18项核心制度全文

新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行那末，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2022年11月1日起施行《办法》共分8章48条，在高度凝炼总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行第项首诊负责制度1

（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理.，并认真书写病历

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推委患者

（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并允许，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师

（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或者医务科、总值班协调解决

（六）复合伤或者涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推委，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录

（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机

（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师（必要时由医务科或者总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排

（九）首诊医师应对患者的去向或者转归进行登记备查

（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或者转院过程中未执行上述规定、推委患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术

（二）手术医师级别依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别、住院医师1低年资住院医师从事住院医师岗位工作2年以内者高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上者、主治医师2低年资主治医师从事主治医师岗位工作2年以内者高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上者、副主任医师3低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作2年以内者高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者、主任医师:受聘主任医师岗位工作者4

（三）各级医师手术级别

1、一级手术低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术

2、二级手术低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术高年资主治医师，可主持二级手术

3、三级手术低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术

4、四级手术主任医师根据其实际工作能力，可主持四级手术及新技术、新项目手术

5、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应准入资格

（四）手术审批权限

1、常规手术科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效原则上，不批准越级手术特殊情况下经科主任允许，但必须有上级医师在场指导

2、特殊手术、高度风险手术经科内讨论，科室大主任签字允许，报主管院长审批

3、急诊手术夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或者超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机

4、新技术、新项目、科研、致残手术经科内讨论，科室大主任在《重要手术审批单》上签署意见后，报主管院长审批，医务科备案第项新技术和新项目准入制度13

（一）新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果）,在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目

（二）新技术、新业务的分级、分类对新技术、新项目实行分级管理，分为国家级、省级、院级

1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务

2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务

3、院级具有省内先进水平的新成果，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务根据“医疗技术临床应用管理办法”，将医疗技术分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性切当，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术第二类医疗技术是指安全性、有效性切当，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术

1、涉及重大伦理问题；

2、高风险；

3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术

（三）新技术、新业务的批准权限

1、申请人资格申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训的本院医务人员

2、院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量与安全管理委员会通过方可实施

3、省级、国家级新技术新项目须在履行院级新技术新项目审核批准后，经医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会通过、院长批准、经省卫生计生委备案后方可实施

（四）新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性

3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不许进入

（五）新技术、新业务的准入程序

1、申报申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员新技术、新项目经本科室讨论通过后，认真填写《新技术、新项目申报表》，科主任审核允许签字后报医务科

2、审核医务科对《新技术、新项目申报表》进行审核合格后，报请医疗质量与安全管理委员会审核、评估，经充分论证允许后，院级项目报主管院长审批，省级、国家级项目报请主管院长审批

3、审批省级、国家级项目报省卫生计生委备案后实施

（六）监督管理

1、新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或者取销新技术、新项目须经医疗质量与安全管理委员会审核、院领导批准后方可进行

2、医务科每年对开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料

3、建立新技术、新项目档案并妥善我今天跑，项目验收后，项目负责人将技术总结报医务科第项危（）险值报告制度14wei（-）“危（wei）险直是指当这种检验（检查）结果浮现时，患者可能正处于有生命危（wei）险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速赋予患者有效的干预措施或者治疗，就可拯救患者生命，否则就有可能浮现严重后果，失去最佳抢救机会

（二）制定检验、检查危（wei）险值项目表，普通情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整

（三）各医技科室在检验、检查中发现“危（wei）险值”，即将报告患者所在科室经治医生或者值班护士，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者安全

（四）临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录护士接获报告，即将报告医生，同时做好相关内容记录

（五）临床医生接到“危（wei）险值”报告后，要及时识别、分析报告结果，若与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重新留取标本进行复查；如与临床症状相符，在即将采取相应措施当处置有困难时，报告上级医师协助处理

（六）做好危（wei）险值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施检验科

1、发现“危（wei）险值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息

2、在确认检测系统正常情况下，即将复检，与质控标本同步测定，有必要时重新采样

3、复检结果无误后，操作者即将电话通知患者所在科室，同时在《检验危（wei）险值”报告登记本》上做好登记其他辅助科室

1、发现‘危（wei）险值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确

2、如“危（wei）险值”与患者病情不相符，检查人员须主动、及时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性

3、在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危（wei）险值”结果报告患者所在科室同时在《“危（wei）险值”报告登记本》上做好登记门、急诊应答

1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床症状相符合时，要即将采取相应处置措施，必要时报告上级医师协助处理

2、做好“危（wei）险值”报告登记和各种诊治措施记录

3、如果患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科协助查找第项病历管理制度15

（一）严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录

（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时，应当由值班医生指定专人负责携带和保管

（四）保护患者隐私因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅

（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码

（六）出院病历普通在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日

（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年第项抗菌药物分级管理制度16

（一）抗菌药物分级原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理

1、非限制使用经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物

2、限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这种药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性

3、特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或者临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或者安全性任何一方面的临床资料尚较少，或者并不优于现用药物者；药品价格昂贵

（二）分级管理办法

1、组织管理

（1）成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理

（2）成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导

2、选用原则

（1）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2022年版）》（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”

（2）普通对轻或者局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治疗

（3）严重感染、免疫功能低下者合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗4特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见5外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物普通选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用

3、医师权限1所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权2所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物项临床用血审核制度17一临床用血申请

1、严格掌握输血适应症⑴内科患者Hbv60g/L、外科患者Hb70g/L,可以输注红细胞2内科患者Hb在60-100g/L.外科患者Hb在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血

2、履行知情允许程序1决定输血治疗前，经治医师应向患者或者其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或者家属的允许，并在《输血治疗知情允许书》上签字后存入病历2无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情允许书》报总值班或者医务科签字批准，并置入病历

3、用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血二临床用血量审批及权限

1、估计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在《临床用血申请单》上审签；

2、单次用血量在800毫升600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字

3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案

4、急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录三标本及血液取送必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或者家属送输血标本或者领取血液四血液发放与签收

1、配血合格后，由医护人员到输血科取血取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出1标签破损；2血袋有破损、漏血；3血液中有明显凝块；4血浆呈乳糜状或者暗灰色；5血浆中有明显气泡、絮状物或者粗大颗粒；6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或者交壤面上浮现溶血；7红细胞层呈紫红色；8过期或者其他须查证的情况

3、血液发出后不许退回五输血前查对

1、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血

2、两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或者儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注六患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常即将采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中同时，即将通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案七及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中第项信息安全管理制度18一计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统严禁暴力使用计算机或者蓄意破坏计算机软硬件

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件°并保证反病毒软件实时升级

6、医院任何科室如发现或者怀疑有计算机病毒侵入，应即将断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具

（二）网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设谿

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动

（三）网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信路线、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备

1、各职能部门、各科室应妥善保管安辂在本部门的网络设备、设施及通信

2、不得破坏网络设备、设施及通信路线由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或者赔偿

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电路线因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施

（四）软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或者各种存储介质交与无关人员更不得利用医院数据信息获取不正当利益第项三级查房制度2

（一）三级医师是指科主任或者主任（副主任）医师、主治医师、经治医师

（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房查房内容解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；o抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作

（三）主治医师查房每周至少2次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房查房内容对所管的患者进行系统查房，特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者o进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题

（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房1次节假日、双休日必须做巡视性查房对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房查房内容要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者；检o查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或者治疗意见；检查当天医嘱执行情况；赋予必要的暂时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务

（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等简要报告病历、当前病情,提出需要解决的问题第项会诊制度3

（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊

（二）急诊会诊可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位,同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情

（三）科内会诊由经治医师或者主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加

（四）科间会诊由经治医师提出，上级医师允许并签字，填写会诊申请单常规会诊应邀医师普通要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊

（五）全院会诊由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科允许，通知有关人员参加会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加

（六）院外会诊本院一时不能明确诊断或者治疗上有艰难的疑难病例，由科主任提出，经医务科允许，与有关医院联系，确定会诊时间应邀医院应指派科主任或者主治医师以上人员前往会诊会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊

（七）科内、院内、院外的集体味诊经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录主持人进行小结，认真组织实施

（八）门诊间会诊由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊第项分级护理工作制度4

（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）

（二）特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或者大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危（wei）险，需要严密监护生命体征的患者护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据o医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班

（三）一级护理病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活彻底不能自理且病情不稳定的患者；生活部份自理，病情随时可能发生变化的患者护理要点每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正o确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导

（四）二级护理病情稳定，仍需卧床的患者；生活部份自理的患者护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，o正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导

（五）三级护理生活彻底自理且病情稳定的患者；生活彻底自理且处于康复期的患者护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，o正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导

（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单第项值班与交接班制度5

（一）各科室每天24小时（包括歇息日、节假日）必须设有值班医师值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行

（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作交接班时，应当巡视病房危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字

（三）值班医师负责各项暂时性医疗工作和患者暂时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置

（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，浮现危（wei）险情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师

（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须即将前往视诊如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系

（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作

（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治

（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗第项疑难病例讨论制度6

（一）凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论及早明确诊断，确定诊疗方案

（二）疑难病例讨论由科主任或者主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加

（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要

（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题

（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结

（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中第项急危重患者抢救制度7

（一）发现患者病情危重，即将采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救

（二）医护人员接到患者家属呼救或者其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救

（三）抢救由科主任、上级医师或者在场的年资最高的医师主持在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》

（四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗

（五）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情

（六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃

（七）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟

（八）简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中第项术前讨论制度8

（一）对重大、疑难、新开展手术及

三、四级手术和特殊情况下的二级手术，必须进行术前讨论

（二）由科主任或者主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参加根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加

（三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能浮现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案

（四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于《术前讨论记录本》中第项死亡病例讨论制度9

（一）凡死亡病例，普通要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖,并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中

（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加

（三）讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结

（四）讨论内容为死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训

（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于《死亡病例讨论记录本》中第项查对制度10

（一）临床科室

1、开具医嘱、处方或者进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）

2、执行医嘱时要进行“三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用

4、给药前，注意问询有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；赋予多种药物时，要注意配伍禁忌

5、输血前，必须经两人查对交叉配血报告，无误后方可执行输血时须注意观察，保证安全

（二）手术室

1、做好手术部位标示接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序

2、每例手术患者配戴‘腕带，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对

3、严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持°

（1）麻醉实施前由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容挨次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情允许、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答

（2）手术开始前三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容

（3）患者离开手术室前三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容

（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字

（三）药房

1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项四输血科、接收血标本时11应与送检者共同查对配备血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和RhD血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范2查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接3对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或者《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收、血型鉴定前、后21应子细查对配备血标本和《临床输血申请单》上的相关信息，包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和RhD血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定2血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告一人工作时应重复一次、交叉配血试验前、后31子细查对配备血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息，包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、AB血型和RhD血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效口期等，确认无误后，方可进行下一步操作2配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血3两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次4配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或者不良反应时可以进行复查

4、发血时1发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果2发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量3查对确认无误后，方可双方签字交接五检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的

2、采集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量

4、检验后，查对目的、结果

5、发报告时，查对科别、病房

（六）病理科

1、采集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断

4、发报告时，查对科别

（七）医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏

4、发报告时，查对科别、病房

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

2、低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数

3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度

2、发器械包时，查对名称、消毒日期

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

3、发报告时，查对科别、病房

（十一）对无法有效沟通的患者，应当使用腕带作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对第项手术安全核查制度11

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行

（二）手术患者均应配戴腕带标识以便核查

（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

（四）实施手术安全核查的内容及流程

1、麻醉实施前由麻醉医师提问按《手术安全核查表》挨次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情允许情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答

2、手术开始前三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

3、患者离开手术室前三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名

（五）手术安全核查必须按照上述步骤挨次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

（六）术中用药、输血，由麻醉医师或者手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用

（七）《手术安全核查表》归入病历中保管

（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人

（九）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接

（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实第项手术分级管理制度12

（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度的手术;。