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内分泌科糖尿病护理欢迎大家参加内分泌科糖尿病护理课程本课程将全面介绍糖尿病的基本知识、诊断方法、治疗手段、并发症管理以及护理实践随着中国糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病护理已成为临床护理工作中不可或缺的重要组成部分作为内分泌科护理人员，掌握糖尿病的专业知识和护理技能，对于提高患者生活质量、预防并发症和降低医疗负担具有重要意义本课程旨在提供最新的循证护理实践，帮助护理人员提升糖尿病护理水平目录第一部分糖尿病概述第二部分糖尿病的诊断包括糖尿病定义、流行病学、分类和各类型糖尿病特点介绍诊断标准、临床表现和实验室检查方法第三部分糖尿病的治疗第四部分糖尿病的并发症包括治疗目标、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监急性和慢性并发症的概述及针对性护理测第五部分糖尿病护理第六部分糖尿病健康教育护理目标、评估、诊断、计划和专项护理措施健康教育重要性、自我管理和并发症预防教育第一部分糖尿病概述糖尿病定义1糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起流行病学2全球性流行趋势，中国患病率持续上升，已成为重要公共卫生问题分类3主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病基础病理生理4胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗是主要病理生理机制糖尿病不仅影响患者血糖代谢，还会导致蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，长期高血糖可引发多系统并发症，严重影响患者生活质量和生存期什么是糖尿病？医学定义致病机制糖尿病是一组以慢性高血糖为特胰岛细胞功能障碍导致胰岛素β征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足，或外周组织对胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍，或敏感性下降（胰岛素抵抗），使两者兼有引起的碳水化合物、脂得葡萄糖不能正常进入细胞利用肪和蛋白质代谢紊乱综合征，导致血糖升高临床特征典型症状包括三多一少多饮、多食、多尿和体重减轻长期代谢紊乱可引起多器官和组织的损害，特别是眼、肾、神经、心脏和血管系统糖尿病的流行病学亿
5.37全球患病人数2021年全球约有
5.37亿成年人患有糖尿病，约占成年人口的
10.5%亿
1.4中国患病人数中国已成为世界糖尿病第一大国，患病人数超过
1.4亿
11.2%成人患病率中国成人糖尿病患病率达
11.2%，远高于全球平均水平
35.2%糖尿病前期比例约
35.2%的中国成人处于糖尿病前期状态，未来患病风险高糖尿病已成为中国重要的公共卫生问题，患病率呈现明显上升趋势此外，糖尿病诊断率低、治疗率低、控制率低的三低现象突出，增加了并发症发生风险和疾病负担糖尿病的分类型糖尿病型糖尿病12免疫介导的胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝胰岛素抵抗为主，伴有相对胰岛素分泌不足β对缺乏通常起病于儿童和青少年，但任何年龄均可占糖尿病总数约，多见于中老年90-95%发病人妊娠期糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期首次发现或诊断的任何程度的糖耐量减低由特定病因引起，如胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质等导致通常在妊娠中晚期发生，分娩后大多恢复正常型糖尿病1病因与发病机制主要由自身免疫介导的胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏多种基因和环境因素共同参与发病过程流行病学特点约占糖尿病总数的5-10%，多见于儿童和青少年，但任何年龄均可发病中国1型糖尿病发病率较低，约为每年10万人口中
0.57人临床特点起病急骤，症状明显，多表现为典型的三多一少体型多偏瘦，易发生酮症酸中毒，终身依赖胰岛素治疗治疗特点胰岛素替代治疗是唯一选择，需终身使用治疗方案个体化，多采用强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗型糖尿病2主要危险因素超重或肥胖、体力活动不足、不健康饮食、家族史、年龄增长、既往妊娠期糖尿病史病理生理机制胰岛素抵抗和胰岛细胞功能进行性下降双重缺陷，多种因素参与β疾病进展过程从正常糖耐量到糖尿病前期再到临床糖尿病是一个连续的过程治疗特点以生活方式干预为基础，结合口服降糖药和或胰岛素治疗/型糖尿病占糖尿病总数的，起病隐匿，早期症状不明显，常在体检或并发症出现时才被发现中国型糖尿病患者具有隐匿起病、相对290-95%2瘦弱、胰岛素分泌功能下降明显的特点妊娠期糖尿病定义发病机制筛查与诊断妊娠期糖尿病是指妊娠期间首次妊娠期间，胎盘分泌的多种激素如人胎推荐所有孕妇在孕周进行口服GDM24-2875g出现或发现的任何程度的糖耐量减低盘生乳素、皮质醇等具有拮抗胰岛素的葡萄糖耐量试验OGTT不包括妊娠前已存在的糖尿病作用，导致胰岛素抵抗如空腹、小时或小时血糖值中任何一12多数患者产后血糖可恢复正常，但未来当胰岛细胞功能不能代偿性增加胰岛素项达到或超过标准值、、β
5.
110.0发生型糖尿病的风险显著增加分泌时，就会出现血糖升高，即可诊断为
28.5mmol/L GDM妊娠期糖尿病对母婴均有不良影响对母亲可增加妊娠期高血压疾病、剖宫产风险；对胎儿可能导致巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症等早期诊断和积极治疗可有效改善妊娠结局其他特殊类型糖尿病单基因缺陷糖尿病胰腺疾病性糖尿病药物或化学物质诱导包括胰岛β细胞功能的遗传缺由胰腺疾病导致，如慢性胰腺多种药物可引起血糖升高，如陷如MODY和胰岛素作用的炎、胰腺切除、胰腺肿瘤等糖皮质激素、甲状腺激素、二遗传缺陷氮嗪类等特点是常呈常染色体显性遗传通常需要较严重的胰腺损伤才停药后血糖可恢复正常，但长，发病年龄早，家族聚集性明会导致糖尿病发生期使用可永久损伤胰岛功能显内分泌疾病相关多种内分泌激素过度分泌可拮抗胰岛素作用，如库欣综合征、肢端肥大症等治疗原发疾病后，糖代谢异常常可改善或消失第二部分糖尿病的诊断症状评估询问典型症状多饮、多食、多尿、体重减轻风险因素识别评估年龄、家族史、肥胖、高血压、血脂异常等高危因素实验室检查空腹血糖、餐后小时血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验2综合诊断根据临床表现和实验室检查结果，按照诊断标准确诊糖尿病的诊断需要综合考虑临床表现和实验室检查结果对于有典型症状的患者，一次血糖检测即可确诊；无症状者需要在不同日期重复检测早期诊断对于预防并发症和改善预后具有重要意义糖尿病的诊断标准诊断项目诊断界值特殊说明空腹血浆葡萄糖空腹状态指至少小时未FPG≥
7.0mmol/L8摄入热量口服葡萄糖耐量试验小使用含无水葡萄糖的2≥
11.1mmol/L75g时血糖溶液随机血浆葡萄糖同时具有典型高血糖症状≥
11.1mmol/L糖化血红蛋白需使用经认证的方HbA1c≥
6.5%NGSP法检测诊断原则对于有典型糖尿病症状多饮、多尿、多食、体重下降的患者，任一血糖检查达到标准即可确诊对于无症状者，需要在不同日期重复检测并至少有两次达标才能确诊糖尿病前期标准空腹血糖空腹血糖受损，或小时血糖
6.1-
6.9mmol/LOGTT
27.8-糖耐量受损，或
11.0mmol/LHbA1c
5.7-
6.4%糖尿病的临床表现典型症状三多一少非特异性症状多饮由于高渗性利尿导致脱水，乏力能量利用障碍导致刺激口渴中枢视力模糊高血糖引起晶状体水分多尿高血糖超过肾糖阈约变化时，葡萄糖从尿中排出10mmol/L反复感染免疫功能下降，常见皮，引起渗透性利尿肤、尿路和生殖道感染多食细胞葡萄糖利用障碍导致能伤口愈合缓慢微循环障碍和免疫量不足，刺激食欲中枢功能下降所致体重减轻由于脱水和脂肪、蛋白质分解增加不同类型糖尿病的特点型糖尿病症状起病急骤，病情进展快，常有酮症1型糖尿病起病隐匿，症状轻微，常在体检或并发症出现时才被发现2老年糖尿病症状不典型，常以疲乏、头晕、夜尿增多等为主诉糖尿病的实验室检查血糖检测长期血糖控制指标其他相关检查空腹血糖最基础的筛查和诊断方糖化血红蛋白反映近个月尿糖传统筛查方法，敏感性低，已不FPG HbA1c2-3法，受前一晚饮食影响大平均血糖水平，是评估长期血糖控制的作为主要诊断依据金标准随机血糖任意时间测定，诊断价值有尿酮体评估酮症酸中毒风险，型糖尿1限，但对症状明显患者有意义糖化白蛋白反映近周血糖平病和妊娠糖尿病患者监测重点GA2-3均水平，适用于血红蛋白异常患者餐后小时血糖反映餐后血糖代谢情况肽和胰岛素鉴别糖尿病类型，评估胰2C，对早期诊断敏感岛细胞功能β自身抗体如抗体、胰岛细胞抗体GAD等，用于型糖尿病诊断1糖化血红蛋白（）检测HbA1c定义与原理临床意义糖化血红蛋白HbA1c是血红蛋白与血诊断价值HbA1c≥
6.5%可诊断糖尿病液中的葡萄糖非酶促反应形成的产物，，
5.7-
6.4%为糖尿病前期反映近2-3个月平均血糖水平红细胞寿控制目标一般成人糖尿病患者目标值命约120天，HbA1c主要反映检测前8-为
7.0%，老年患者或有严重并发症者12周的平均血糖状况可适当放宽至
8.0%预测价值每降低1%的HbA1c，微血管并发症风险可降低约35%检测注意事项影响因素任何影响红细胞寿命的因素都会影响HbA1c值，如溶血性贫血、慢性肾脏病、妊娠等检测方法多种方法可用，但应选择经NGSP认证的标准方法检测频率一般稳定患者每3个月检测一次，血糖控制不佳或治疗方案调整后可适当增加频率口服葡萄糖耐量试验（）OGTT前期准备检查前3天保持正常饮食和活动，至少含150g碳水化合物检查前8-14小时禁食（可饮水）基础采血清晨空腹抽取静脉血，测定空腹血糖值口服葡萄糖成人服用含75g无水葡萄糖的溶液（儿童
1.75g/kg，最大不超过75g）5分钟内服完，计时从开始饮用时开始多点采血饮用后30分钟、1小时、2小时、3小时分别采血测定血糖检查期间禁食、禁烟、保持安静OGTT结果判断空腹血糖≥
7.0mmol/L或2小时血糖≥
11.1mmol/L可诊断为糖尿病；空腹血糖
6.1-
6.9mmol/L为空腹血糖受损IFG；2小时血糖
7.8-
11.0mmol/L为糖耐量受损IGTOGTT是诊断糖尿病前期和糖尿病的敏感方法，特别适用于空腹血糖正常但有糖尿病高危因素者第三部分糖尿病的治疗药物治疗口服降糖药和胰岛素运动治疗有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练饮食治疗个体化的医学营养治疗教育与自我管理4健康教育和自我血糖监测糖尿病治疗的核心是综合管理，以改善生活方式为基础，辅以必要的药物治疗个体化治疗原则尤为重要，需要根据患者年龄、病程、并发症情况、共病等因素调整治疗策略血糖控制应循序渐进，避免低血糖风险，同时积极防治心血管危险因素糖尿病治疗的目标控制指标一般目标个体化目标糖化血红蛋白HbA1c
7.0%年轻无并发症患者
6.5%高龄或有严重并发症
8.0%空腹血糖老年患者放宽至
4.4-
7.0mmol/L
7.8mmol/L餐后2小时血糖
10.0mmol/L老年患者放宽至
11.1mmol/L血压130/80mmHg年龄≥65岁140/90mmHg低密度脂蛋白胆固醇有心血管疾病
2.6mmol/L
1.8mmol/L糖尿病治疗目标应个体化，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、并发症情况、低血糖风险和患者意愿等因素除血糖控制外，还应关注血压、血脂等代谢指标的综合管理，以降低心血管疾病风险糖尿病的饮食治疗碳水化合物蛋白质总量占总能量的总量占总能量的45-60%15-20%选择优先选择低血糖指数食物，如粗粮、选择鱼类、禽肉、蛋类、大豆制品等优质全谷物蛋白分配每日三餐碳水化合物摄入量应相对均注意肾功能不全患者应适当限制蛋白质摄衡入脂肪其他营养素总量占总能量的20-30%膳食纤维每日，有助于控制餐后20-35g选择限制饱和脂肪和反式脂肪，增加不饱血糖和脂肪酸食盐控制在日以下，有助于血压控制6g/来源橄榄油、坚果、鱼油等含不饱和脂肪酒精限量，女性日，男性日≤15g/≤25g/酸的食物糖尿病的运动治疗运动益处运动处方改善胰岛素敏感性，降低血糖水平有氧运动每周至少150分钟中等强度活动，如快走、游泳、骑车改善心肺功能，降低心血管疾病风险抗阻运动每周2-3次，涵盖主要肌群的控制体重，改善血脂代谢力量训练增强肌肉力量，改善生活质量柔韧性训练每周2-3次伸展运动，改善关节活动范围平衡训练特别适合老年患者，预防跌倒运动注意事项运动前评估有并发症患者应先进行医学评估血糖监测运动前、中、后监测血糖，避免低血糖循序渐进从低强度开始，逐渐增加运动量合理安排最好在餐后1-2小时进行运动糖尿病的药物治疗口服降糖药双胍类磺脲类格列奈类糖苷酶抑制剂/α-代表药物二甲双胍代表药物格列本脲、瑞格列奈等代表药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制主要通过抑制肝糖输出，增作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素作用机制抑制小肠对碳水化合物的消β加外周组织对胰岛素的敏感性化吸收，减缓餐后血糖上升主要不良反应低血糖，体重增加主要不良反应胃肠道反应，乳酸酸中主要不良反应胃肠道反应临床定位细胞功能尚可的患者β毒（罕见）临床定位主要用于控制餐后高血糖临床定位型糖尿病一线用药，尤其适2用于超重肥胖患者/其他口服降糖药包括噻唑烷二酮类（增加胰岛素敏感性）、抑制剂（增加水平，促进胰岛素分泌）、抑制剂DPP-4GLP-1SGLT-2（增加尿糖排泄）等药物选择应个体化，根据患者病情特点、降糖效能、体重影响、低血糖风险、不良反应谱、心肾获益和经济因素综合考虑糖尿病的药物治疗胰岛素胰岛素类型起效时间峰值时间作用持续时主要用途间超短效胰岛分钟小时小时餐前控制餐5-151-23-4素后血糖短效胰岛素分钟小时小时餐前控制餐302-45-8后血糖中效胰岛素小时小时小时基础胰岛素1-24-812-16长效胰岛素小时无明显峰值小时基础胰岛素1-220-24预混胰岛素分钟双峰小时基础和餐时3012-24胰岛素胰岛素治疗适应症型糖尿病（终身治疗）；型糖尿病口服药物控制不佳；特殊情况如12感染、手术、妊娠等胰岛素治疗方案主要包括基础胰岛素方案、预混胰岛素方案、基础餐时胰岛素方案等起始剂量一般为日，根据血糖情况逐渐调整-
0.2-
0.5u/kg/糖尿病的血糖监测监测时间点监测频率基础监测空腹和餐后2小时血糖1型糖尿病每日多次监测，一般不少于4次7点监测三餐前后及睡前血糖2型糖尿病口服药血糖稳定时每周特殊情况运动前后、低血糖症状出2-3次，治疗方案调整时增加频率现时、夜间2型糖尿病胰岛素治疗每日至少监测空腹和一个餐后血糖监测方法自我血糖监测SMBG使用血糖仪和试纸，即时测定血糖值连续血糖监测CGM可实时监测全天血糖波动，特别适用于血糖波动大的患者间歇扫描血糖监测FGM如自由式血糖监测系统，患者可随时扫描获取血糖数据血糖监测是糖尿病自我管理的基础，有助于评估治疗效果、指导治疗调整、预防低血糖和了解血糖波动模式监测结果应详细记录，包括时间、血糖值、用药情况、饮食和运动等信息，以便医生调整治疗方案第四部分糖尿病的并发症急性并发症微血管并发症低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性高视网膜病变、肾病、神经病变血糖状态等混合性并发症大血管并发症糖尿病足心脑血管疾病、外周动脉疾病糖尿病并发症是影响患者生活质量和生存期的主要因素长期血糖控制不佳是并发症发生的主要原因，其他危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟等早期筛查、严格控制血糖和综合管理心血管危险因素是预防并发症的关键一旦发生并发症，应早期诊断和积极治疗，以减缓进展和改善预后糖尿病急性并发症概述低血糖血糖
3.9mmol/L，常见症状包括心悸、出汗、饥饿、震颤、头晕等严重低血糖可导致意识障碍甚至死亡糖尿病酮症酸中毒DKA多见于1型糖尿病，胰岛素绝对缺乏导致特征为高血糖、酮症和代谢性酸中毒高渗性高血糖状态HHS多见于老年2型糖尿病，以严重高血糖和脱水为特征血糖通常
33.3mmol/L，无明显酮症和酸中毒乳酸酸中毒少见但严重的并发症，主要与二甲双胍使用相关危险因素包括肾功能不全、肝功能不全和缺氧状态（）diabetic ketoacidosisDKA病理生理临床表现与诊断胰岛素绝对缺乏和应激激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺等）升高临床特征是核心机制导致多尿、多饮、乏力、恶心呕吐、腹痛•高血糖肝糖原分解和糖异生增加，外周组织葡萄糖摄取减•脱水皮肤弹性差、眼球凹陷、口干•少酮症呼气有水果味•酮症脂肪分解增加，产生大量酮体（羟丁酸、乙酰乙酸•β-酸中毒呼吸加深加快（库斯莫尔呼吸）•等）严重者可出现休克和意识障碍•代谢性酸中毒酮体堆积导致•诊断标准渗透性利尿高血糖引起大量水和电解质丢失•血糖•
13.9mmol/L血酮体阳性或尿酮体以上•++动脉血或•pH
7.3HCO3-18mmol/L高渗性高血糖状态（）HHS病理生理临床表现胰岛素相对不足和严重脱水是主要病理生理机制与DKA不同，HHS患者起病较缓慢，多见于老年2型糖尿病患者主要表现为严重脱水（皮肤干尚有足够的胰岛素抑制脂肪分解，因此不产生明显酮症和酸中毒但血糖燥、眼球凹陷、口干）、意识障碍（从嗜睡到昏迷）、神经系统症状（癫升高更为显著，导致更严重的高渗状态和脱水痫发作、偏瘫、幻觉等）临床上可见低血压、心动过速等低血容量表现诊断标准诱因血糖
33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/kg；无显著的酮症和感染（最常见，尤其是肺炎和尿路感染）；脑血管疾病；心肌梗死；药物酸中毒（血pH
7.3，血酮体阴性或微弱阳性）；严重脱水；意识障碍（皮质类固醇、利尿剂等）；手术应激；不规律用药或不合理停药；老年常伴有电解质紊乱，如高钠血症、低钾血症等人饮水不足糖尿病慢性并发症概述糖尿病慢性并发症是指长期血糖控制不良导致的多系统损害，包括微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）和大血管并发症（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）高血糖对血管内皮细胞的损害是并发症发生的共同基础病理机制包括糖基化终产物AGEs形成、氧化应激增加、多元醇通路活化和蛋白激酶C活化等除血糖控制不佳外，高血压、血脂异常、吸烟等也是重要危险因素慢性并发症的发生和进展可通过严格控制血糖和综合管理心血管危险因素得到延缓糖尿病视网膜病变非增殖期视网膜病变•轻度仅有微动脉瘤•中度有微动脉瘤、点状出血或硬性渗出•重度血管异常、静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变•新生血管形成•视网膜前或玻璃体出血•纤维血管增殖•牵拉性视网膜脱离糖尿病性黄斑水肿•黄斑区域血管渗漏增加•黄斑水肿和硬性渗出•是糖尿病患者视力下降的主要原因糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症，也是成人致盲的主要原因患病率与糖尿病病程和血糖控制状况密切相关1型糖尿病病程20年者，视网膜病变发生率接近100%；2型糖尿病确诊时约20%已有视网膜病变早期通常无症状，定期眼底检查是早期发现的关键治疗包括严格控制血糖、血压，激光光凝术和抗血管内皮生长因子药物玻璃体内注射等糖尿病肾病早期肾病（第1-2期）肾小球高滤过和肾脏增大微量白蛋白尿（30-300mg/24h）肾功能正常或升高临床肾病（第3期）持续性蛋白尿（500mg/24h）肾小球滤过率开始下降可能出现高血压肾功能不全（第4期）肾小球滤过率显著下降尿毒症临床表现逐渐出现水盐潴留、贫血、代谢紊乱终末期肾病（第5期）肾小球滤过率15ml/min需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管并发症，也是终末期肾病的主要原因其病理特征包括肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张和肾小球硬化危险因素包括血糖控制不佳、高血压、血脂异常、吸烟和遗传因素等糖尿病神经病变远端对称性多发性神经病变自主神经病变其他类型神经病变最常见的类型，呈手套袜套样分布心血管系统静息心动过速、体位性低单神经病变突然发生的单一神经损伤-血压感觉异常刺痛、灼烧感、针刺感或麻多发性单神经病变多个神经同时或先木胃肠道胃轻瘫、便秘或腹泻后受累疼痛常在夜间加重，影响睡眠泌尿生殖系统膀胱功能障碍、勃起功躯干神经病变带状分布的胸腹壁疼痛能障碍感觉减退温度、疼痛、振动觉等减弱糖尿病性肌萎缩常见于老年患者，表皮肤无汗或多汗现为疼痛和肌肉萎缩进展可出现脚部溃疡、关节等Charcot瞳孔对光反应迟钝急性疼痛性神经病变与血糖控制快速改善相关糖尿病足神经病变血管病变感觉减退导致创伤识别能力下降动脉硬化导致血流减少和缺氧2骨关节病变感染关节和骨髓炎局部免疫功能下降，细菌易感性增加Charcot糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者截肢的主要原因其特点是足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，常与神经病变和外周动脉疾病相关根据分级，可将糖尿病足分为级，从无明显病变到广泛坏疽Wagner0-5预防措施包括定期足部检查、适当的足部护理、避免赤足行走、穿着合适的鞋袜、及时处理皮肤破损等一旦发生糖尿病足，应进行全面评估（血管状况、神经功能、感染程度等），采取多学科综合治疗，包括血糖控制、伤口处理、抗生素治疗、血运重建等糖尿病心血管病变倍2-4心血管死亡风险增加糖尿病患者心血管疾病风险显著高于非糖尿病人群20%住院患者比例急性冠脉综合征患者中约20%合并糖尿病50%死亡原因占比约50%的糖尿病患者死于心血管疾病倍
1.5-3中风风险增加糖尿病是缺血性脑卒中的重要独立危险因素糖尿病心血管病变包括冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病其发病机制复杂，涉及内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激、血小板功能异常和凝血系统激活等糖尿病患者动脉粥样硬化发生早、进展快、范围广、程度重，且常表现为多支病变糖尿病患者冠心病的临床特点包括症状不典型，常表现为无痛性心肌缺血；发病年龄提前约10-15年；小血管病变多见；预后较差，再狭窄率高预防和治疗要点严格控制血糖（首选二甲双胍和具有心血管保护作用的降糖药）；积极控制心血管危险因素；早期筛查和规范干预第五部分糖尿病护理护理评估全面评估患者病情、治疗依从性和自我管理能力护理诊断基于评估结果，确定主要护理问题和需求护理计划制定个体化的护理干预方案护理实施血糖监测、用药护理、饮食运动指导、并发症预防等效果评价评估护理干预的效果，调整护理计划糖尿病护理是一个系统的、持续的、以患者为中心的过程，目标是帮助患者达到最佳健康状态，提高自我管理能力，预防并发症发生糖尿病护理团队应包括护士、医生、营养师、心理咨询师等多学科专业人员，共同为患者提供综合性的护理服务糖尿病护理的目标血糖控制目标实现血糖的达标控制，一般要求HbA1c
7.0%，但应根据患者年龄、并发症情况等进行个体化调整糖尿病前期患者预防向糖尿病转化避免低血糖发生生活质量目标缓解症状，提高日常生活能力减少治疗相关不适，改善心理状态促进社会适应和回归维持正常工作和生活节奏长期健康目标预防和延缓急慢性并发症的发生和发展控制体重、血压、血脂等心血管危险因素降低住院率和死亡率提高预期寿命和健康预期寿命自我管理目标提高自我血糖监测能力增强健康行为依从性掌握糖尿病相关知识和技能培养自我管理的信心和能力糖尿病护理评估一般情况评估人口学资料年龄、性别、职业、经济状况等疾病相关信息糖尿病类型、病程、治疗方案、血糖控制情况并发症情况既往和现存的急慢性并发症共病情况高血压、血脂异常、肥胖等生理功能评估生命体征血压、脉搏、呼吸、体温营养状况体重、BMI、腰围、饮食习惯运动能力活动耐力、运动习惯、活动限制睡眠休息睡眠质量、休息模式心理社会评估心理状态焦虑、抑郁筛查认知水平对疾病的认知度、学习能力应对方式对疾病的态度和应对技巧社会支持家庭支持、社会资源可获得性自我管理能力评估血糖监测频率、准确性、记录情况用药依从性胰岛素注射技术、口服药物服用情况饮食控制饮食结构、定时定量情况足部护理自我检查足部的频率和能力糖尿病护理诊断护理诊断相关因素临床表现营养失调摄入少于机体需要胰岛素缺乏导致的代谢紊乱体重减轻、乏力、蛋白质和脂量肪储备减少体液容量不足渗透性利尿、多尿口渴、皮肤弹性差、眼球凹陷、口腔黏膜干燥低血糖风险药物治疗、饮食不规律、过度潜在的低血糖发生风险增加运动活动无耐力能量代谢紊乱、血糖控制不佳运动后疲劳感增加、日常活动能力下降知识缺乏缺乏糖尿病自我管理相关信息对疾病和治疗的了解有限、自我管理行为不足皮肤完整性受损的风险感觉障碍、微循环障碍足部皮肤破损或溃疡的风险增加无效健康管理知识不足、经济困难、支持系治疗依从性差、血糖控制不佳统不足护理诊断是护理过程的核心，通过准确的护理诊断，可以确定患者的主要问题和需求，为制定个体化护理计划提供依据糖尿病患者常见的护理诊断还包括无效外周组织灌注、慢性疼痛、焦虑等糖尿病护理计划确定护理目标设定短期、中期和长期目标目标应具体、可测量、可达到、相关和有时限例如1周内患者能正确演示胰岛素注射技术制定护理措施根据护理诊断和目标，确定具体干预措施措施应包括观察项目、护理操作和健康教育例如教会患者低血糖的预防、识别和处理确定责任人明确各项护理措施的责任人促进多学科团队成员间的协作例如营养师负责饮食指导，护士负责用药指导设定时间表制定护理措施实施的时间安排确定效果评估的时间点例如每周评估一次血糖控制情况糖尿病护理计划应是动态的，根据患者病情变化和治疗反应及时调整计划制定应充分考虑患者的个体特点、生活习惯和偏好，鼓励患者积极参与决策过程，提高其对计划的接受度和依从性糖尿病饮食护理热量计算饮食结构食物选择指导根据患者年龄、性别碳水化合物总热量鼓励全谷物、豆类、体重、活动量等计的45-60%，优先选、蔬菜、水果、鱼类算每日总热量需求择低血糖指数食物、坚果等一般原则标准体重蛋白质总热量的15-限制精制碳水化合×25-30kcal/kg20%，优选优质蛋白物、甜食、高脂肪食物、盐腌食品等超重或肥胖者应适当减少热量，低于20-脂肪总热量的20-根据食物交换份概念25kcal/kg30%，限制饱和脂肪进行食物选择和搭配和反式脂肪进餐时间安排定时定量，每日三餐加必要的加餐餐与餐之间间隔4-5小时根据用药方案调整进餐时间和加餐安排糖尿病运动护理运动前评估运动方式选择运动安全管理检查有无运动禁忌症有氧运动运动前后血糖监测血糖且有酮症时禁止运如快走、慢跑、游泳、骑车等运动前测血糖，决定是否需要加餐•
16.7mmol/L••动每周至少分钟中等强度活动运动后监测血糖，观察低血糖反应•150•血糖时应先进食后运动•
5.6mmol/L可分成每次至少分钟的多次活动•10胰岛素使用者运动注意事项严重自主神经病变、增殖性视网膜病•抗阻运动变、严重肾病等需医师评估•避免在胰岛素峰值时运动如哑铃、弹力带、器械训练等避免注射部位与运动肢体一致••评估心肺功能和运动能力每周次，涵盖主要肌群可能需要减少运动前胰岛素剂量•2-3•有心血管高危因素者应做运动心电图•灵活性和平衡训练运动中携带碳水化合物食物或糖果，以防低血糖根据患者体能状况选择适当运动方式•如瑜伽、太极等•和强度有助于预防跌倒和关节僵硬•糖尿病用药护理口服降糖药口服降糖药种类繁多，不同药物有特定的服用方法和注意事项二甲双胍应与餐中或餐后服用，可减轻胃肠道反应；磺脲类药物一般在餐前分钟服用，以充分发挥降糖作用；糖苷酶抑制剂必须与第一口饭同服，空腹服用无效；抑制剂可餐前或餐后服用，与进食时30α-DPP-4间无关护理要点包括指导患者正确服药时间和方法；告知可能的不良反应及处理措施；监测血糖反应，发现低血糖及时处理；评估药物疗效和不良反应；监测相关实验室检查（如肝肾功能）；指导患者特殊情况下的用药调整（如疾病、手术时）服药指导应结合患者的认知水平和生活习惯，采用简单易懂的语言和图片糖尿病用药护理胰岛素胰岛素保存未开封胰岛素2-8°C冰箱冷藏，避免冻结已开封使用中的胰岛素室温（30°C）保存，避免阳光直射，使用期限通常为4周出行携带使用专用保温袋注射前准备检查胰岛素名称、浓度、有效期和外观混合胰岛素（如NPH）需轻轻摇匀，不可剧烈振摇（避免产生气泡）常温注射，冰箱取出的胰岛素应放置到室温再使用注射技术选择注射部位腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部，避免硬结和瘀斑处皮肤消毒后待干，采用45°或90°角注射（根据针头长度和皮下脂肪厚度）注射后轻按压（不揉搓），防止药液回流和瘀斑形成注射部位轮换在同一区域内按顺序轮换注射点，相邻注射点至少间隔1cm同一注射点至少间隔4周再次使用不同类型胰岛素选择合适部位餐时胰岛素首选腹部，基础胰岛素可选大腿或臀部糖尿病血糖监测护理1监测前准备检查仪器是否正常工作，试纸是否在有效期内确认试纸与血糖仪匹配手部洗净并擦干（不使用酒精，避免影响结果）2操作技术选择手指侧面穿刺（血供丰富，神经末梢少）适度压力穿刺，避免过深导致疼痛取足量血样（不要挤压）正确放置血样到试纸反应区3监测时机基础监测空腹和餐后2小时多点监测扩展至三餐前后及睡前特殊情况低血糖症状出现时、运动前后、生病时4结果记录与分析记录监测时间、血糖值和相关因素（如饮食、运动、用药情况）识别血糖波动规律和影响因素了解血糖值与症状的对应关系连续血糖监测系统CGM是近年来推广的血糖监测方式，可提供全天候的血糖变化信息CGM护理要点包括正确安装传感器；定期校准；保持传感器部位干燥；了解各类报警信息的含义和处理方法；定期分析血糖变化趋势，调整治疗方案糖尿病足部护理每日足部检查指导患者每天检查足部，包括足背、足底、足趾间隙和脚后跟注意有无皮肤破损、水泡、发红、变色、肿胀、疼痛或温度变化视力不佳者可使用镜子辅助检查或寻求家人帮助足部清洁与保湿使用温水（36-38℃）洗脚，避免长时间浸泡（不超过5分钟）彻底但轻柔地擦干足部，特别是趾间涂抹保湿霜于足背和足底（避开趾间，预防真菌感染）趾甲护理修剪趾甲应在沐浴后进行，此时趾甲较软剪甲应横平，不要剪得过短或修剪甲角使用指甲锉平滑甲缘，避免锋利边缘刺伤皮肤趾甲过厚或畸形者应由专业人员处理鞋袜选择选择棉质、无缝隙、不紧绷的袜子，避免使用紧身袜鞋子应宽松舒适，足尖有足够空间，鞋底柔软但有足够支撑购买新鞋应在下午进行（足部可能肿胀）穿新鞋时间应逐渐延长，避免一次性长时间穿着每次穿鞋前检查鞋内有无异物糖尿病并发症的护理DKA液体复苏DKA患者通常有严重脱水，首要任务是快速补充液体通常使用生理盐水，前1小时10-20ml/kg，然后根据血压、尿量和中心静脉压调整注意监测生命体征和液体入出量，防止过度补液导致肺水肿胰岛素治疗静脉持续泵入胰岛素，初始剂量
0.1U/kg/h目标是血糖每小时下降3-4mmol/L，避免过快下降当血糖降至14mmol/L左右时，减少胰岛素剂量并添加葡萄糖，防止血糖过度下降电解质纠正血钾
3.3mmol/L时应暂停胰岛素，优先补钾一般在开始胰岛素治疗后即开始补钾，预防治疗过程中的低钾血症根据血气分析结果，必要时给予碱性药物（pH
7.0时）诱因寻找和处理查找并处理DKA的诱发因素，如感染、停药、应激等积极治疗感染，必要时使用抗生素糖尿病并发症的护理HHS液体复苏胰岛素应用HHS患者脱水更严重，液体丢失可达总体液的10-2剂量通常比DKA低，
0.05-
0.1U/kg/h15%神经系统保护电解质纠正防止血渗透压过快下降导致脑水肿需同时监测和纠正钠、钾、磷、镁等多种电解质高渗性高血糖状态HHS的护理重点是液体复苏和血糖缓慢降低与DKA相比，HHS患者往往年龄更大，有更多合并症，病死率更高护理过程中需要密切监测以下指标意识状态变化、生命体征波动、血糖和血渗透压下降速率、电解质水平（特别是钠和钾）、入出量平衡液体治疗应根据血压、尿量和中心静脉压等调整速率，通常先使用等渗盐水，待血糖降至
16.7mmol/L以下时改用含葡萄糖的液体血糖和血渗透压应缓慢降低，避免过快导致脑水肿特别注意老年患者心功能状况，预防液体过负荷诱因处理也是关键，常见诱因包括感染、脑血管疾病和药物等糖尿病并发症的护理视网膜病变早期发现与筛查危险因素控制治疗期护理型糖尿病确诊后年内开始筛查血糖控制严格控制血糖，避免血糖波激光光凝治疗前后护理15动型糖尿病确诊时即开始筛查解释治疗目的和过程，减轻患者恐惧2•血压控制维持血压在以130/80mmHg筛查方法眼底检查、眼底照相下治疗后小时内避免剧烈活动•24无病变或轻微病变者每年检查一次观察有无并发症（如疼痛、视力下降血脂管理控制血脂，特别是•LDL-C等）有明显病变者根据眼科医师建议增加检生活方式戒烟限酒，适当运动查频率玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物的护理术前准备局部消毒，精神安抚•术后护理观察眼压变化，预防感染•糖尿病并发症的护理肾病终末期肾病护理1透析准备及管理蛋白尿期护理药物管理与血压控制微量白蛋白尿期护理早期干预与监测预防护理血糖控制与危险因素管理糖尿病肾病护理的关键是分期管理预防期重点是控制血糖和心血管危险因素；微量白蛋白尿期应严格控制血压（130/80mmHg）并使用ACEI/ARB类药物；临床蛋白尿期需要适当限制蛋白质摄入（
0.8g/kg/d）；肾功能不全期应监测肾功能指标，调整可能有肾毒性的药物剂量；终末期肾病需要准备肾脏替代治疗，如透析或肾移植护理要点包括定期监测尿微量白蛋白、血肌酐和肾小球滤过率；严格控制血糖、血压和血脂；合理用药，特别注意肾排泄药物的剂量调整；适当饮食（控制蛋白质、钠、钾、磷摄入）；加强患者教育，提高疾病认知和自我管理能力糖尿病并发症的护理神经病变疼痛管理足部防护自主神经病变管理药物治疗感觉异常者的足部护理体位性低血压抗惊厥药普瑞巴林、加巴喷丁每日足部检查，注意异常变化缓慢改变体位•••抗抑郁药度洛西汀、文拉法辛避免赤足行走增加盐分和液体摄入•••局部药物辣椒素膏、利多卡因贴片选择合适的鞋袜使用弹力袜•••避免极端温度（过热或过冷）•非药物疗法胃轻瘫指导患者识别危险信号物理治疗经皮电神经刺激、针灸少量多餐••认知行为疗法皮肤温度变化避免高脂食物•••放松训练和冥想颜色改变或破损药物治疗（如甲氧氯普胺）•••疼痛或不适•膀胱功能障碍定时排尿•双手按压法•必要时间歇性导尿•第六部分糖尿病健康教育疾病知识教育糖尿病的基本概念、分类和危害自我管理技能培训2饮食控制、运动、血糖监测和用药方法并发症预防教育足部护理、定期筛查和危险因素控制心理支持和行为改变提高依从性、积极应对疾病糖尿病健康教育是糖尿病综合管理的重要组成部分，目的是提高患者对疾病的认知，掌握自我管理技能，增强健康行为依从性有效的健康教育可显著改善患者的血糖控制和生活质量，减少并发症发生和住院率健康教育应遵循循序渐进、个体化、实用性和持续性的原则教育方式可多样化，包括面对面指导、小组教育、视听材料、互联网工具等教育内容应涵盖知识传授、技能培训和心理支持三个方面，注重培养患者的自我效能感和长期管理能力糖尿病健康教育的重要性50%知识掌握率提升有效健康教育可使患者疾病知识掌握率提高约50%
1.5%HbA1c降低幅度规范健康教育可使糖化血红蛋白平均降低
1.5个百分点40%并发症减少率良好的自我管理可使微血管并发症风险降低约40%20%再入院率下降结构化教育可使糖尿病相关再入院率降低约20%糖尿病健康教育对患者、医疗系统和社会均具有重要价值对患者而言，健康教育有助于提高疾病认知和自我管理能力，改善血糖控制和生活质量，减少并发症发生；对医疗系统而言，可减少急诊就诊和住院率，降低医疗资源消耗；对社会而言，可减轻疾病经济负担，提高劳动力参与率健康教育早期投入虽然会增加短期成本，但长期可获得显著的健康和经济收益研究表明，每投入1元用于糖尿病教育，可节省3-4元的医疗费用因此，健康教育是糖尿病防治的高性价比干预措施，应成为常规医疗服务的组成部分糖尿病自我管理教育教育内容教育方式疾病基础知识糖尿病的病因、分类、危害个体教育一对一指导，针对性强，适合新和预后诊断患者自我监测技能血糖监测方法、结果解读和小组教育增进交流和互助，提供同伴支持记录治疗方案执行饮食控制、运动锻炼、药物家庭教育提高家庭支持，改善家庭生活方使用式并发症预防足部检查、定期筛查、危险信多媒体教育视频、小册子、网络课程等，号识别扩大覆盖面心理适应压力管理、情绪调节、社会支持移动健康工具APP、微信、短信提醒等，利用便于日常管理教育评估知识掌握通过问卷或口头提问评估技能表现观察患者操作技能（如胰岛素注射）行为改变饮食记录、运动日志、服药依从性临床指标血糖水平、糖化血红蛋白、体重等生活质量使用标准化量表评估糖尿病饮食教育糖尿病运动教育有氧运动抗阻运动柔韧性训练建议每周至少分钟中等强度有氧运动，建议每周次，涵盖所有主要肌群，每组建议每周次柔韧性或平衡训练1502-32-3分散在至少天进行，连续两天不应超过次重复，组328-122-4推荐项目瑜伽、拉伸运动、平衡球训练天不活动推荐项目哑铃训练、弹力带练习、自重训特别适合老年患者和有关节问题的患者推荐项目快走、慢跑、游泳、骑自行车、练（如俯卧撑、深蹲）太极拳等注意逐渐增加强度，每次训练前进行充分热强度控制运动中能够说话但不能唱歌（中身等强度的标志）糖尿病用药教育口服降糖药教育1确保患者了解每种药物的名称、作用、服用时间和注意事项强调按时按量服药的重要性，不可擅自停药或更改剂量教导可能的不良反应及处理方法胰岛素使用教育2胰岛素种类、作用时间和保存方法注射技术演示和回示，注射部位轮换的重要性剂量调整原则和低血糖的预防处理特殊情况用药调整生病时的用药调整（尤其是发热、呕吐、腹泻时）手术、检查等特殊医疗情况的用药调整旅行时的药物携带和时区调整家庭支持教育4指导家属了解药物作用和注意事项培训家属识别低血糖并给予救治建立家庭监督和提醒机制糖尿病血糖监测教育监测设备选择操作技术培训监测计划制定指导患者选择适合的血糖监测设备详细演示血糖监测的标准流程根据患者类型制定个体化监测方案•传统血糖仪操作简单，成本较低，适•监测前准备洗手、检查仪器和试纸•1型糖尿病每日至少4次（三餐前和睡合大多数患者前）采血技术选择适当部位（手指侧面）•连续血糖监测系统实时监测，，适度深度穿刺使用胰岛素的型糖尿病每日次•CGM•21-3适合血糖波动大或频繁低血糖患者•血样收集取足量第一滴血（不挤压）•口服药物治疗的2型糖尿病每周2-3次闪糖监测系统无需校准，扫描•FGM操作仪器正确放置血样、读取结果特殊情况增加频率疾病、运动、旅行••即可获取数据，使用便捷、治疗方案调整时妥善处理废弃物，特别是针头等锐器•设备选择应考虑患者视力、手部功能、经济教育患者如何记录并分析结果，识别血糖波强调演示回示教学法，确保患者掌握正-承受能力和使用偏好动模式确技术糖尿病并发症预防教育眼部并发症预防肾脏并发症预防足部并发症预防教育患者定期进行眼底检查1型教育定期监测尿微量白蛋白和肾功教授每日足部自我检查的详细步骤糖尿病诊断后5年内开始，2型糖能指标的重要性观察颜色、温度、破损、胼胝等尿病确诊时即开始变化指导控制血压、限制蛋白质摄入、指导识别视网膜病变早期症状视避免肾毒性药物等保护措施指导正确的足部护理清洁、保湿物模糊、视野缺损、黑影飘动等、趾甲修剪说明早期干预可显著延缓肾功能恶化进程强调鞋袜选择原则和避免赤足行走强调血糖、血压控制对预防和延缓的重要性视网膜病变的重要性心血管并发症预防教育患者全面管理心血管危险因素戒烟、限酒、控制体重强调控制血压、血脂的重要性及目标值指导识别心血管事件前驱症状及紧急处理原则糖尿病心理护理心理问题筛查糖尿病患者常见心理问题包括焦虑、抑郁、疾病负担感和糖尿病相关痛苦应定期进行筛查，可使用糖尿病痛苦量表DDS、患者健康问卷PHQ-9等标准化工具筛查应关注患者的情绪变化、睡眠质量、社交活动参与度和自我管理行为变化心理支持技巧采用同理心倾听，理解患者的情感体验；肯定患者在疾病管理中的努力和成就；提供现实的希望，帮助患者看到积极的治疗前景；尊重患者的自主权，鼓励参与决策；建立信任关系，成为患者可依靠的支持者避免批评和指责，专注于解决问题而非寻找原因心理干预方法认知行为疗法帮助识别和改变负面思维模式；动机访谈法增强改变行为的内在动机；压力管理技术放松训练、冥想、深呼吸练习；社会支持系统建设家庭支持培训、同伴支持小组；正念疗法增强当下体验意识，减轻焦虑根据患者具体情况选择适合的干预方法特殊人群心理护理儿童青少年关注学校适应和同伴关系；老年患者注重应对多重慢性病负担和社会孤独感；妊娠期糖尿病患者缓解对胎儿健康的担忧；新诊断患者处理初始震惊和否认情绪；长期病程患者应对治疗倦怠和并发症恐惧不同人群需要差异化的心理支持策略糖尿病护理质量评价总结与展望本课程全面介绍了糖尿病的基本知识、诊断方法、治疗手段、并发症管理和护理实践，强调了糖尿病护理的系统性、持续性和个体化特点随着糖尿病防治形势日益严峻，内分泌科护理人员需不断更新知识，提升技能，适应新的挑战未来糖尿病护理将向以下方向发展技术创新（连续血糖监测、人工胰腺等新技术的应用）；个体化护理（基于基因和代谢特征的精准护理）；信息化管理（移动健康、远程监测和大数据分析）；整合照护（慢病管理和多学科团队协作）；患者赋能（提升自我管理能力和决策参与）糖尿病护理人员应积极适应这些变化，提高专业素养，为患者提供更高质量的护理服务。
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