山东省综合性医院等级评审申请书【模板】

山东省综合性医院等级评审申请书医院名称执业许可证春医院执业地医院性质___________________________tit申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话__________________________邮政编码省卫生厅制组织机构及科室设置4A职能科室__个，工作人员___人4A—1—1主要职能科室名称:医院管理组织架构图4A—1—2医院质量管理架构图4A-1-3临床科室（现有实际情况）4A—2内科有口床位数——张占总床位数―%4A—2—1心血管内科有口4床位数一张占内科床位数—％A—2—1—1呼吸内科有口床位数一张占内科床位数—％4A—2—1—2内分泌科4有口床位数一张占内科床位数—％A—2—1—3消化内科有口占内科床位数一%4A—2—1—4神经内科4有口床位数――张占内科床位数一%A—2—1—5有口无口床位数一张占内A血液内科有口科床位数一%一张占内科床4位数—%一张占内科床位数~2—1-6肾内科有口床位数一—％一张占总床位数—％4A~~2-1~~7肿瘤内科有口占外科床位数_%4A—2—18外科有口一张占外科床位数—％一张4A—2—2普外科有口占外科床位数—％4A-2-2—1肿瘤外科有口占外科床位数_%4A—2—2—2一张占外科床位数一%一张占一一泌尿外科有口□床位数一张外科床位数—％张占外科床4有口A22—4烧伤外科位数—％一张占外科床位数4A—2—2—5胸外科—％张占外科床位数—％张4有口无口床位数_有口无口A—2—2—6心攻卜科占外科床位数—％一张占总4床位数_有口无口床位数__A—2—2—7小儿外科床位数—％一张占总床位数4有口无口床位数_有口无口A—2—2—8为卜科—%一张占总床位数—%一张4A—2—2—9神经外科有口无□床位数一占总床位数—％一张占总床4A—2—2—10一妇产科位数—％一张占总床位数4床位数——A—23—％一张占总床位数—％妇科有口无口床位数4A—2—3—1产科有口无口床位数—2—3—2A有口无口床位数4—2—4IM眼科有口无口床位数4A—2—5耳鼻咽喉科有口无口床位数4A—2—6口腔科有口无口床位数A—2—7中医科有口无口床位数—一张占总床位数—%4A—2—8皮肤科有口4无口床位数——张占总床位数—%A—2—9感染性疾病科有口4无口床位数—一张占总床位数—%A—2—10急诊科有口4无口A—2—11抢救床数一张，观察床位数一张，住院床数一张，监护室床位数一张，清创室一―间，手术室___间重症医学科有口4无口1ICU有口A—2—124B无口床位数___张占总床位数―一%A—2—12—（其中中心张，科张，科张）ICUCCU有口无口床位数―一张4A—2—12—2NICU有口无口床位数___张4A—2—12—3干部病房有口无口床位数―一张占总床位数__%4A—2—13一一外宾病房有口无口床位数―一张占总床位数__%4A214康复科有口无口床位数―一张4A—2—15麻醉斗无口A12—*特需病房床位__张占总床位数_%4A—2—17医技科室4A-3检验科有口无口4A—3—1有口无口例佥A4—3—1—11|有口无口生化4A—3—1—2一细菌有□无口4A—31—免4疫有口4无口输血科有口4A—3—l—5临床病理科有口4A—3—1-6无口放射诊断科有口4A—3—2无口放射治疗科有口A—3—34BA—3-4核医学科（同位素）无口4药剂科有口A—3—54无口A—3—6西药房有口4有口无口中药房有口A—3—6—14制剂室有口A—3—6—24无口血液净化有口A—3—6—34无口A—3—7理疗科有口4无口A—3—8手术室有口A—3—9无口中心消毒供应室有口4A—3—10无口超声检查室有口无口4A—3—ll无口功能检查室4A—3—12有口无口、心电图有口无口、脑电图有口无口、肺功能有口无口TCD内窥镜检查室4A—3—13胃镜有口无口、腹腔镜有口无口、肠镜有口无口、纤支镜有口无口营养室有口无口4A—3—14病案室有口无口4A—3—15一预防保健科有口无口A4科4研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）A—5其他科室（请填写具体名称）A—6重点专科（包括国家、省级临床重点专科、学科或者实验室，请填写具体名祢及获得批准时间）A-7人员编配5A医院编制数___________人（截止到申报时间之日的实际统计）5A—1现有职工总人数（含非编人员数）________________人A—2卫生技术人员总人数___人,占职工总数的一%5A-2—1行政、工勤人员总人数___人，占职工总数的一%5床位与卫生技术人员之比5A—2—2床位与医师之比A—31__5A—41___床位与护士之比床位与病区护士之比手术台与手术A室—护5士之比重症1:医__学,科床位与病区护士之1比__,医生总1数______,__________人1___5A—6主任医师___________人5A—6—1副主任医师____________人5A—6—2主治医师___________人5A—6—3住院医师___________人5A—6—4副主任以上医师、主治医师、住院医师之比5A—6—护士5总数__________人5A—7主任护师_______人5A1—71—副1主任护师_________人5A—7—2主管护师___________人5A—7—3护师（士）____________人5A—7—副主4任以上护师、主管护师、护师（士）之比5A-7-5技师总数_____________人5A—8主任技师____________人5A—8—1副主任技师____________人5A—8—2主管技师___________人5A—8—3技师（士）____________人5检验师总数____________人A—8—45A—9主任检验师___________人5A—9—1副主任检验师__________人5A—9—12主管检验师___________人5A—9—3检验师（土）___________人A—9—45药师总数____________人5A—10主任药师____________人5A—10—1副主任药师____________人5A—10—2主管药师____________人5A—10—3药师（土）____________人5A—10—4工程技术人员____________人5A—11高级工程师____________人5A—11—1助理工程师以上___________人5A—11—2营养师数____________人5A—12营养师数____________人5A—12—1营养护士人数________________人5A-12-2预防保健科人数____________人5A—13教学编制____________人5A—14是否包括在本表〃医院编制数〃之中是口否口5A—1科研编制____________人5A—15是否包括在本表〃医院编制数〃之中是口否口研究生导师A—人数1______________人5A-15博士生导师人数____________人5A—15—1硕士生导师人数___________人5A—15—2非编人员数_______________人5A-16聘用人员数_____________人5A—16—1医生___________人5A—16—1—1护士_____________人，合同制护士总数占全院护士百分比____5A—16-1—2其他卫生技术人员____________人5A—16—1—3行政、工勤人员____________人5A—16—1—4暂时人员数____________人5A—17—2主要科室高级卫生技术人员配备情况A-18内科主任医师一人高级技师一人主任护师―人副主任A-18-1副主任医师一人护师一人主任护师一外科主任医师―人高级技师一人人副主任护师―人A—18—2副主任医师一人主任护师一人副主任妇拜斗高级技师一人主任医师―人护师―人主任护师―A—18—3副主任医师一人人副主任护师—人）困高级技师一人主任医师一人主任护师一人A—18-4副主任医师一人急分斗高级技师一人主任医师一人A—18-5i副主任医师一人副主任护师一人主任医师一人主任护师一人高级技师一人5A—18—6ICU副主任医师―人副主任护师一人耳鼻喉科高级技师一人主任医师―人主任护师一人5A—18-7副主任医师一人副主任护师一人眼科高级技师一人主任医师一人主任护师―人5A—18—8副主任医师一人副主任护师―人口腔科高级技师―人主任医师一人主任护师―人5A—18-9副主任医师―人副主任护师一人中国斗5高级技师一人主任医师一人主任护师一人A—18—10副主任医师一人副主任护师一人病理科5高级技师一人主任医师―人主任护师一人A—18-11副主任医师一人副主任护师一人检高级技师一人僦斗A—18—123副主任检验师—人副主任护师一人主任检验师―人主任护师―人药剂科5主任药师―一人高级技师一人A—18-13副主任药师一人藕蝌5高级技师一人主任医师一人主任护师一人A—18-14副主任医师一人副主任护师―人燃蝌高级技师一人主任医师一人主任护师一人A—18-15副主任护师一人副主任医师一人核医学科主任医师―人主任护师―人高级技师―人副主任医师―人副主任护师―人A—18-16超室主任医师―人主任护师―人高级技师―人副主任医师一人副主任护师一人A—18-17B感染陵病科主任医师―人主任护师―人高级技师一人副主任医师一人副主任护师一人A—18-18医疗设备A主要大型医疗设备:6A-1甲类6A—1—1有口无口6A—1—1—1PET有口无口6A—1—1—2PET—C刀有口无口6TA—1—1—3Y有口无口A—1—1—4MM50质子治疗系统有口无口6A—1—1—5其他单价在万元以上的医用设备（请填写具体名称）6乙类A—1—1—65006_A—1—26A—1—2—1CT6A—1—2—2MRI6A—1—2—3DSA、医院评审申请审核表、医院评审申请文件

14、医院综合情况

26、医院评审准备情况汇报37421一台6A—1—2—SPECT―台6A—1—2—5[-A彩超_____________台6A为—经济1-情2-况5（上一年度统计）年总收入__________万元7A—1业务收入____________万元7A—1—1医疗收入____________万元7A—1—1—1药品收入_____________万元，占总收入_______%7A—1—1—2住院收入___________万元7A—1—1—3医疗收入_____________万元7A—1—1-3—1药品收入____________万元7A—1—1-3—2一平均每床日费用__________兀/床日7A1■—1—31平3均每出院人次费用______________元门（急）诊收入________________万元，占总收入比例___7A—1-1-4门（急）诊医疗收入____________万元7A—1—1—4—1门（急）诊药品收入____________万元7A—1—1—4—2平均每门（急）诊人次费用_____________元/人次7A—1—1—4—3上级拨款_______________万元7A-1-2时常性拨款________________万元7A-1-2-1专项拨款___________万元7A—1—2—2其它收入_______________万元7上年结存_______________万元A-1-37A-1-4年总支出_____________万元7A—2工资支出____________万元7A—2—1业务支出____________万元7A—2—2医疗设备购置费_____________万元7A—2—3基建、房屋修善费_____________万元7A—2—4其他支出____________万元7A—2—5年结余_____________万元7A—3年亏损_____________万元7A—4固定资产总额_____________万元7A—5房屋建造____________万元7A—5—1医疗设备____________万元7A—5—2其他___________万元7A—5—3医院运行基本监测指标（申报前年度统计）1B1资源配置1B—1实际开放床位数床1B—1—1重症医学科实际开放床位数床B-1-2急诊观察实际开放床位数床B—1—3全院员工总数人1B—1-4卫生技术人员数人1B—1—5医师总数人1B—1—6护理人员总数人1B—1-7医技人员总数人1B—1—8工作负荷1B-2年门诊人次1B—2—1年健康体检人次1B—2—2年急诊人次1B—2—3年留观人次1B—2—4年住院患者入院人次B—2—5年住院患者出院人次B—2—6年出院患者实际占用总床日数天B—2—7年住院手术例B—2—8年门诊手术例B—2—9治疗质量1B—3手术冰冻石蜡诊断符合例数例，符合率%1B—3—1恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例，符合率1B-3-2住院患者死亡B-3-3-1斗一一^住院手术例数例，其中

三、四级手术率分别为自动出院例数31住院手术死亡例数例B-3-3-24—3—4—2住院危重抢救例数例住院危重抢救死亡例数例B—3—5—1急诊科危重抢救例数例B—3—5—2急诊科危重抢救死亡例数例B—3—6—1新生儿患者住院死亡率%B]1—3—6—2工作效率（项目及数据引自医院财务报表）B—3—71出院患者平均住院日天B-4平均每张床位工作日天B—4—1床位使用率%Bl—J2床位周转搬次B1—4—3患者负担（项目及数据引自医院财务报表）Bl1-^―4每门诊人次费用元，其中药费B-5每住院人次费用元，其中药费B—5—1资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1B1—5—2嗣]瞬B-6遨址碎Bl-6—1-1医疗收入/百元固定资产B1—6—1—2业务支出___________/百元业务收入B1—6—2资产负债率__________Bl—6—3固定资产总值_____________________B1—6—4医疗收入中药品收入匕蟀_____________B1—6—5B1—6^-6^1医疗收入中医用材料收入匕蟀___________科研成果（评审前五年）B1—6—6—2国内论文数篇B1—7国内论文被引用次嗷次B—7—1—1ISSN收录论文数/每百张开放床位B1—7—1—2承担与完成国家科研课题数___________/每百张开放床位B1—7—1—3SQ承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位B—7—2—1获得国家科研基金额度/每百张开放床位B1—7—2—2获得省级科研基金额度/每百张开放床位B1—7—3—

1、医院评审准备情况4B1—7—3—2医院评审准备情况主要应包括以下内容、医院准备评审开始时间；

1、医院评审准备实施情况包括动员、部署、自评情况等；、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；

2、医院管理的主要亮点；

3、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中4存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等5附件医院自评结果汇总表附件医院自评结果汇总表A BC DE备注修数数数数数，三里比例比例比例比例比例果量量量量%%%%%章节第章第\\\11章第章第四第五章第六章合计、医院评审申请审核表1医院名称执业许可证号（包括第二名称）医院地址医院法人（详细地址）医院性质医院类别医院申请等级我闹安照《医院评审标准与实施细则》经过认真医院原等级准备与L自我评估，自评成绩医院申请等级是达到卫生部和省卫生厅医院所在设区市是否出是口是口关于相应级别医院的有关标准，特申请否符合当地医疗台本地区医疗机构设置否口否口于年月接受医院评审机构设置规划规划、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假医院自评情况2院长（签名）申报日期:医院评审需要医院所在地市级卫生（盖章）回避的专家行政部门审核意见审核日期、允许受理口、不允许受理口医院上级主管部门不允许受1理的原因

①资料2不全口；

②自评不合格口；

③（盖章）审核意见医院评审不合格且整改期限未到口；

④新建医院未满年口；审核日期:医院评审领导小组§撤销医院等次或者再次评审结论不合格，未满年口3；

⑥医办公室审核意见院4医院所在地县级卫生申请级别不符合本地区医疗机构设置规划口；

⑦医院申报材（盖章）行政部门审核意见料存在弄虚作假现象口；

⑧其他原因（可另附页说明）口审核日期:（忐章）审核日期、医院评审申请文件2（正式文件，略）、医院综况3医院基本情况A床位与建造1编制总床位数——张，实际开放__张现有实际情况A1建造设施A—11医院占地面积_____________A—21医院建造总面积_____________A—2—1M2M21业务用房建造总面积____________M2A—2—21门诊建造面积____________M2A—2—2—11住院建造面积___________M2A—2—2—1—11辅助用房建造面积___________A—2—2—1—2M21生活用房建造面积___________M2A—2—2—21每床建造面积A—2—2—3M21病房每床净使用面积A—2—3M21任务A—2—42医疗任务A2服务范围A—12医院所在县市、区人口数_________________人A—1—12对口支援医院数所A—1—1—1A—1—1—2协作医院数___所A-1-1-3社区卫生服务下属/挂钩A—1—1—4病人来源2住院病人来源A—1—22统计期内出院总人数____________________人近一年度统计A—1—2—12来自医院所在区县出院病人数________________人A-1-2-1-12A—1—2—1—1—1占出院总人数的——%一一一一来自本市外出院病人数人占出院总人数的—一一%A12-112就诊病人疾病构成（近一年度统计）急诊病人前五位疾病构成（顺位）A—1—32（疾病名称）_____________占急诊总人数的一___%A—1—3—1211--3——1（疾病名称）______________占急诊总人数的一___%A—2-1（疾病名称）______________占急诊总人数的一___%1--3——2A—2-1（疾病名称）______________占急诊总人数的一___%1--3——3A—2-一（疾病名称）______________占急诊总人数的一___%1--3—1—4A—2住院病人前五位疾病构成（顺位）1--3—15A2—（疾病名称）____________________占出院总人数的__________%A—1—3—22（疾病名称）____________________占出院总人数的__________%A—1—3—2—12（疾病名称）____________________占出院总人数的__________%A—1—3—2—22（疾病名称）____________________占出院总人数的__________%A—1—3—2—32A—1—3—2—4（疾病名称）____________________占出院总人数的__________%2住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A—1—3—2—52（死亡原因）____________________占死亡总人数的__________%A—1—3—32（死亡原因）____________________占死亡总人数的__________%A—1—3—3—12（死亡原因）____________________占死亡总人数的__________%A—1—3—3—22（死亡原因）____________________占死亡总人数的__________%A—1—3—3—32（死亡原因）____________________占死亡总人数的__________%A—1—3—3—42手术病人前五位疾病构成（顺位）A—1—3—3—52（疾病名称）____________________________占手术总人数的__________%A-1-3—42（疾病名称）____________________占手术总人数的__________%A-1-3-4-12（疾病名称）____________________________占手术总人数的__________%A—1—3—4—22（疾病名称）____________________占手术总人数的__________%A-1-3-4-32A—1—3—4—4（疾病名称）____________________占手术总人数的__________%2教学任务有口无口A—1—3—4—52医科大学附属医院口医科大学教学医院口A—2研究生人数人（目前在院培养总数，下同）博士生人数____________人2A-2-1硕士生人数____________人A—2—1—12进修人数______________人（自申报之日起前一年统计数）A—2—1—22副主任医师、主任医师进修人数_______________人A-2-22主治医师进修人数__________________人A—2—2—12住院医师进修人数___________人A-2-2-22各级技师进修人数___________人A—2—2—32各级护师进修人数___________人A—2—2—42其他职称进修人数___________人A—2—2—52临床实习人数_____________人（目前在院实习数）A—2—2—62本科生临床实习人数________________人A-2—32大专生临床实习人数____________人A—213112中专生临床实习人数____________人A—2—3—22科研任务2A—2—3—3国家级科研项目__项，科研成果页（自申报之日起前三年统计2A-3数）A—3—1省、部级科研项目一项，科研成果页2，地、厅级科研项目一项科研成果页A—3—22学术论文2A—3—3发表学术论文____篇（自申报之日起前三年统计数）2A-4或者国外刊物发表___篇A—42全国性刊物（核心期刊）发表_________篇A—4—1SCI2地方性刊物发表_________篇A—4—22医院领导3A—4—3院级领导班子人数正、副院长___人，书记、副书记___人3A院长A—13姓名_____________性别___年龄____文化程度__________A—2专业_____________职称__________参加本专业工作时间__________________任现职年限――年从事管理工作年限年。