳性），而正氟化钠不被抑制；粒系细胞呈局灶性弱阳性细胞阴性或弥漫弱阳性ALL中淋巴母细胞常常细胞中的酶活性被抑制这一特性是毛细，加氟化钠后被抑制NSE染色对M

4、M5呈粗块状或环状强阳性，是其特征性表现；胞白血病诊断的重要依据，其灵敏度和特异型急性髓系白血病的诊断有重要价值，可显急性红白血病中红系幼细胞呈弥漫阳性；某性均达95%以上示单核系分化些红细胞疾病如先天性红细胞成形不良也可呈阳性骨髓细胞免疫表型分析流式细胞术原理流式细胞术利用荧光标记的单克隆抗体与细胞表面或胞内抗原结合，通过激光照射产生散射光和荧光信号，分析细胞表面抗原表达情况现代多色流式细胞仪可同时检测8-10种不同的细胞表面标志物，实现细胞的精确分类和鉴别该技术具有高通量、高精度、定量分析的特点，已成为血液肿瘤诊断的重要手段常用抗体标记常用抗体包括髓系标志物CD

13、CD

33、CD

117、MPO；B淋巴系标志物CD

19、CD

20、CD

22、CD79a；T淋巴系标志物CD

2、CD

3、CD

5、CD7；单核系标志物CD

14、CD64；红系标志物CD

71、CD235a；巨核系标志物CD

41、CD61；祖细胞标志物CD

34、HLA-DR；NK细胞标志物CD

16、CD56不同细胞系表达特定抗原组合临床应用免疫表型分析在白血病诊断与分型中起关键作用急性髓系白血病表达髓系抗原CD13/CD33/CD117/MPO；B-ALL表达CD19/CD10/CD22；T-ALL表达CD2/CD3/CD7此外，免疫表型还用于微小残留病检测（敏感度可达10^-4至10^-6），骨髓增生异常综合征诊断（异常髓系表型评分），以及多发性骨髓瘤中异常浆细胞的鉴定骨髓细胞遗传学检查常规染色体核型分析荧光原位杂交（）临床意义FISH常规染色体核型分析是观察骨髓细胞染FISH使用荧光标记的DNA探针与目标染细胞遗传学异常与疾病类型、治疗反应色体数目和结构异常的基本方法通过色体序列杂交，通过荧光显微镜观察特和预后密切相关如t15;17确诊APL，诱导骨髓细胞分裂，在中期制备染色体定基因或染色体区域该技术不需要细对全反式维甲酸敏感；复杂核型（≥3个标本，经G显带染色后观察可检测染色胞分裂，可用于间期和分裂期细胞，分异常）提示预后不良；t8;

21、inv16体数目异常（如+

8、-7）和结构异常（辨率高（100kb-1Mb），特异性强常提示预后良好；5/7号染色体异常提示预如易位、缺失、倒位）该技术分辨率用FISH检测包括BCR-ABL融合基因（后差某些遗传学异常如t9;

22、MLL约5-10Mb，需要活细胞培养，检出率受CML）、PML-RARA融合基因（APL）基因重排是急性白血病的不良预后因素细胞分裂指数影响每例至少分析20个、ETV6-RUNX1融合基因（儿童ALL）遗传学分析对精准治疗选择和预后评中期分裂象等FISH还可检测微小缺失如估至关重要17p13TP

53、13q14等骨髓分子生物学检查1PCR技术聚合酶链反应PCR是检测骨髓中特定基因突变或融合基因的高灵敏度方法常用变式包括RT-PCR（检测融合基因转录本）、实时定量PCR（定量检测基因表达水平和微小残留病）和数字PCR（高精度测定基因拷贝数）PCR技术灵敏度高，可达10^-4至10^-6，适用于JAK2V617F、BCR-ABL、FLT3-ITD、NPM1等突变检测，以及白血病微小残留病监测基因测序2基因测序技术包括Sanger测序（单基因检测）和下一代测序（NGS，多基因同时检测）NGS可同时分析数十至数百个基因，检测突变、小片段插入缺失和基因融合，灵敏度高达1%NGS在急性髓系白血病中可检测TP

53、IDH1/

2、ASXL

1、RUNX1等突变；在骨髓增生异常综合征中检测SF3B

1、TET

2、ASXL1等突变，为分子分型和预后评估提供依据临床应用3分子生物学检查在血液病诊断、分型、预后评估和治疗监测中具有重要价值如BCR-ABL定量监测指导CML治疗；FLT3-ITD突变是AML不良预后标志，适合接受靶向药物；IDH1/2突变AML可接受IDH抑制剂治疗；TP53突变提示化疗抵抗和预后差微小残留病分子监测可预测复发风险，指导治疗策略调整，已成为白血病管理的重要组成部分骨髓细胞学诊断思路外周血检查分析临床资料收集血常规和血涂片形态学检查21了解患者症状、体征和既往疾病史骨髓形态学评估骨髓增生程度和各系细胞特点35综合诊断特殊染色结果解读结合遗传学和分子生物学结果4细胞化学、免疫组化等辅助检查骨髓细胞学诊断首先评估骨髓增生程度，判断是增生过度、正常还是减低其次分析各系细胞比例是否失调，如髓红比异常、原始细胞比例升高等然后详细观察细胞形态特征，识别异常细胞特殊染色结果可提供细胞来源和性质的重要线索，如MPO阳性提示髓系来源诊断时应遵循从整体到局部，从一般到特殊的原则，避免只关注异常细胞而忽视整体表现最终诊断需综合临床表现、实验室检查、形态学特点、免疫表型、遗传学和分子生物学结果，按照WHO分类标准做出准确判断对于复杂或不典型病例，多学科团队讨论尤为重要急性白血病的骨髓诊断原始细胞计数细胞化学染色免疫表型分析急性白血病诊断的主要标准是骨髓中原始细胞化学染色是急性白血病初步分型的重流式细胞术免疫表型分析是白血病诊断和细胞≥20%原始细胞计数应在500细胞要手段髓系白血病细胞MPO和/或SBB精确分型的关键技术AML表达髓系抗原分类计数中进行，避开骨髓颗粒边缘的挤阳性，淋巴系白血病阴性；M4和M5型对CD13/CD33/CD117/MPO；B-ALL表达压区和变形区原始细胞特征包括大细胞非特异性酯酶阳性；M6型红系成分PAS B细胞抗原CD19/CD10/CD79a；T-体，细腻染色质，明显核仁，较高核质比弥漫阳性；M7型不表达髓系标志，但可ALL表达T细胞抗原CD2/CD3/CD7免，胞质少而无特殊颗粒计数中应注意与通过血小板过氧化物酶或CD41/CD61免疫疫表型还可识别特殊亚型，如假性Pelger-Huet异常、小淋巴细胞等鉴染色证实巨核系来源细胞化学染色虽逐CD56+AML、CD56+CD16+NK细胞白血别，必要时结合CD34等免疫标记辅助识渐被免疫表型分析替代，但在基层医院仍病等异常表型（如抗原表达异常、交叉别有重要价值表达）对微小残留病监测具有重要意义遗传学和分子分析遗传学和分子生物学检测对白血病的精确分型和预后评估至关重要如t15;17/PML-RARA确定APL；t8;21/RUNX1-RUNX1T

1、inv16/CBFB-MYH11提示核心结合因子白血病；BCR-ABL阳性确定Ph+急性白血病；FLT3-ITD、NPM

1、CEBPA等突变状态影响预后和治疗选择遗传学和分子特征已成为WHO分类不可或缺的组成部分慢性白血病的骨髓诊断细胞形态特征BCR-ABL融合基因检测慢性髓性白血病CML骨髓极度增生，以BCR-ABL融合基因是CML诊断的金标准粒系为主，呈增生性左移，各阶段粒细胞，可通过FISH或RT-PCR检测根据断裂均增多，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增点不同，常见融合类型包括e13a2b2a2多，巨核细胞增多且形态异常，NAP评分、e14a2b3a2和e1a2典型CML表达明显降低慢性淋巴细胞白血病CLL骨髓p210蛋白e13a2或e14a2，少数病例表达浸润可呈结节状、间质性或弥漫性，成熟p190e1a2BCR-ABL定量检测对评估小淋巴细胞增多，常见大量破碎的影细胞治疗反应和监测疾病进展至关重要，分子，细胞表达CD5/CD19/CD23，CD20弱学反应水平与预后密切相关表达预后评估CML的预后评估主要基于诊断时的Sokal或EUTOS评分系统，考虑年龄、脾脏大小、血小板计数和原始细胞比例等因素治疗期间的预后评估主要依据分子学反应，如3个月BCR-ABL水平10%、6个月1%、12个月

0.1%提示预后良好CLL的预后与染色体异常del17p、del11q和基因突变TP

53、NOTCH1密切相关，此外ZAP-

70、CD38表达和IGHV突变状态也是重要的预后因素多发性骨髓瘤的骨髓诊断≥10%2-3浆细胞比例免疫球蛋白轻链限制性多发性骨髓瘤MM诊断标准之一是骨髓中浆细胞比例MM的克隆性浆细胞通常仅表达一种免疫球蛋白轻链κ≥10%，或活检证实浆细胞瘤MM浆细胞形态多样，包或λ，称为轻链限制性表达，κ:λ比例异常正常为2:1括正常浆细胞、火焰状浆细胞、多核浆细胞等，常见核免疫球蛋白轻链表达可通过免疫组化、流式细胞术或免仁明显、核染色质均质化、核异形性等异常表现浆细疫荧光检测流式细胞术还可检测骨髓瘤细胞的异常表胞分布可呈弥漫性或局灶性，局灶分布可导致取样误差型，如CD38+/CD138+/CD19-/CD56+，这一特征对，此时骨髓活检更有价值少量浆细胞的检测和微小残留病评估有重要价值60-70%骨髓活检的作用骨髓活检对MM诊断具有重要补充作用，特别是在浆细胞分布不均或骨髓纤维化情况下活检可评估浆细胞浸润模式间质性、结节性或弥漫性，准确估计浆细胞比例，并通过CD138免疫组化提高检出率MM患者中约60-70%可通过活检发现血管新生增加和骨髓微环境改变，这些因素与疾病进展和预后相关骨髓增生异常综合征的诊断细胞异型性评估1骨髓增生异常综合征MDS诊断的关键是识别造血细胞的异型性按WHO标准，当≥10%的一系或多系细胞表现形态异常时，具有诊断意义粒系异常包括核分叶减少、核过分叶、胞质颗粒缺乏等；红系异常包括核染色质异常、核碎裂、多核等；巨核系异常包括小巨核细胞、核分叶异常等异型性评估需要高质量的骨髓涂片和有经验的形态学专家环形铁粒幼红细胞计数2环形铁粒幼红细胞RS是指普鲁士蓝染色下，核周至少有5个铁颗粒环绕，呈环状分布的红系前体细胞当RS≥15%时，具有诊断价值，是MDS伴环形铁粒幼红细胞的重要特征RS反映线粒体铁代谢异常，约80%的RS增多病例携带SF3B1基因突变RS增多常与良好预后相关，且对红细胞生成刺激剂反应良好染色体核型分析3染色体异常是MDS诊断和预后评估的重要依据，约50%的MDS患者存在染色体异常常见异常包括-5/5q-、-7/7q-、+

8、20q-、-Y等某些特征性异常如5q缺失综合征具有特定临床表现和治疗反应染色体核型是国际预后评分系统IPSS和IPSS-R的重要组成部分，将患者分为不同风险组，指导治疗选择和预后判断再生障碍性贫血的骨髓诊断诊断确认1排除其他疾病，确诊再生障碍性贫血鉴别诊断2与MDS、PNH等疾病鉴别淋巴细胞分析3评估淋巴细胞比例和功能造血细胞减少程度4评估骨髓造血细胞减少的严重程度骨髓增生程度5确定骨髓增生减低的程度再生障碍性贫血AA的诊断基于骨髓增生明显减低≤25%正常值或重度减低≤10%正常值，伴外周血两系或三系血细胞减少骨髓细胞形态基本正常，无明显异常AA的严重程度根据Camitta标准分类，重型AASAA需满足骨髓增生度≤25%，外周血中性粒细胞≤

0.5×10^9/L，血小板≤20×10^9/L，网织红细胞≤1%AA与MDS的鉴别是一大难点，尤其是低增生性MDS鉴别要点AA骨髓细胞形态基本正常，异常细胞比例10%；AA常有CD8+T细胞比例增高；AA通常无克隆性染色体异常；AA淋巴细胞比例相对增高但绝对数不增加在免疫抑制治疗前，建议完成全面的遗传学和分子生物学检查，以排除克隆性疾病可能骨髓纤维化的诊断网状纤维染色基因突变检测骨髓活检的重要性JAK2网状纤维染色（如Gomori银染色）是诊断骨JAK2V617F突变是PMF的常见分子标志，约骨髓活检在PMF诊断中不可或缺，穿刺常因纤髓纤维化的金标准根据欧洲共识标准，纤维50-60%的患者携带此突变此外，约5-10%维化导致干抽活检可显示异常巨核细胞增化分为四级MF-0（无纤维化），MF-1（轻的PMF患者携带MPL基因突变，另有20-30%多和聚集，细胞形态异常（体积大，核高度分度网状纤维增多），MF-2（弥漫性网状纤维增携带CALR基因突变这三种突变基本互斥，叶），以及纤维化程度此外，活检还可评估多，伴胶原纤维形成），MF-3（弥漫性胶原统称为驱动突变，是WHO诊断标准的重要组造血组织分布模式、小梁骨改变和骨髓血管新纤维增多伴骨硬化）原发性骨髓纤维化成部分JAK2/MPL/CALR阴性称为三阴性生增加情况完整的骨髓活检（长度≥

1.5cm）PMF初诊时通常为MF-2或MF-3级，而继发，预后较差这些突变不仅有助于诊断，也影对于准确评估纤维化程度和巨核细胞分布至关性骨髓纤维化程度可各不相同响预后和治疗选择，如JAK抑制剂治疗重要骨髓转移癌的诊断1转移癌细胞识别2免疫组化染色骨髓转移癌细胞常呈簇状或巢状分布，免疫组化染色是确诊骨髓转移癌的关键形态与原发肿瘤细胞相似，与正常骨髓方法常用的上皮标志物包括广谱细胞细胞形成明显对比转移癌细胞特征包角蛋白CK、上皮膜抗原EMA、上皮括细胞体积大，核大而不规则，染色质细胞粘附分子EpCAM等器官特异性粗糙，核仁明显，胞质丰富，核质比失标志物有助于确定原发灶，如前列腺特调，可见异形性和核分裂象某些癌细异抗原PSA、甲状腺球蛋白TG、乳胞有特征性表现，如腺癌细胞可见黏液腺癌标志物GATA

3、Mammaglobin空泡，神经母细胞瘤细胞呈花环状排列、肺癌标志物TTF-

1、Napsin A等免疫组化可在形态学难以识别的病例中确定诊断3原发肿瘤的推测当遇到未知原发肿瘤的骨髓转移时，可通过形态学特征和免疫组化表型推测可能的原发部位如CK7+/CK20-/TTF-1+提示肺腺癌；CK7+/CK20-/GATA3+提示乳腺癌；CK7-/CK20+/CDX2+提示结直肠癌；CK7±/CK20±/Synaptophysin+/Chromogranin+提示神经内分泌肿瘤此外，还可考虑分子病理学检测，如基因突变分析和基因表达谱，帮助明确肿瘤类型骨髓细胞学在血液病治疗中的应用疗效评估骨髓细胞学是评估白血病治疗效果的主要方法急性白血病化疗后，通常在诱导治疗结束后14-21天进行骨髓检查，评估是否达到形态学完全缓解（骨髓原始细胞5%，无Auer小体，无髓外白血病表现）对于多发性骨髓瘤，治疗后骨髓浆细胞比例变化是评估治疗效果的重要指标骨髓细胞学与流式细胞术、分子检测等结合，可全面评估疾病状态微小残留病检测微小残留病MRD是指形态学完全缓解后，通过高灵敏度方法检测到的残留白血病细胞MRD检测主要依靠多参数流式细胞术灵敏度10^-4和分子技术灵敏度10^-4至10^-6骨髓细胞学提供MRD检测的标本来源，确保标本质量至关重要MRD阴性与更好的无复发生存和总生存相关，已成为急性白血病和多发性骨髓瘤治疗目标的重要组成部分复发监测骨髓细胞学在血液病复发监测中具有重要作用白血病患者缓解后定期进行骨髓检查，可早期发现形态学复发对于急性早幼粒细胞白血病等高危复发疾病，骨髓形态学检查与分子监测结合，可实现早期干预此外，骨髓检查还可发现继发性骨髓增生异常，如治疗相关MDS/AML，这是长期随访中的重要并发症骨髓细胞学在造血干细胞移植中的应用供者骨髓评估植入监测移植物抗宿主病诊断对于骨髓作为干细胞来源的移植，供者移植后骨髓检查可评估造血重建和植入慢性移植物抗宿主病cGVHD可累及骨骨髓评估至关重要需检查骨髓增生程情况中性粒细胞植入（外周血中性粒髓，表现为骨髓增生减低、局灶性淋巴度、各系细胞比例和形态，确保无异常细胞

0.5×10^9/L连续3天）通常在移细胞浸润和纤维化这些改变可能与骨还需评估有核细胞数量和CD34+细胞植后10-28天发生，此时骨髓可见增生髓造血功能下降相关，导致血细胞减少比例，预估干细胞产量供者骨髓采集活跃，以粒系为主血小板植入（脱离骨髓检查有助于鉴别多种移植后血细量通常为10-15ml/kg受者体重，目标有血小板输注，计数20×10^9/L连续7天胞减少的原因，如复发、药物毒性、病核细胞数为2-3×10^8/kg采集前检查）可能需要更长时间骨髓检查还可评毒感染和免疫介导的骨髓抑制准确诊可帮助制定最佳采集策略，确保移植物估嵌合状态，特别是性别不同供受者间断对制定相应治疗策略至关重要质量可通过性染色体FISH检测复发检测移植后定期骨髓检查可早期发现疾病复发复发表现为原发病特征性细胞再次出现，如白血病原始细胞增多、骨髓瘤浆细胞增多等形态学检查与流式细胞术、分子检测结合，可提高复发检出率早期发现复发有助于及时干预，如减免疫抑制、供者淋巴细胞输注DLI或挽救性治疗，提高长期生存率骨髓细胞学检查质量控制标本质量评估涂片制作标准化高质量骨髓标本应含有足够的骨髓颗粒骨髓涂片制作标准化是保证形态学评估，颗粒中红髓较多，分布均匀标本质质量的关键包括抽吸骨髓量控制在量评估包括骨髓颗粒数量（≥5个为

0.5-2ml；迅速推片避免凝固；确保涂佳）；颗粒分布是否均匀；有无明显挤片厚薄适中；快速干燥防止细胞变形；压变形；涂片厚度是否适中；染色质量统一染色方案和时间；妥善保存涂片防是否良好；有无污染或血块影响若标止褪色建议使用标准操作规程SOP本质量不佳，应考虑重新穿刺，确保诊指导涂片制作，定期培训技术人员，提断准确性高涂片质量一致性细胞计数准确性骨髓细胞分类计数的准确性直接影响诊断质量控制措施包括使用标准化计数方法，避开挤压区和边缘；至少计数500个有核细胞；原始细胞计数由两名以上经验丰富的形态学专家独立完成；利用内部质控标本定期评估计数一致性；参加外部质量评价项目对于重要病例，可采用数字图像辅助计数，减少主观误差骨髓细胞学报告规范报告结构1规范的骨髓细胞学报告应包括以下内容患者基本信息（姓名、年龄、性别、病历号）；临床诊断和相关实验室检查结果；骨髓穿刺部位和标本质量评价；骨髓增生程度描述；各系统细胞比例和形态特征；特殊染色结果解释；诊断意见和建议；报告医师签名和日期报告格式应统一，术语规范，内容完整，逻辑清晰细胞计数和比例表达2细胞计数结果应以百分比表示，明确计数的有核细胞总数（通常为500个）各系细胞应分类列出，包括原始细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、红系各阶段细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等髓系/红系比例必须计算并报告巨核细胞数量应单独描述，如每片或每骨髓颗粒的数量形态学描述要点3形态学描述应客观、准确、具体异常细胞需详细描述其大小、核形、染色质、核仁、胞质特点、颗粒和包涵体等对关键诊断特征如白血病原始细胞形态、骨髓瘤浆细胞特点、环形铁粒幼红细胞等应有具体描述避免使用模糊术语，如异常应具体说明何种异常图像资料应作为报告补充，标注关键细胞特征，便于临床医师理解骨髓细胞学诊断陷阱反应性改变稀释标本的影响炎症等情况下的细胞形态改变可模拟恶性肿瘤21外周血稀释可导致骨髓细胞比例失真药物相关改变多种药物可引起骨髓细胞形态学变化35技术因素取样误差涂片制作和染色不当可导致细胞形态失真4局灶性病变可能因取样位置问题而漏诊外周血稀释是骨髓细胞学常见陷阱，当骨髓穿刺含外周血过多时，会导致骨髓细胞比例被稀释，原始细胞或异常细胞比例被低估解决方法是在骨髓颗粒区域计数，或计算校正后的比例另一常见陷阱是反应性改变与肿瘤性改变的鉴别，如感染时异型淋巴细胞可能被误认为白血病细胞，反应性浆细胞增多可能被误诊为多发性骨髓瘤药物相关骨髓改变也易导致诊断困难，如G-CSF可引起粒系左移和原始细胞增多，类似白血病表现；维生素B12治疗可引起红系大幼红细胞，类似MDS此外，局灶性疾病如淋巴瘤、骨髓转移癌等，单点穿刺可能导致假阴性结果解决这些问题需详细了解患者临床资料，必要时结合免疫表型和遗传学检查，或进行多点穿刺及骨髓活检骨髓细胞学检查的局限性标本代表性问题形态学判断的主观性与其他检查方法的互补骨髓穿刺获取的样本量小，仅代表局部骨髓形态学判断具有明显主观性，不同形态学检查灵敏度有限，一般只能检测情况，存在取样误差对于局灶性疾病观察者间可能存在显著差异研究发现到比例超过5%的异常细胞对于微小残如淋巴瘤、骨髓纤维化、骨髓转移癌等，即使是经验丰富的形态学专家，在某留病、早期复发等情况，仅依靠形态学，单点穿刺可能导致假阴性结果研究些细胞类型识别和细胞异型性评估方面检查易导致漏诊此外，形态学难以区显示，骨髓浸润程度小于20%的淋巴瘤一致性也仅为60-80%这种主观性尤分某些相似形态的不同性质细胞，如反患者，单次穿刺的漏诊率可达40-50%其影响MDS等以细胞形态异常为主要诊应性原始细胞与白血病细胞骨髓细胞解决方法包括多点穿刺、结合骨髓活断依据的疾病标准化形态学培训、多学检查应与流式细胞术、细胞遗传学和检和影像学检查，提高诊断敏感性人阅片会诊和制定明确的形态学标准可分子生物学检查结合，互为补充，提高部分解决这一问题诊断准确性骨髓细胞学新技术数字化骨髓细胞学利用全自动数字扫描显微镜系统，将骨髓涂片全景扫描并数字化存储，实现远程阅片、多人会诊和教学共享人工智能辅助诊断系统通过深度学习算法识别和分类骨髓细胞，提高诊断效率和准确性研究显示，AI系统在正常骨髓细胞分类中准确率可达90%以上，对某些特征性异常细胞识别率也较高单细胞测序技术可分析单个骨髓细胞的基因表达谱，揭示疾病的细胞异质性和进化轨迹该技术能发现传统方法难以识别的罕见异常克隆，对复杂血液疾病的精准诊断和个体化治疗具有重要意义其他新技术包括质谱流式细胞术（可同时检测40多种细胞标志物）、高内涵成像（整合形态学和免疫表型分析）等，这些技术将推动骨髓细胞学向更精准、客观的方向发展骨髓细胞学在儿科疾病中的应用急性淋巴细胞白血病急性髓系白血病骨髓增生异常综合征先天性骨髓衰竭组织细胞增生症儿童急性白血病与成人存在显著差异，儿童以急性淋巴细胞白血病ALL为主（约75%），而成人以急性髓系白血病AML为主儿童ALL多为B系，骨髓中淋巴母细胞形态典型，大多数为L1型（小细胞型）儿童AML中，M

4、M5和M7亚型相对常见，伴有特征性染色体异常如t8;

21、inv16和MLL重排等总体而言，儿童白血病预后优于成人，尤其是B-ALL先天性骨髓衰竭综合征是儿童特有的一类疾病，包括范可尼贫血、先天性角化不良、黑色素减少-骨髓发育不良综合征等这些疾病骨髓表现为增生减低，可伴有特定细胞形态异常，如范可尼贫血中染色体断裂增加儿童骨髓增生异常综合征罕见，多与先天性疾病或基因缺陷相关，与成人MDS在病因和预后方面有明显不同骨髓细胞学在老年患者中的特点1年龄相关骨髓改变2克隆性造血老年人骨髓随年龄增长发生一系列生理老年人常见的特殊现象是克隆性造血潜性改变，表现为造血面积减少，红骨髓能不确定意义CHIP，指无明显血液病逐渐被黄骨髓替代骨髓增生度通常降表现但存在克隆性造血相关基因突变如低至30-40%，但细胞比例相对正常DNMT3A、TET

2、ASXL1等研究显老年人粒系细胞可能出现轻度异常，如示70岁以上人群CHIP发生率达10-15%核分叶减少或过分叶，但不应超过10%骨髓形态学检查通常正常或仅有轻微骨髓铁储量常增加，但不伴环形铁粒异常，需通过分子检测确认CHIP患者幼红细胞增多这些年龄相关变化易与年转化为血液恶性肿瘤的风险为

0.5-1%病理性改变混淆，需谨慎评估，远高于一般人群，需定期随访3诊断和治疗决策的影响老年患者骨髓细胞学解读应考虑年龄因素，避免过度诊断如轻度形态异常10%伴随正常血象，可能仅为年龄相关变化而对确诊血液病的老年患者，应全面评估共病状况、功能状态和预期寿命，制定个体化治疗方案老年患者骨髓活检并发症风险增加，穿刺部位选择和技术操作需格外谨慎，以减少出血和感染风险骨髓细胞学在非血液系统疾病中的应用感染性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病骨髓检查在某些感染性疾病诊断中具有重要价多种代谢性疾病可累及骨髓戈谢病患者骨髓自身免疫性疾病可表现为多种骨髓改变系统值，特别是全身性感染和难以培养的病原体中可见特征性戈谢细胞（胞质呈皱纹纸样）；性红斑狼疮可出现骨髓增生减低和淋巴细胞浸结核分枝杆菌感染可在骨髓中形成肉芽肿，嗜尼曼-匹克病可见海蓝细胞（胞质含脂质空泡）润；类风湿关节炎可见浆细胞增多；大颗粒淋酸性粒细胞增多提示寄生虫感染利什曼病在；粘多糖病可见Alder-Reilly异常（胞质含异巴细胞白血病常与自身免疫性疾病相关噬血骨髓中可见特征性利什曼原虫，组织胞浆菌病常颗粒）；高雪氏病可见高雪氏小体铁代谢细胞综合征是一种重要的免疫失调状态，骨髓可见胞浆菌包涵体HIV感染患者骨髓检查有紊乱如血色病可在骨髓中见到大量铁沉积；维中可见巨噬细胞吞噬红细胞、白细胞和血小板助于诊断机会性感染如分枝杆菌、真菌和巨细生素B12和叶酸缺乏可引起巨幼红细胞性改变，常继发于感染、肿瘤或自身免疫性疾病骨胞病毒等，还可评估抗病毒药物的骨髓毒性这些疾病的骨髓表现对早期诊断具有重要价值髓活检还可帮助评估不明原因发热和进行性血细胞减少的原因骨髓细胞学在药物毒性评估中的作用7-

140.5-2%化疗后骨髓抑制天数药物诱导再障发生率常规化疗后骨髓抑制期通常为7-14天，表现为骨髓增生明某些药物可引起特异性骨髓毒性，如氯霉素、苯、放射线显减低，各系造血细胞严重减少，残存细胞以淋巴细胞和等可诱发再生障碍性贫血，发生率约为

0.5-2%这种骨髓浆细胞为主化疗药物如烷化剂、蒽环类、抗代谢药等对毒性特点是骨髓增生极度减低，脂肪细胞增多，所有造血造血干细胞和前体细胞均有抑制作用骨髓检查可评估骨细胞严重减少，与普通化疗骨髓抑制不同的是持续时间长髓抑制程度和恢复情况，指导支持治疗和下一疗程时机且恢复缓慢其他特异性骨髓毒性包括氮芥类药物导致的不同化疗方案骨髓抑制程度和持续时间各异，如环磷酰胺治疗相关MDS/AML，表现为骨髓形态异常和特定染色体较轻，蒽环类较重异常如5号和7号染色体缺失21-28骨髓异常恢复天数骨髓抑制后的恢复过程也可表现出异常形态学特点化疗后21-28天，骨髓通常开始恢复造血，早期表现为岛状造血活跃区与脂肪区间隔分布恢复期可见粒系和红系同步再生，细胞排列紊乱，形态异常如核分叶异常、核染色质异常等这些恢复期异型性与真正的骨髓增生异常综合征需鉴别，前者暂时性，后者持续存在G-CSF等造血生长因子使用后，可见粒系明显左移和原始细胞轻度增多，不应误诊为白血病骨髓细胞学在血液病预后评估中的作用患者总体生存1骨髓细胞学特征直接影响预后判断预后评分系统2结合骨髓形态学和遗传学特点特定形态学标志3预后相关的形态学特征识别微小残留病评估4治疗后残余骨髓异常细胞检测骨髓基础评估5骨髓增生程度和细胞形态学分析急性髓系白血病AML预后评估中，骨髓形态学特征如Auer小体、细胞异型性程度等具有一定预后意义但更重要的是细胞遗传学和分子学特征，将AML分为预后良好型[如t8;

21、inv

16、NPM1突变无FLT3-ITD]、中间型和预后不良型[如复杂核型、-5/5q-、-7/7q-、TP53突变]治疗反应性评估中，首次诱导化疗后骨髓原始细胞清除速度是重要预后指标，首个疗程后达到形态学完全缓解与长期生存相关骨髓增生异常综合征MDS的预后评分系统IPSS-R将骨髓原始细胞比例分为≤2%、2-5%、5-10%和10%四级，百分比越高预后越差多发性骨髓瘤中，浆细胞形态如浆母细胞比例、多核浆细胞等与疾病进展风险相关此外，微小残留病MRD检测已成为血液恶性肿瘤预后评估的重要手段，阴性MRD与更长的无病生存期和总生存期相关，为治疗调整提供依据骨髓细胞学检查的伦理问题知情同意1骨髓检查前必须获得患者或其法定代理人的知情同意医生应用患者易于理解的语言解释检查目的、程序、可能的不适和风险，以及替代检查方法知情同意书应包含检查性质、并发症风险、标本用途等内容，并明确说明标本可能用于科研或教学的情况对于儿童和认知障碍患者，需获得法定监护人同意，同时尊重患者本人意愿紧急情况下，若无法获得同意但检查对患者至关重要，应按医疗机构规定程序处理隐私保护2骨髓标本和检查结果属于患者敏感医疗信息，应严格保护隐私标本标识应采用编码而非直接使用患者姓名，检查报告存储应符合医疗数据保密规定使用骨髓图像进行教学或发表时，应去除可识别患者身份的信息在多学科会诊和远程诊断中，应建立严格的数据共享协议，确保信息安全基因检测结果尤其敏感，可能涉及遗传性疾病，需特别注意保密结果告知和解释3骨髓检查结果应由具备专业知识的医师向患者解释，尤其是恶性肿瘤诊断等重大发现告知时应考虑患者的理解能力和心理状态，选择适当时机和环境，避免使用过多专业术语解释应包括检查发现、诊断意义、治疗建议和预后信息对不确定的结果，应坦诚告知并解释后续检查计划特殊情况如终末期恶性肿瘤，可根据患者意愿和家庭文化背景，与家属协商告知方式和范围骨髓细胞学检查的安全性1常见并发症2预防措施骨髓穿刺最常见并发症是穿刺部位疼痛，穿刺前应全面评估患者凝血功能，血小板通常为短暂性，24小时内缓解出血是第50×10^9/L或存在凝血功能障碍时，应二常见的并发症，通常为穿刺部位小血肿谨慎操作并准备血小板输注严格执行无，严重出血罕见，发生率约

0.1%感染风菌操作，包括手卫生、戴无菌手套、充分险较低，发生率小于

0.05%其他罕见并皮肤消毒等选择适当穿刺部位，避开血发症包括穿刺针断裂、组织损伤、骨折、管、神经和感染区域使用合适的穿刺针神经损伤等特殊部位穿刺如胸骨穿刺可，熟练掌握技术，避免过度用力操作中能导致气胸、心包填塞等严重后果，因此应密切观察患者反应，出现不适立即停止除特殊情况外应避免儿童和老年患者并对于儿童和紧张患者，可考虑适当镇静发症风险相对较高3紧急处理穿刺后出血是最需警惕的并发症，处理包括立即加压止血至少5分钟，必要时延长加压时间或使用止血材料大出血时应立即通知上级医师，准备输血和手术止血感染表现为穿刺部位红肿热痛，需局部处理并使用抗生素极罕见的心包填塞表现为低血压、心动过速、颈静脉怒张，需立即心包穿刺所有骨髓穿刺操作场所应备有急救设备和药品，操作人员应熟悉急救流程，确保并发症得到及时有效处理骨髓细胞学检查的培训和质量保证医师培训要求实验室认证继续教育骨髓细胞学检查操作医师需接受系统培骨髓细胞学检查实验室应取得相应资质骨髓细胞学检查人员需持续参与继续教训，包括理论学习和实践操作培训内认证，如临床检验中心认证和ISO15189育活动，包括学术会议、专业讲座、网容应涵盖骨髓解剖学、穿刺技术、标本医学实验室认证认证内容包括实验室络课程等医师每年应完成不少于一定处理、细胞形态识别、诊断思路和并发设计与环境、人员资质、设备管理、标学分的相关专业继续教育，了解骨髓细症处理等初学医师应在有经验医师指本处理流程、结果报告规范、质量控制胞学新进展和新技术建立典型病例库导下完成至少50例骨髓穿刺和200例骨体系等实验室应建立标准操作规程，定期组织形态学讨论会，提高鉴别诊髓细胞学阅片，并通过理论和实践考核SOP，确保检查过程规范一致定期进断能力参加区域或全国性形态学能力具备独立操作资格后，仍需定期参加行内部质量控制，如双人阅片、典型病验证计划，与其他实验室比对结果，发继续教育和质量评价活动，不断更新知例复核等，检测各环节质量状况实验现自身不足积极开展与其他检验方法识和提高技能室还应建立完善的档案管理系统和生物如流式细胞术、分子检测的结果对比，安全措施提高综合诊断水平骨髓细胞学研究热点单细胞分析技术骨髓微环境研究单细胞分析技术是近年骨髓研究的重要方向骨髓微环境与血液系统疾病发生、进展和治，包括单细胞测序、单细胞蛋白质组学、单疗反应密切相关，成为研究热点骨髓微环细胞代谢组学等这些技术可在单细胞水平境包括间充质干细胞、内皮细胞、巨噬细胞揭示基因表达、表观遗传修饰和代谢特征，等支持细胞和细胞外基质，通过直接接触和克服传统混合细胞分析的局限性单细胞分泌因子调节造血干细胞行为研究发现，RNA测序scRNA-seq能鉴定罕见细胞亚群微环境异常可促进白血病干细胞生存和耐药，描绘细胞分化轨迹，发现新的细胞类型和性靶向骨髓微环境的治疗策略，如免疫调状态该技术已应用于白血病异质性研究、节药物、血管生成抑制剂等显示出良好前景治疗耐药机制探索和微小残留病监测，为精空间转录组学等新技术可保留组织空间信准治疗提供了新思路息，为微环境研究提供新工具精准医疗应用基于骨髓细胞学、分子生物学和人工智能的精准医疗是当前研究热点通过整合多组学数据，建立疾病分子分型和预后预测模型，实现个体化治疗决策如AML已从形态学分型发展为基于基因组学特征的精准分型，指导靶向药物选择液体活检技术可通过外周血检测循环肿瘤DNA，实现无创监测人工智能辅助诊断系统可提高骨髓形态学分析的客观性和效率，特别是在基层医院具有应用前景这些技术正推动血液病诊疗模式的革新总结与展望骨髓细胞学检查的重要性骨髓细胞学检查是血液系统疾病诊断的金标准，通过直接观察骨髓细胞形态、比例和功能状态，为临床提供关键诊断信息无论技术如何发展，形态学检查仍是血液病诊断的基础和起点，是其他检查方法的重要补充掌握骨髓细胞学检查技术和诊断思路，对于血液科医师和检验医师至关重要，是准确诊断和合理治疗的前提未来发展方向骨髓细胞学检查将向数字化、智能化和整合化方向发展数字化骨髓细胞学系统可实现远程诊断和会诊；人工智能辅助系统将提高诊断效率和准确性；多组学整合分析将为精准医疗提供全面数据支持未来骨髓检查将更加微创，如液体活检技术；分析将更加精细，如单细胞多组学分析；诊断将更加精准，如基于分子病理分型的个体化治疗方案对学员的建议学习骨髓细胞学需要扎实的理论基础和丰富的实践经验建议学员系统学习造血系统基础知识，熟悉各种正常和异常骨髓细胞形态特征；坚持实践，多观察典型病例，形成自己的形态学印象库；保持开放思维，将骨髓形态学与免疫表型、遗传学和分子生物学结果结合，全面理解疾病本质；关注学科前沿，不断更新知识结构，适应血液病诊断新技术和新理念的发展。